Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Цілі розвитку особистості (виховні цілі) - Студент повинен навчитися дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка хворого на оксалатну та уратну нефропатію, фосфат-діабет, хворобу де-Тоні-Дебре-Фанконі, нирковий нецукровий діабет, нирковий тубулярний ацидоз (з урахуванням характеру захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня його інтелектуального розвитку, рівня культури, вікових особливостей та ін.) 59 - оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з пацієнтом та його родиною - засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги. ЗМІСТ ТЕМИ Диференційна діагностика при дизметаболічних нефропатіїях інтерстиціальному нефриті. тубулопатіях. Диференційна діагностика сечового синдрому ДИЗМЕТАБОЛІЧНІ НЕФРОПАТІЇ - ураження інтерстиціальної тканини нирок з відкладенням у ній солей та подальшим порушенням трофіки канальців, розвитком фіброзу, вогнищ атрофії, дилятації та регенерації нирок. Цим терміном об‘єднують ураження нирок, зумовлені тяжкими порушеннями обміну речовин: первинні і вторинні гіпероксалурії і гіперуратурії, гіпермагніємії, гіперкаліємії, гіперкальціємії різного генезу. Оксалатна нефропатія – патологічний стан організму внаслідок порушення обміну щавелевої кислоти з розвитком гіпероксалурії, яка може бути первинною (спадкова ферментопатія 1 типу – підвищений синтез оксалатів внаслідок дефіциту гліоксалат-аланінової амінотрансферази та 2 типу – недостатність ферменту D-гліцератдегідрогенази) та вторинною (патологія обміну, зумовлена гастроінтестинальною гіперабсорбцією щавелевої кислоти з продуктів харчування на фоні якої провокуючу роль відіграють гіповітамінози А, Е, В, гіпервітаміноз D, гіперкальціємія, інфекції та ін.). Первинна оксалатна нефропатія характеризується відкладанням кристалів оксалату кальцію в проксимальних канальцях нефронів та інтерстиції нирок і наявністю вже в ранньому віці артралгій, болей у животі, легеневих уражень, що зумовлено відкладанням оксалатів в цих органах. Обидва ензимні дефекти успадковуються за АР типом і при першому з них у сечі виявляють багато гліколату (до 100 мг при нормі 15 мг за добу), глікооксилатів і оксалатів, тоді як при другому - D-гліцеринової кислоти (у нормі її немає) і оксалатів (при відсутності підвищеної екскреції гліколату і гліоксалатів). Добове виділення оксалатів при оксалозах обох варіантів перевищує 200 мг (при нормі не більше 1 мг/кг за добу). Найбільше клінічне значення має ураження нирок внаслідок інтерстиціального нефриту з наступним фіброзом та розвитком ХНН. Гіпероксалоз діагностують на підставі клінічної картини сечокам‘яної 60 хвороби: ниркові кольки, що супроводжуються рефлекторним парезом кишок (метеоризм, нудота, блювота, напруга передньої черевної стінки). Тривалість больового синдрому залежить від швидкості проходження оксалатного піску або камінця по звужених ділянках сечових шляхів. Набряки і гіпертонія не характерні. Постійним симптомом є гематурія, що посилюється при рухах, в сечі кристали оксалату кальцію (1110 – 4440 мкмоль/добу на стандартну поверхню тіла), підвищена екскреція гліоксилата до 100 мг/добу). Осад сечі жовтого кольру. При нашаруванні сечової інфекції виявляється лейкоцитурія, лихоманка, лейкоцитоз, прискоренна ШОЕ. Вторинна оксалатна нефропатія зумовлена підвищеним всмоктуванням оксалатів у кишечнику (у нормі всмоктується біля 2% оксалатів їжі) і є типовою для таких станів: резекція кишечника, запальні захворювання кишечника, хронічний панкреатит і хвороби печінки. Підвищене всмоктування оксалатів зумовлене порушенням утилізації жирів, коли вільні жирні кислоти