Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Еталони відповідей на вхідні тести: 144 В, А, 3-D, Е, А, 6- АСС, А, 10- ЕЕ, ДАВ, АД, В, А, А, Е. Ситуаційні задачі Задача №1 Хворий 11 років, госпіталізований в клініку на 3-ій день захворювання зі скаргами на головний біль, набряки обличчя, гомілок, зміну кольору сечі у вигляді „м‘ясних помиїв‖. Дитина від 1-ої вагітності. Народився в термін 38 тижнів. Ранній розвиток без особливостей. З 8 років перебуває на диспансерному обліку у зв‘язку з хронічним тонзилітом, частими ГРВІ. Захворювання почалося 3 тижні тому після перенесеної скарлатини. Дитина в стані середньої тяжкості. Відмічається набряклість обличчя, пастозність гомілок та стоп. Мигдалики рихлі, без нальотів. Артеріальний тиск 140\85 мм рт.ст. нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний. Добовий діурез 450 мл, сеча у вигляді „м‘ясних помиїв‖. 1. Зформулюйте клінічний діагноз? 2. З якими патологічними станами слід проводити диференційний діагноз? 3. Які додаткові методи дослідження слід призначити дитині? 4. Вкажіть основні принципи терапії захворювання. 5. В який термін дитині може бути проведена тонзилектомія? Задача № 2. Дівчинка 11 років госпіталізована в стаціонар зі скаргами на загальну слабкість, втомлюваність, зміни в аналізах сечі. В продовж 6 років хворіє на дифузний гломерулонефрит. Останні півтори року відзначалося рясне сечовипускання, але 6 днів тому стала меньше мочитися, з‘явився пронос. Об‘єктивно: шкіра бліда, АТ 125\80 мм рт.ст. тони серця приглушені, систолічний шум над верхівкою. Живіт без особливостей. В налізі крові анемія легкого ступеня. В аналізі сечі: прозора, відносна щільність 1005, білок – 1,03 гл, Ер в п\з, лейкоцити-1-3 в п\з, циліндри зернисті-4-6 в п\з. Аналіз сечі за Зимницьким: добова кількість -2300 мл, ДД-1100 мл, НД-1200 мл, відн.щільність 1008-1006-1005-1008-1004-1010-1007. 1. Зформулюйте діагноз. 2.Який препарат сприяє виведенню з організму азотистих шлаків? 3. З чим пов‘язане підвищення артеріального тиску при данній патології і в який період захворювання? Задача №3. 145 У дівчинки 3 років через 2 тижні після перенесеної вірусної інфекції з‘явилися виражені набряки на фоні млявості і погіршення апетиту. Об‘єктивно спостерігаються значні набряки обличчя, попереку, передньої черевної стінки, ніг, асцит. АТ 85\55 мм рт.ст. тони серця приглушені, тахікардія, систолічний шумна верхівці. Живіт м‘який, безболісний. Печінка+ 5 см. За добу виділилося 500 мл світлої сечі. В аналізі крові ШОЕ-43 мм\год, Нв -гл. Ан.сечі відносна щільність-1024, білок-4,3 гл, Ер-одиничні,Лейкоцити-2-3 в п\з, циліндри гіалінові-4-6 в п\з, зернисті-одиничні. 1. Найбільш вірогідний діагноз? 2. Який препарат патогенетичної терапії слід призначити? 3. Що слід обмежити дитині в дієті? Задача №4. Хлопчик 10,5 років, потрапив до відділення зі скаргами на втомлюваність, зменшення діурезу, червоний колір сечі. Дитина від 1 вагітності, яка перебігала з гіпертензією та набряковим синдромом у 3 триместрі. Пологи в строк. Иаса при народженні 3000 гр, довжина 49 см. На природному вигодовуванні до 3 місяців. Два тижні тому переніс ГРВІ, але школу відвідував. Захворювання почалося з ознобу, підвищення температури тіла до 39,5 С, дизурічних явищ, зміна кольору сечі у вигляді „м‘ясних помиїв‖. При огляді: визначається розходження прямих м ‘язів живота, гіпертелоризм сосків та очей, „двозубець‖ на ногах. Шкіра бліда з мармуровим відтінком. Пастозність повік. Тони серця дещо ослаблені, систолічний шумна верхівці. АТ 130/95 мм рт.ст. ЧСС-100/хв. Печінка + 2 см. За добу виділив 300 мл сечі. Загальний аналіз сечі: білок-1,5 гл, еритроцити змінені, вкривають все поле зору, лейкоцити -1-2 в п/з, гіалінові циліндри – 1-2 в п/з. Коагулограма: фібриноліз 25 хв. Кліренс ендогенного креатиніну 65мл/хв. УЗД нирок: нирки збільшені у розмірах, контури нерівні. Нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми. Лоханка щілиноподібної форми. 1. Найбільш вірогідний діагноз? 2. Чи має місце у дитини ниркова недостатність? 