Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Диференційна діагностика при різних варіантах синдромів у дітей, хворих на пієлонефрит (В.М.Эрман, 1997) Синдром Клінічна симптоматика Диференційна діагностика Грипоподібний Лихоманка, головний біль, інтоксикація, біль в животі і\або попереку, блювання Грип, пневмонія, апендицит, менінгіт, енцефаліт Астенічний Температура нормальна або субфебрільна, інтоксикація (слабкість, зниження апетиту, головний біль, нежить, втрата маси тіла), болі в животі незначні Туберкулез, глистна інвазія, дискинезія ЖВШ Диспепсичний У дітей раннього віку: рідкі випорожнення, анорексія, блювання Кишкова інфекція Диференційний діагноз пієлонефриту і гострого циститу (Маковецкая ГА, 1987, с изм. В.М.Эрман, 1997) Ознака Цистит Пієлонефрит Підвищення температури тіла > 38 0 с Нехарактерно Характерно Симптоми інтоксикації Не спостерігається Характерно Поллакіурія Спостерігається Не спостерігається Імперативні поклики на сечовипускання Завжди Не спостерігається Імперативне нетримання сечі,енурез Спостерігається часто Не спостерігається Відчуття печії підчас та після сечовипускання Спостерігається часто Не спостерігається Затримка сечовипускання Спостерігається у маленьких дітей Не спостерігається Біль в поперековій зоні Не спостерігається Спостерігається ШОЕ Не змінена Підвищена – > 20-25 мм\год С-реактивний білок Відємний Позитивний Протеїнурія Відсутня Спостерігається Ознаки вагініту Спостерігається у 1\3 хворих дівчаток Не спостерігається Концентраційна функція Не змінена Може бути знижена 28 нирок Виділення в сечі бактерій, вкритих антитілами методом ІФА) Не спостерігається Спостерігається Рентгенологічні критерії Паренхіма нирок не змінена. Дисфункція сечового міхура. Зміни чашечково- мискової системи, різноманітні анатомічні і функціональні дефекти верхніх та нижніх сечових шляхів Диференційна діагностика пієлонефриту та туберкульозу нирок і сечової системи Ознака Туберкульоз Пієлонефрит Наявність в анамнезі на перенесений туберкульоз любої локалізації Є Відсутня Рецидивуючий цистит з гематурією Досить часто Спостерігається нечасто Макрогематурія Характерна Відсутня Безсимптомна лейкоцитурія Характерна Спостерігається рідко Бактеріурія Постіно сеча стерильна Бактеріурія Мікобактерії в сечі Реєструються Відсутні Реакція Манту Позитивна Від‘ємна Цистоскопічна картина розлита гіперемія, пагорбки, виразки, рубці Є Відсутні Рентгенологічні ознаки Кальцифікація туберкул.осередків, каверни в чашках, стеноз вивідних шляхів з розширенням іх вище стенозу, зменшення об‘єму сечового міхура Зміни чашково- мисковоїсистеми, різноманітні анатомічні і функціональні дефекти верхніх та нижніх сечових шляхів Ефект від тривалої терапії пієлонефриту Відсутній Є 29 Вибір методу дослідження нирок у дітей по J.Gordin, 1987) Маленька нирка Дистонія нирки Фокальні рубці Обструкція Судина патологія УЗД + - - + - Екскреторна урографія + + + + - Радіоізотопна реографія + + + ++ + Динамічна сцинтіграфія ++ ++ ++ - ++ 4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму. Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно. Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід. 4.1 Режим фізичного навантаження Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження. 4.2 Дієтотерапія Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл а, 7. Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії. Обмеження мяса - при порушенні функції нирок. 4.3 Вживання рідини Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години). Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях. 30 Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо. 4.4 Антибактеріальна терапія 4.4.1 Основна терапія. Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен - діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3), - не бути нефротоксичним, - мати переважно бактеріцидний ефект, - створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі. Препаратами першого ряду є - «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам), - цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон), - фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин), - триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол. не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням. Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія). При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять - цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім), - комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам, - аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин). Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо. 31 Комбінована антибактеріальна терапія призначається: - при септичному перебігу захворювання, - для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника, - ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями, - полірезистентності збудника. 4.4.2 Профілактична терапія. Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. 4.5 Патогенетична та посиндромна терапія. Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину. При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід. У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати. Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс, екстралакт, біфілакт-екстра). За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати. Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами. Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, 32 фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан. Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання. Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції. 4.6 Лікування вакцинами. При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції. 