Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Цілі розвитку особистості (виховні цілі) - Студент повинен навчитися дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка хворого на інфекційно- запальні захворювання сечової системи (інфекції сечової системи, уретрит, цистит, пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, з урахуванням характеру захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня його інтелектуального розвитку, рівня культури, вікових особливостей та ін. - оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з пацієнтом та його родиною - засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги. 11 ЗМІСТ ТЕМИ ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ ДИЗУРІЇ, ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНь СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ Шифр за МКХ-10: N 10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов`язаний з рефлюксом N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит N 11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит неуточнений N 12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і хронічний N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації N 30 Цистит N 30.0 Гострий цистит 1. ТЕРМІНОЛОГІЯ Пієлонефрит (далі ПН) - неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. Інфекція сечових шляхів - поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження. Рефлюкс-нефропатія - стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу. Обструктивні уропатії - група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечко-мисочкового сегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми. Цистит — неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура. 12 Тубулоінтерстиційний нефрит (ТІН) — неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців, що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної). 2. КЛАСИФІКАЦІЯ Класифікація пієлонефриту у дітей Форма Перебіг Активність Функція нирок Первинний (не обструктивний) Вторинний (обструктивний) Гострий Хронічний а) рецидивуючий б) латентний Активна стадія Часткова клініко- лабораторна ремісія Повна ремісія Збережена Порушена Хронічна ниркова недостатність * додаток 1. ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців. Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів. Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію. За станом уродинаміки виділяють - первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та - вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно до визнаних класифікаційних критеріїв). Серед вторинних ПН відрізняють - обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції - та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо. Обструкція сечових шляхів може мати функціональний характер при нейрогенних розладах сечопуску, міхурово-сечовідному рефлюксі, вроджених нервово-м‘язових дефектах мисково-сечовідного з‘єднання, сечоводів, сечового міхура 13 органічний характер при аномаліях сечової системи синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер), інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу, в результаті травм, при стисненні пухлинами, конкрементами. Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності. Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше в додатку 2). 3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ 3.1 Клінічні критерії біль в животі або попереку інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота) 3.2 Параклінічні критерії: зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня С-реактивного білка) ренальні ознаки: o рН сечі >6,5 o нейтрофільна лейкоцитурія o мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла) o бактеріурія З середньої порції сечі: понад 10 5 МТ/мл одного виду (E.coli), 10 3 МТ/мл для умовнопатогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші), будь-яке число КУО Pseudomonas, 10 3 -10 4 МТ/мл при повторних однотипових результатах таза наявності відповідної клініки, o за допомогою катетера - 10 3 МТ/мл, o безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) - будь яке число 14 o позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом) o позитивний тест на естеразу лейкоцитів 3.3 Основні можливі клінічні прояви o початок гострий або поступовий, з прихованим перебігом o передуючі задень інфекція або переохолодження, стрес o у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми o ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага) o інтестінальний синдром o порушення ритму сечовиділення: часте чи рідке випорожнення; затримка сечі, натужування при сечопуску; нетримання сечі денне чи нічне; мутна сеча згадка в анамнезі про - аномалії розвитку сечової системи у родичів - тривалу кристалурію - для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз. 3.4 Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження Аналіз крові: - клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво) - біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових кислот, рівня С- реактивного білку. гіперкреатинінемія) - підвищення титрів антибактеріальних антитіл - бактеріемія Аналіз сечі: - зміна відносної густини сечі (гіпостенурія) - зниження осмоляльності (< 800 мосмоль/л) - мікроеритроцитурія - циліндрурія (часто лейкоцитарна) - гіперензимурія - виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПА) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання 15 - зростання рівня 2 -мікроглобуліна - зміни при проведенні УЗД нирок та сечового міхура (див. рис) Рис. Ехографічна картина гострого правобічного пієлонефриту. Права нирка (на рис. праворуч) збільшена в розмірах за рахунок обє‘му парехими. Ехогенність паренхими значно підвищенна. Нирковий синус розширений, стінки його гіперехогенні. Ліворуч – незмінена ліва нирка. Надана гісторама ехощільності парехими нирок. Рис. Ехографічна картина гострого правобічного пієлонефриту. 16 Розміри нирки збільшені, ехогенність паренхими значно підвищенна. Візуалізуються изольовані розширені чашечки (на рис. вказано стрілками). Продольний зріз правої нирки. Рис. Ехографічна картина гострого двобічного пієлонефриту. Ехогенність паренхими значно підвищенна (більша за ехогенність паренхими печінки). Медулярний шар не диференціюється. Структури ниркового синусу у вигляді гіперехогенних, лінійної форми структур із нечіткими контурами. 17 Рис. Гострий цистит. Стінки сечового міхура потовщені до 9 мм. В порожнині сечового міхура візуалізується ехогенний компонент (осадок. Рис. Ехографічна картина хронічного циститу. Стінка сечового міхура значно потовщена, внутрішній контур нечіткий. Ехогенність підвищена. В порожнині візуалізується гіперехогенний компонент. Екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи) (див. рис) 18 Рис. Екскреторна урографія. Гідронефротична трансформація правої нирки а - 6-хвилинний знімок: функція правої нирки визначається, контрастування ЧЛС нечітке; б - 15-хвилинний знімок: розширена ЧЛС праворуч контрастовна щільно; в, г - 40-хвилинний і 2-годинний знімки: затримка евакуації контрасту з правої ЧЛС. Рис. Екскреторні урограми (а хвилина) ( а-б ) а – лівобічний пієлонефрит, спастична стадія. Середні і нижні чашки лівої нирки слабо контрастовані, спазмированы, верхня чашка помірно розширена, деформована; б – двосторонній пієлонефрит, гіпотонічна стадія. Двостороння пиелоэктазія, краєвий симптом псоаса. Нерівномірне контрастування порожнинної системи, деформація і нечіткість чашок правої нирки. - мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо) 19 Рис. Мікційна цистографія: На даній рентгенограмі спостерігаємо активно-пасивний міхурово-сечовий рефлюкс зліва 4 ступеня. ау фазі максимального наповнення сечового міхура, пасивний рефлюкс; б – у фазі сечовипускання, активний рефлюкс. Різні варіанти МСР у дітей: а - правобічний пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс III ступеня; б - двосторонній пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс: справа III ступеня, ліворуч II ступеня; в - двосторонній активний міхурово-сечовідний рефлюкс: праворуч II ступеня, ліворуч III-IV ступеня, гіпорефлекторний сечовий міхур; г - двосторонній активний міхурово-сечовідний рефлюкс: праворуч II ступеня, ліворуч III ступеня 20 - реносцинтіграфії (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%) - Рис. Динамічна реносцинтиграфія з 99m Тс -MAG3 Динамічна реносцинтиграфія Методика дозволяє оцінити: - Ступінь порушень cекреторно-екскреторних процесів в нирках. - Анатомо-топографічні особливості нирок. - Ефективний нирковий плазмоток. - Прохідність сечовивідних шляхів. - Наявність стенозу ниркової артерії. ПОКАЗАННЯ: пієлонефрит, інфекція сечових шляхів, аномалії розвитку нирок, артеріальна гіпертензія, трансплантована нирка, сечокам‘яна хвороба, гідронефроз. Рис. Сцинтиграфія нирок з 99m Тс -ДМСА. 21 Статична реносцинтиграфія Методика дозволяє оцінити: - Анатомо-топографічні особливості нирок. - Кількість функціонуючої паренхіми. - Наявність ділянок склерозу ниркової тканини. - Оцінка ефективності лікування. ПОКАЗАННЯ: пієлонефрит, інфекція сечових шляхів, аномалії розвитку нирок, артеріальна гіпертензія, трансплантована нирка, сечокам‘яна хвороба, гідронефроз. ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО РАДІОНУКЛІДНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ НИРОК: вагітність, ниркова недостатність (креатинин плазми вище 0,5 моль/л), тяжкий стан хворого. - Термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1 о С, вогнища гіпертермії) Стандарти параклінічних досліджень Лабораторні дослідження А. Обов`язкові: аналіз крові клінічний аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини загальний аналіз сечі аналіз сечі за Нечипоренком аналіз сечі за Зимницьким бактеріологічне дослідження сечі для дівчат - мазок з піхви Б. Уточнюючі: Активна стадія Період зворотнь- ого розвитку Період ремісії При інтеркурентних захворюваннях Примітки Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули 1 раз на 7-10 днів 1 раз на 2- 3 тижні 1 раз на 3-6 місяців одноразово Визначення креатиніну, сечовини крові 1 раз на 2-3 тижні* 1 раз на 1- 2 місяця* 1 раз на 3-6 місяців* *частіше при азотемії Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну) одноразово