3. Яка етіологія данного захворювання? 4. Консультації яких спеціалістів слід призначити дитині? Задача №5. Хлопчик 13 років, потрапив до лікарні зі скаргами на слабкість, зниження апетиту, набряки. 146 Дитина від 2 вагітності, яка перебігала з проявами токсикозу у першій половині та загрозою викидня на 4 місяці. Пологи в строк, зі стимуляцією. Масо-ростові показники відповідали гестаційному віку. Страждав атопічним дерматитом до 3 років. Переніс вітряну віспу, ГРВІ до 8 раз на рік. Дитина захворіла через 15 днів після перенесеного грипу. З‘явився набряковий синдром. Поступово набряки збільшувалися, діурез зменшувався. Об‘єктивно: стан середньої важкості. АТ 95/45 м рт.ст. ЧСС – 82/хв. Шкіра бліда. Виражені набряки обличчя, передньої черевної стінки, гомілок, стоп. Печінка +2 см. Виділив за добу 300 мл сечі. Загальний аналіз крові: ШОЕ-37 мм/год, лейкоцити х 10 л. Загальний аналіз сечі: відносна щільність 1028, білок -6,0 гл, Л в п/з, Ер в п/з, бактерії- мало. Біохімічний аналіз крові: СРБ-+++, сіромукоїди- 0,44, холестерин- 10,9 ммоль, загальні ліпіди – 13,2. Кліренс по ендогенному креатиніну: 80 мл/хв. Біохімічний аналіз сечі: білок – 3,5 г/добу, оксалати – 28 мг/добу. 1. Найбільш вірогідний діагноз? 2. Що найбільш характерно для нефротичного синдрому 3. Складіть план обстеження. Відповіді на задачі: №1. 1. гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, ниркова недостатність гострого періоду. Хронічний тонзиліт. Реконвалесцент скарлатини. 2. гострим гломерулонефритом з нефротичним синдромом 3. біохімічне дослідження крові: загальний білок, альбуміни, глобуліни, креатинин, мочевина, електроліти, холестерин, β-ліпопротеїди; аналіз сечі за Нечипоренком, проба за Зімницьким, УЗД органів черевної порожнини. 4. Глюкокортикостероїди, мембраностабілізатори, еубіотики. 5. В стадії клініко-лабораторної ремісії. №2 1. Хронічний гломерулонефрит, період неповної клініко-лабораторної ремісії, ХНН 1. 2. Леспенефріл. 3. артеріальна гіпертензія на ранніх стадіях гломерулонефриту обумовлена порушенням водно-електролітного балансу, активацією ренін-ангіотензин- 147 альдостеронової системи, зниженням синтезу ниркових простагландинів, підвищеним утворенням біогенних амінів №3. 1. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом. 2. Преднізолон. 3. Білки, сіль, рідину. № 4. 1. Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період початкових проявів, активність 2-3 ступеня. 2. Ниркова недостатність гострого періоду. 3. ГРВІ. 4. Нефролог, генетик. №5. 1. гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, активний період, активність 2 ступеня. 2. протеінурія більше 3 г/добу, олігурія, набряки, гіпопротеінемія, гіперліпідемія та гіперкоагуляція. 3. загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові(загальний білок, альбуміни, СРБ, сіромукоїди, холестерин, загальні ліпіди, калій, натрій, сечовина, креатинін), коагулограма, УЗД нирок, біохімічний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Зимніцьким. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь. № Завдання Послідовність виконання Зауваження,попередження щодо самоконтролю 1 2 3 4 1 Провести об‘єктивне обстеження хворого на гломерулонефр ит, спадковий нефрит, нефротичний синдром, гостру, Провести збір скарг,анамнезу захворювання. 2.Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта. Провести огляд хворого. Звернути увагу на особливості перебігу захворювання,фон,на якому воно виникло вік,супутні хвороби,тощо. Встановити наявність факторів ризику,які сприяли виникнення захворювання . Оцінити загальний стан хворого, положення у 148 хронічну нтркову недостатність, хронічну хворобу нирок 4.Дослідити серцево- судинну систему пацієнта (пальпація,перкусія). ліжку,колір та вологість шкіри та слизових оболонок,наявність набухання вен шиі,набряків на кінцівках. Звернути увагу на ритмічність пульсу,його напругу і величину на обох руках,верхівковий поштовх,його властивості,границі абсолютної та відносної серцевої тупості,їх зміни,ЧСС(тахі-чи брадікардія,екстрасистолія), АТ. Провести аускультацію серця та магістральних судин 6.