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ 5.1 Програмне лікування основного захворювання. Включає - антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6), - патогенетичну та посиндромну терапію: - детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20мг/кг 2-4 доби), - зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат – селективний інгібітор ЦОГ-2) - 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 - при хронічному процесі, - ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало, - запобігання рецидиву (п. 5.2). 5.1.1 Гострий ПН. Загальна тривалість антибактеріального лікування становить при - швидкому відновленні клініко-лабораторних показників - 10-14 діб за ступінчатим методом Основні препарати Препарати резерву Тривалість 1 етап довенно (дом`язово) «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II- III покоління аміноглікозіди або цефалоспорини IV покоління 24-36 годин після нормалізації температури 2 етап пероральні «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління 7-10 діб (загальна тривалість курсу 10-14 діб) 33 - в інших випадках - 14 діб моно- або комбінованої терапії (антибіотик широкого спектру дії+уроантисептик), потім, за необхідністю, 14-21 діб монотерапії (одним препаратом, або перехід на профілактичну дозу уроантисептика, 5.1.2 Хронічний ПН. Основні препарати Препарати резерву I ступінь активності «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II покоління цефалоспорини III-IV покоління II-III ступінь активності, рецидивуючий перебіг цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни цефалоспорини IV покоління, карбопенеми, фторхінолони 5.1.3 ПН у молодшій віковій групі. Основні препарати Препарати резерву Новонароджені (до 28 діб)* ампіцилін+аміноглікозиди аугментин+цефалоспорини III покоління, фторхінолони** Від 1 місяця дох років цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, фторхінолони** при гіпербілірубінемії перевага надається призначенню цефотаксиму за життєвими показаннями 5.1.4 ПН з відомим етіологічним чинником При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості. 5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень. Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції метаболізму: - обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну), - вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, тощо), 34 - заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо. Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі. 5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура. Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу. 5.1.7 ПН та цистіт Основні препарати Препарати резерву комбінована терапія: амоксіцилін/клавунат або цефалоспорини II покоління +фосфоміцин або нітрофурани цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно відповідного протоколу. 5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми. 5.2 Профілактична терапія. Препарат, доза Тривалість Примітки Альтернуючий режим - переважно при вторинних ПН вікова доза антибактеріального препарату згідно чутливості по 10-12 днів щомісячно протягом 6-9 місяців додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово- сечовідного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами Безперервний режим - переважно за відсутності аномалій сечовивідної системи 35 1/3-1/4 добової дози бактеріостатичного препарату (триметоприм/сульфаметокса- зол чи сульфаметрол, нітроксолін, фурагін, фурадонін, фурамаг, альтернативні препарати - фторхінолони, цефалексин, цефаклор) одноразово на ніч 3-12 місяців додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово- сечоводного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами "Дублюючий" режим - переважно при безперервно-рецидивуючому перебігу 1/3-1/4 дози триметоприм/сульметоксазол+ 1/3-1/4 дози фурамага або нітроксоліну щоденно в різні години (вранці і ввечері) тривало Підтримуючий запобіжний режим – переважно при сприятливому перебігу та в комбінації з іншими режимами для посилення їх ефекту канефрон, фітотерапія (додаток 4) безперервно або по 10 днів місяця протягом півроку в подальшому повторюється по 2-3 місяці в осінньо-зимовий період 5.3 Лікування ускладнень основного захворювання Ускладнення Контроль стану Основні лікувальні заходи Передсепсис, апостематоз- ний нефрит, некроз ниркових сосочків, карбункул нирки Клінічний огляд, аналіз крові, рентгенологічне дослідження, консультація хірурга, за необхідності проведення комп`ютерної томографії Комбінована антибактеріальна терапія двома протимікробними препаратами різного спектру дії (з урахуванням чутливості збудника) з переважно парентеральним введенням, дезінтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, за необхідності - хірургічна корекція Нефролітіаз Клінічний огляд, спостереження за осадом сечі, УЗД нирок, дослідження транспорту солей Дієта, водний режим, лікування згідно типу кристалурії за протоколом Нефрогенна гіпертезія Контроль артеріального тиску, дослідження очного дна, консультація окуліста, Корекція дієти, заспокійливі та гіпотензивні препарати, за необхідності оперативне втручання 36 допплерографія судин нирок, за необхідності – ангіографія нирок Вторинне зморщення нирки Контроль функціонального стану нирок (лабораторні методи, динамічна реносцинтиграфія) та розмірів (УЗД, екскреторна урографія, реносцинтиграфія) Зменшення медикаментозного навантаження на нирки, антипроліферативні та нестероїдні протизапальні препарати, антиоксиданти, мембраностбілізатори 5.4 Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція. Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання. Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів. 5.5 Невідкладна допомога: - до госпіталізації - дезінтоксикаційна терапія, - в стаціонарі - дезінтоксикаційна терапія, - показання до переведення у відділення інтенсивної терапії – сепсис, стани, що загрожують життю. 6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується - покращенням клінічного стану через 24-48 годин, - стерилізацією сечі через 48-72 години, - нормалізацією сечового синдрому до ї доби. Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії: - тривалість ремісії - кількість рецидивів - перехід гострого ПН в хронічний |