у просвіті кишечника зв‘язують кальцій, а велика кількість оксалатів всмоктується. Існує таке поняття як «оксалатний діатез», що успадковується полігенно. У родоводах таких дітей відмічають у родичів наявність захворювань шлунково-кишкового тракту, алергозів, обмінних порушень. Клінічно оксалатна нефропатія найчастіше виникає у дітей, хворих на діатез та алергічні захворюваннями, з патологією жовчовивідних шляхів, вегетосудинними дистоніями, запальними захворюваннями кишечника, панткреатитом. Її маркерами є фосфоліпідурія, підвищена екскреція з сечею етаноламіну та його кон‘югатів з ліпідами, активація фосфоліпази Су сечі, підвищений вміст у сечі оксалатів, фосфатів, зниження антикристалоутворюючих властивостей сечі. У копрограмі типова стеаторея. Перебіг захворювання рецидивуючий. Характерні ознаки інтерстиціального нефриту з уролітіазом або ПН (див. рис) ХНН як правило не розвивається, але типовим є розвиток сечокам‘яної хвороби. Лікування. Дієтичне безоксалатне харчування (картопляно-капустяна дієта) на 2-3 тижні, виключення продуктів харчування багатих оксалатами (10 – 1 г/кг оксалатів) – шоколад, какао, кава, чай, щавель, салат, шпинат. Обмежуються продукти, що містять 1-0,3 г/кг оксалатів: чорна смородина, кислі сорта яблук та ягід, молоко, сир м‘який та твердий, квасоля, морква, помідори, цибуля, курятина, печінка, тріска. Рекомендується вживання таких продуктів як капуста, горох, гарбуз, огірки, дозволяється білий хліб, рослинне та вершкове масло, сметана, відварене мясо організм ―підлужнюють‖ введенням у раціон кураги, груш, слив. Рекомендують 61 підвищене вживання рідини (дол за добу), особливо корисним є вживання на ніч 200-400 мл лужної мінеральної води. На схемі 4 представлені засоби, що допомогою яких можна підтримувати визначені показники Ph сечі. Рис. Ультразвукова картина нирок при дисметаболічній нефропатії Розміри нирок відповідають віку дитини. Ниркові синуси не деформовані. Ехогенність паренхими помірно підвищена. Візуалізуються гіперехогенні контури пірамідок нирок до 1 мм Медикаментозне лікування: 1. 2-тижневі послідовні курси вітамінотерапії: – Е (1-3 мг/кг), В (10-60 мг/добу), А (3,44% розчин 1 крапля на рік життя); 2. дімефосфон по 30-50 мг/кг/добу 3 тижні; 3. есенціале по 1 капсулі тричі за добу 3-4 тижні; 4. ліпоєва кислота по г 2 рази за добу впродовж 3-4 тижнів; 5. оксид магнію по г 2 рази всередину 2-4 тижні; 6. артемізол по 3 – 5 крапель на цукрі 3-4 тижні; 7. магурліт по 1 мірній ложці 3 рази за добу 1-2 місяці; 8. ксидіфон 2% розчин по 10-20 мг/кг 2 рази за добу впродовж 6-12 місяців. Уратна (урикозурічна) нефропатія. Це збірне поняття де визначальною ознакою є урикемія. На початку XX ст. термів ―сечокислий діатез‖ ввів М.Ф.Філатов, який так описував клініку цього діатезу: ―нервова‖ циклічна 62 блювота з ацетонемією, нічний переляк, ревматоїдний біль, артралгії, невралгії, стійкі закрепи, кишечні коліки, поліурія, поллакіурія, нічне і денне нетримання сечі. Саме висока частота нервово-психічних розладів і залучення в процес суглобів визначили цей стан як нервово-артритичний діатез. Пурини в організм людини попадають із продуктами харчування (екзогенні) та утворюються в організмі в результаті синтезу та розпаду нуклеопродеїдів (ендогенні). Підвищений вміст сечової кислоти (гіперурикемія) може бути зумовлений як підвищеним надходженням і надмірним утворенням, так і зменшенням екскреції кислоти. Розчинність мононатрієвої кислоти за умов, які є в біологічних рідинах (рН 7,7, t 37 С, концентрація натрію 140 ммоль/л) складає 9,5 мг на 100 мл. Осмотичний тиск білків плазми знижує її до 7 мг на 100 мл. Ризик кристалізації уратів