одноразов о 1 раз на 6- 12 місяців Загальний аналіз сечі 22 1 разв дні 1 раз на 7- 10 днів 1 раз на місяць 1 раз на тиждень Уролейкограма одноразово Аналіз сечі за Нечипоренком 1 раз на 6-7 днів 1 раз на 6- 7 днів 1 раз на місяць Аналіз сечі за Зимницьким 1 раз на місяць 1 раз на 3 місяці 1 раз на 3-6 місяців Визначення добової протеїнурії одноразово * * * за необхідності Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів до початку терапії та на й день одноразов о * * при бактеріурії Дослідження транспорту солей одноразово * * * за необхідності Мазок з піхви (для дівчат) одноразово * * * за необхідності Дослідження на ентеробіоз 3 рази * * * за необхідності Аналіз калана дисбіоз * * * * за необхідності В. Допоміжні: Крові: визначення антитіл в сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор) визначення рівня глюкози коагулограма імунологічні дослідження I і II рівня визначення рівня бета-2-мікроглобуліну Сечі: визначення діурезу визначення осмоляльності 23 визначення рН визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА) тест на нітрити тест на естеразу лейкоцитів двохстаканна проба трьохстаканна проба визначення рівня бета-2-мікроглобуліну визначення ензімурії посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси Кала копрограма Інструментальні дослідження А. Обов`язкові: Вид обстеження Стадія ПН Частота Ритм та об`єм сечопуску активна стадія одноразово в подальшому за необхідності Термометрія активна стадія щоденно в подальшому за необхідності Контроль артеріального тиску активна стадія, в подальшому - за наявності артеріальної гіпертензії щоденно в інших випадках 1 раз на 1-2 місяці УЗД сечової системи активна стадія одноразово період зворотнього розвитку одноразово стадія ремісії 1 раз на 6-12 місяців УЗД органів черевної порожнини активна стадія одноразово в подальшому за необхідності Мікційна цистографія активна стадія за умов ліквідації бактеріурії одноразово в подальшому за необхідності Динамічна та статична реносцинтиграфія при хронічному процесі за необхідності 24 Б. Допоміжні: 1. екскреторна урографія 2. цистоуретероскопія 3. функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності) 4. доплерографія судин нирок 5. добовий моніторинг артеріального тиску 6. ангіографія судин нирок (за необхідності) 7. комп‘ютерна томографія (за необхідності) 8. магніторезонансне дослідження (за необхідності) Консультації спеціалістів гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших. 25 Диференційно-діагностичний алгоритм "Лейкоцитурія" Так Ні Нейтрофільна Лімфоцитарна Гострий пієлонефрит в анамнезі Гломерулонефрит Інтерстиційний нефрит Хронічний пієлонефрит Інтоксикація Проведіть урологічне обстеження Так Ні Гострий пієлонефрит Порушення уродинаміки Дизуричні розлади Так Ні Так Ні Уретрит, цистит Вторинно- хронічний обструктивний пієлонефрит Вторинно-хронічний дизметаболічний пієлонефрит Вторинно-хронічний обструктивний пієлонефрит Кристалурія Так Ні Так Ні Запалення зовнішніх геніталій Тубулопатія, імунодефіцит Вульвовагініт, баланопостит Бактеріурія Так Ні Так Ні Первинно- хронічний пієлонефрит Хрончіний пієлонефрит, латентне протікання Повторіть дослідження сечового осаду після гігієнічного туалету дитини Лейкоцитурія 1. Гострий пієлонефрит 2. Первинно-хронічний пієлонефрит 3. Вторинно-хронічний обструктивний пієлонефрит 4. Вторинно-хронічний дизметаболічний пієлонефрит 5. Вторинно-хронічний необструктивний пієлонефрит 6. Вульвовагініт, баланопостит 7. Уретрит, цистит 8. Інтерстиційний нефрит 9. Гломерулонефрит Тип лейкоцитурії Виражена Помірна Протеїнурія 26 Диференційно-діагностичні критерії гломеруло- та пієлонефриту Ознаки Гломерулонефрит Пієлонефрит Загальні набряки Часто Не типові Дизурічні явища Рідко Зустрічається часто Підвищення температури Бувають рідко Зустрічається часто Болі в животі або спині Рідкі болі в спині або попереку Часто в животі,попереку Симптоми загальної інтоксикації (анорек- сія, слабкість, схуднення) Не завжди виражені, в разі порушення азотовидільної функції нирок різко виражені Відмічається майже завжди Артеріальна гіпертензія Часто,особливо на початку захворювання Спостерігаються рідко Протеїнурія Добре виражена Слабко виражена Гематурія,лейкоцитур ія Гематурія переважає над лейкоцитурією (лімфоцитарная) Лейкоцитурія (нейт- рофільна) переважає над гематурією Циліндрурія Зустрічаються гіалинові та зернисті Могут бути бактері- альні та лейкоцитарні Сольовий осад могут бути урати,оксалати Переважають оксалати Бактеріурія Відсутня,або слабо виражена Добре виражена Анемія Відмічається в окремих хворих Зустрічається рідко Лейкоцитурія(більше 7-10 в поле зору) Не завжди,частіше на початку захворювання,носить лімфоцитарний характер Зустрічається завжди, має нейтрофільний характер Зміни на програмі Не характерні Характерні Протеїнограма Тенденція до зменшення загального білка,гіпоальбумінемія, гіпер або гіпоальбумінемія Мало змінюється Зміни реносцинтиграми Зниження клубочкової фільтрації Асиметрія, уповіль- нення секреторно- екскреторних процесів Наявність бактерій, вкритих антитілами Не має Є 27 |