виникає при перевищенні концентрації сечової кислоти вище цього порогу. Постійне переоходження, зниження рівня рН сечі і підвищення концентрації іонів кальцію знижують поріг кристалізації уратів. Підвищений вміст сечової кислоти в плазмі (до 0, 42 ммоль/л) у новонароджених за певних умов призводить до посиленого виведення її нирками, що є причиною сечокислого інфаркту нирок. Впродовж перших 2 років життя екскреція сечової кислоти у дитини залишається більш високою, ніж у дорослих, що повязано з переважанням нейтралізації аміаку в печінці за рахунок синтезу сечової кислоти. З віком цей механізм нейтралізації втрачає своє значення у зв‘язку з переважанням більш досконалого шляху – синтезу сечовини. Виділяють три основні форми уратної нефропатії: метаболічну, ниркову, змішану. Метаболічна форма повязана з підвищеним утворенням сечової кислоти в організмі, ниркова – зі зниженням екскреції уратів, а при змішаній спостерігається як підвищення синтезу, так і зниження її екскреції. Ураження нирок при тривалій гіперурикемії і урикурії розвивається етапно: перший етап – ураження епітелію канальців (лейкоцитурія), другий етап – ураження на окремих ділянках канальців базальної мембрани і «оголення» судин (гематурія), третій етап – ураження інтерстицію з послідовним зменшенням кількості функціонуючих нефронів (протеїнурія, ХНН). Первинна уратна нефропатія - захворювання зі спадковою схильністю до підвищеного синтезу уратів. Передається за Х-зчепленим рецесивним типом успадкування. Основними класичними ознаками є клінічні прояви подагри та синдром Леша-Найхена. Подагра у дітей проявляється нервово- артритичним діатезом, ау дорослих – сечокам‘яною хворобою. 63 Синдром Леша-Найхена – Х-зчеплене рецесивне захворювання, діагностується лише у хлопчиків. Ген локалізований на Х. Причина хвороби – відсутність гіпоксантингуанінфосфоібозілрансферази. Характерна затримка психомоторного розвитку, екстрапірамідні хоріатичні рухи, гіперрефлексія, клонус стоп, спастичність кінцівок. Діти схильні до самотравмуючої поведінки: кусають пальці, губи, висмикують своє волосся. Типовою є мегалобластна анемія. Уратна нефропатія проявляється нирковою колікою, гематурією, кристалурією, блювотою, діареєю, рецидивуючою уроінфекцією. Подагричні артрити виникають лише в шкільному віці. У сироватці крові визначають підвищення сечової кислоти (гіперурікемія більше за 0,3 ммоль/л, гіперурікозурія більше за 4 ммоль/л, ксантинурія більше за 1 мкмоль/л). У хлопчиків частіше спостерігається гіперкінетичний синдром, нічне нетримання сечі, у дівчаток спостерігається тенденція до надлишку маси тіла, ураження шлунково-кишкового тракту. У дітей раннього віку на першому плані серед клінічних проявів спостерігається диспептичний синдрому дітей 4-7 років – зміни з боку ЦНС (розгальмованість, порушення сну, негативізм, логоневроз). У таких хворих значно частіше спостерігаються ацетонемічна блювота, алергічні реакції, патологічний сечовий синдром, дизуричні розлади. Вторинна уратна нефропатія виникає як наслідок розпаду великої кількості ядерних клітин з утворенням надлишку пуринів та пірімідинів, кінцевим продуктом обміну яких є сечова кислота. Це буває при лікуванні цитостатиками, при гемолітичних кризах. Лікування. Дієтотерапія – молочно-рослинна та картопляно-капустянна дієта, молоко, яйця, овочі і фрукти (картопля, баклажани, кабачки, морква, гарбузи, буряк, диня, кавуни, абрикоси, груші, солодкі сорти яблук). Ці продукти проявляють протизапальний та сечогінний ефект, мають велику кількість солей калію, вітамінів та мікроелементів. Виключаються продукти, багаті на пуринові основи (печінка, нирки, бульйони, оселедець, шпроти, горох, боби, горіхи, какао. Об‘єм рідини збільшують дол за добу (пропонуються мінеральні води типу ―Славянівська‖, ―Смирновська‖, ―Нафтуся‖, які мають олужнювальну і діуретичну дії). Для підтримки рН 6,2- 6,6 використовують цитратні препарати – солімок, ураліт, магурліт, блемарен. Медикаментозні засоби. Алопурінол - блокує перетворення пуринів на сечову кислоту. Спостерігається зниження рівня уратів у крові і сечі вже через 24-48 год. 64 після його прийому та підвищення рівня їх попередників (ксантин, гіпоксантин). Добова доза алопурінолу становить 5 мг/кг маси тіла (але не більше 200-300 мг, і призначають за 2-3 прийоми впродовж 3- 6 міс і більше; Колхіцин - стимулює продукцію колагенази в клітинах, секрецію стероїдних гормонів, пригнічує транспорт пуринових основ, внаслідок чого знижуються швидкість обміну пуринів і вміст їх в організмі. Застосовують по 0,5-2 мг задень щонайменше впродовж 18 міс.; Бензобромарон - має урикозуричну та урикостатичну дію. Його призначають по 50-100 мг за добу на стандартну поверхню тіла 2-3 рази задень, впродовж 2-3 місяців, у поєднанні з салуретиками і натрію цитратом для збереження рН сечі в межах 6,2-6,6; Оротова кислота - знижує рівень сечової кислоти в крові за рахунок урикозуричного ефекту; її добова доза становить 2-3 мг, курс лікування 2-3 тижні; Уродан впродож 30-40 днів; Цитратні препарати (магурліт, уроліт U, солімок, блемарен) – доза пібирається індивідуально на основі використання індикатора рН сечі, яка неповинна перевищувати 6,7-7,0. Фітотерапія: польовий хвощ, листя настурції, квіти чорної бузини, кропива, ягоди шипшини. Диспансерне спостерження. Дієти хворий повинен дотримуватися все життя. Диспансерний нагляд здійснюється дільничим педіатром, нефрологом і урологом. Періодично призначаються вище зазначені курси лікування. Класифікація дисметаболічних нефропатій Генез Вид сольвого осаду Фаза патологічного процесу Первинні Вторинні Оксалатовий Фосфатний Уратний Змішаний Доклінічна (сольовий діатез) Клінічна (дисметаболічна нефропатія) Трансформація в інтерстетійний нефрит, вторинний пієлонефрит Нефролітіаз (сечокам‘яна хвороба ) Первинні дисметаболічні нефропатії, що характеризуються швидким прогресуванням з розвитком нефролітіаза из подальшою хронізацією процесу Вид Ґенез нефропатії Оксалатна й тип недостатність ферменту гліоксілаталанінової 65 екскреція оксалатів 100-400 мг (1100-1- 4400мк моль)/добу/ 1.73 м 2 амінотрансферази →↑ гліоксілової та щавелівох кислот →↑ екскреції з сечею гліколата та оксалата кальція й тип відсутність ни зниження активності фермента D-гліцератдегідрогенази → порушення перетворення гідроксіпірувата в D-гліцерат →↑екскреції з сечею гліоксілату, оксалата кальція та D-гліцеринової кислоти Уратна екскреція перевищує 700мг/добу Уратна (подагритична) нефропатія: й тип ↑ активності пурін-фосфорубоіл- пирофосфатсинтетази → →інозінмонофосфата та сечової кислоти й тип недостатність аденілфосфорорибозілтрансферази →↑ аденозину →↑ інозину →↑сечової кислоти й тип недостатністьгіпоксанін-гуанін- фосфорібозілтрансферази ксантину →↑ сечової кислоти Фосфатна екскреція перевищує 33 ммоль л Захворювання НС. Дефект проксимальних ниркових канальців та ↑ екскреції фосфату. Гіперпаратіреоз . Диференційно-діагностичні критерії уратної нефропатії Спадковий анамнез Патології органів сечовивідної системи у родичів (хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, дізурія, сечокам‘яна хвороба, артропатії, порушення обміну (цукровий діабет, ожиріння, подагра, гіперпетуітизм). Фоновий стан -ацетонемічний стан -алергійні та псевдоалергійні рекції -вроджені аномалії розвитку органів сечовивідної системи -ураження суглобів -варіабелність артеріального тиску Больовий синдром Не спокій перед сечовипусканням та нелокалізовані абдомінальні болі (у дітей молодшого шкільного віку) Дизурічний синдром Часте і болісне (інтенсивність залежить від вираженості кристалурій) сечовипускання, особливо в спекотну пору року, коли на фоні зниження діурезу підвищується екскреція сольових кристалів, зниження денного діурезу 66 Лабораторно інструментальні критерії Загальний аналіз сечі: зниження об ‘єму порції сечі, мутна, з випадінням осадку коричневого кольору, рН менше 6.0, підвищення відносної щільності – 1028- 1030 (може бути 1040), мікропротеінурія, гематурія, кристали сечової кислоти в крові (гіперурікемія вище 0.35 ммоль) мікроальбумінемія, підвищення рівня метаболітів перикисного окислення ліпідів, збільшення індексу «сечова кислота/креатинін» Для оцінки фази обмінних порушень проводиться дослідження сечі з загальноклінічними та біохімічними показниками Фаза обмінних порушень Показники Сольовий діатез (доклінічна фаза) Кристалурія, зниження антикристалстворюванної можливості сечі, підвищення екскреції сечею ліпідів і етаноламіну, фосфатетаноаміну без порційного зниження ниркової функції Дисметаболічна нефропатія Ознаки сольового діатезу+сечовий синдром (мінімальна протеінурія, гематурія, абактеріальна лейкоцитурія) підвищення відносної щільності сечі. Тубуло- інтерстиціальний нефрит Значна гематурія, протеінурія (тубулярний тип протеінограми) еозинофілія, неселективна гіпераміноацидурія, підвищення екскреції ферментів з сечею, мікроальбумінурія, зниження відносної щільності сечі. Сечокам ‘яна хвороба Відходження маленьких камінців, гематурія (мікро- макрогематурія), лейкоцитурія, підвищена екскреція з сечею фосфоліпідів. Діфераційна діагностика оксалатної крісталуріі Генетичний анамнез Патологія органів сечовивідної системи у рідних нефрит, гематурія, дізурія, сечокам ‘яна хвороба, хронічні запальні процеси шлунково-кишкового тракту (гастрит, холецистит, жовчнокам ‘яна хвороба, порушення обміну (ожиріння, подагра, метаболічний синдром) Фонова патологія -патологія сечовивідної системи (вродженні аномалії розвитку, нейрогенні дисфункції, запальні захворювання) Патологія шлунково-кишкового та біліарного тракту (функціональні та органічні розлади) -алергійні та псевдоалергійні реакції (частіше – 67 шкірні проявлення алергії) -патологія ендокринної системи та признаки вегетосудинної дисфункції Больовий синдром Абдомінальни рецидивуючий – нелокалізованний ( у дітей молодшого віку), локалізований і по типу коліки (частіше – у дітей старшого віку) Дізуричний синдром Часте та болюче сечовиділення (інтенсивність пропорційна вираженості кристалурії), зниження добового діурезу. Лабораторно- інструментальні критерії Загальний аналіз сечі: зниження об‘єму порції, помутніня з випадінням при стоянні осаду сіро- жовтого кольору, реакція сечі 5.0-7.0 відносна плотність 1028 – 1030 і вище, мікропротеінурія, гематурія, кристали оксалату кальція у вигляді почтових конвертів, не переломлюючих світло, розміром не меньше 10 мкм. Біохімічний аналіз сечі: суточна екскреція оксалатів більше мг / добу (у дітей до 14 років) і більше 40 мг /добу (у дітей старше 14 років) або меньше 0.5 ммоль м кв/добу. Зниження антикристалобразуючої здатності сечі до оксалатів кальцію, позитивний тест на перекису та кальцифілаксію, підвищена кількість фосфоліпідів, етаноламіна, збільшення кальцій / креатинінового індексу. Бактеріологічний аналіз: зниження рівня або відсутність Oxalobakter formingenes у кишечнику УЗД очагове підвищення ехогенності ниркової паренхіми, можливе ущільнення стінок лоханок |