Дослідити систему органів дихання(перкусія,бронхофо нія). Провести аускультацію легень. 8.Дослідити систему органів травлення. 9. Дослідити стан сечо- вивідної системи Звернути увагу на ослаблення чи посилення тонів серця,появу шумів та додаткових ІІІ,ІV тонів. Звернути увагу на екскурсію грудної клітини. Звернути увагу на прояви інтоксикації Болі при пальпації живота, поперека, наявність виділень у дівчаток 2 Сформулювати попередній діагноз 1.Сформулювати попередній діагноз. 2.Обгрунтувати всі складові попереднього діагнозу на піставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об‘єктивного обстеження Базуючись на сучасній класифікаціі захворювань органів сечової системи зформулювати попередній діагноз та обгрунтувати кожну його складову. 3 Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень 1.Оцінити дані загального аналізу крові. 2. Інтерпретувати дані біохімічного дослідження крові (СРБ, АСЛ-О, сіромукоїди, білок та білкові Звернути увагу на наявність лейкоцитозу,зсуву лейкоцитарної формули вліво,підвищення ШОЕ. Звернути увагу на рівень в крові СРБ, АСЛ-О, сіромукоїдів, білка та його фракцій, сечовини, креатині 149 фракції, сечовина, креатинін) 3.Оцінити бактеріологічне дослідження сечі. 4. Оцінити дані дослідження сечі за Нечипоренко, Зімницьким, уролейкограми ну Звернути увагу на збудника,його чутливість до антибіотиків. 4 Інтерпретувати дані додаткових інструментальн их досліджень. Інтерпретувати дані УЗД, екскреторної урографії Звернути особливу увагу на ознаки запальних захворювань сечової системи, тощо. 5. Провести диференційну діагностику. 1.Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,об‖єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. 2.Знайти відмінності між скаргами,даними анамнезу хвороби та життя, об‘єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів. Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом,в тому числі з проявами враження нирок. 5.Враховуючи неможливість виключити зі списку імовірних діагнозів гострий, хронічний гломерулонефрит,спадковий нефрит зробити висновок Особливу увагу треба приділити проведенню диференційної діагностики гострого та хронічного гломерулонефриту 150 про найбільшу імовірність такого діагнозу. 6 Сформулювати остаточний клінічний діагноз 1. Сформулювати остаточний клінічний діагноз. 2. На підставі попереднього діагнозу,аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження,проведеного диференційного діагнозу обгрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу. Базуючись на сучасній класифікації захворювань органів сечової системи у дітей, сформулювати попередній діагноз, ускладнення основного захворювання та наявності супутніх захворювань. 7. Призначити лікування пацієнту 1.Призначити не медикаментозне лікування. 2.Призначити медикаментозне лікування Чітко вказати режим та деталізувати дієту відповідно захворюванню. Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії захворювань органів сечової системи у дітей. 151 Граф логічної структури теми «Гломерулонефрити у дітей» Основні синдроми Набряковий Гіпертензивний Сечовий синдром Набряки на обличчі, кінцівках Асцит Плеврит Набряк калитки Головний біль Підвищення АТ Мерехтіння «мушок» перед очима Втрата свідомості Судоми Протеїнурія Гематурія Лейкоцитурія Диференційний діагноз Первинний гломерулонефрит Вторинний гломерулонефрит при геморагічному васкуліті, Вузликовому поліартеріїті Спадковий нефрит Пієлонефрит Вторинний гломерулонефрит при системних захворюваннях сполучної тканини, ревматизму Нирковокам'яна хвороба Дисметаболічна нефропатія Туберкульоз нирок Лікування Базисна терапія Патогенетична терапія Симптоматична терапія Режим Дієта Антибіотики Десенсибілізуючи засоби Вітаміни Антикоагулянти Дезагреганти Кортикостероїди Цитостатики Хінолинови похідні Сечогінні засоби Гіпотензивні засоби Диспансерне спостереження Профілактика 152 Матеріали медичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою. Завдання Вказівки Визначити клінічні прояви нефротичного синдрому,гломерулонефриту, спадкового нефриту Перерахувати основні клінічні варіанти захворювань нирок у дітей Вивчити патогенез нефротичного синдрому,гострого та хронічного гломерулонефриту, спадкового нефриту. Виділити ключові ланки патогенезу гострого та хронічного гломерулонефриту, швидко прогресуючого гломерулонефриту, спадкового нефриту, нефротичного синдрому. Вивчити клінічні прояви захворювань у дітей: гострого та хронічного гломерулонефриту, спадкового нефриту. Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що дають змогу поставити імовірний діагноз гломерулонефриту, спадкового нефриту. Вивчити діагностичні критерії захворювань нирок у дітей Скласти структурну схему захворювання Вивчити додаткові методи дослідження (лабораторні, інструментальні) Скласти план обстеження хворого з захворюваннями нирок Вивчити клініко-інструментальні критерії діагностики захворювань сечової системи Перерахувати основні діагностичні критерії захворювань сечової системи за даними додаткових методів дослідження Провести внутрішньосиндромну диференційну діагностику, встановити заключний діагноз Обгрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз Призначити індивідуальне комплексне лікування хворого на гострий та хронічний гломерулонефрит, спадковий нефрит, швидко прогресуючий гломерулонефрит Скласти лист призначень із зазначен- ням режиму, дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх захворювань. Визначити схему диспансерного спостереження за хворим на нефротичний синдром, гострий та хронічний гломерулонефрит, спадковий нефрит. Вибрати раціональну схему диспансеризації хворого і визначити прогноз при нефротичному синдромі, гострому та хронічному гломерулонефриті, спадковому 153 нефриті. РЕКОМЕНДОВАНА УЧБОВО-МЕТОДИЧНА ЛІТЕРАТУРА Основна: 1. Педиатрия Учебник/под ред. В.Г. Майданника, - е изд. - Харьков Фолио, 2002. – С. 2. Нефрология детского возраста/под ред. Е.В. Прохорова. - Донецк Донеччина,1997. 3. Т.В.Сорокман, М.Г.Гінгуляк, І.В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002 – С. 16-46, 99-115. 4. Інтенсивна терапія в педіатрії: Навч. посіб. для мед. ВНЗ І рів. акред. За ред. Г.І. Белебезьєва. Рекомендовано МОЗ Київ : Знання – 2008.- с. 5. Медицина дитинства. За редакцією П.С.Мощича.- К.:Здоров‘я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с. 6. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г. Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. – К, Книга плюс, 2002.- 348 сил. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебнике издание, испр. и доп. – Харьков Фолио, 2002. – 1125 с. 8. Нефрологія в практиці сімейного лікаря. Іванов Д.Д., Корж ОМ. – Аврора плюс 2006. 272 с. 9. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., 2002.-1080 с. 10. МВ. Эрман. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство.-Санкт-Петербург:»Специальная Литература, с. 11. Доценко Н.Я. и др. Рациональная нефрология- Запорожье Лана- Друк.2004.-104 с. Додаткова: 1. Майданник В.Г., Майданник ИВ. Справочник современных лекарственных средств- М АСТ; Харьков Фолио, 2005.-1024 с. 2. Накази МОЗ України Про удосконалення амбулаторно- поліклінічної допомоги дітям в Україні», Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с. 3. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К Здоровье, 1994. – 601 с 154 4. Тестові завдання з педіатрії За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К, 2007.-429 с. 5. Діагностика та лікування гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей: Методичні рекомендації. – Київ, 2004. – 22 с. 155 Тема 24. Гостре пошкодження нирок (гостра ниркова недостатність). Гемолітико-уремічний синдром. Хронічна ниркова недостатність у дітей. Гостре пошкодження нирок (гостра ниркова недостатність) у дітей: етіологія, патогенез, клініко-лабораторні симптоми, диференціальна діагностика, екстрена допомога, тактика ведення хворих дітей. Гемолітико-уремічний синдром. Хронічна хвороба нирок у дітей: провідні клініко-лабораторні симптоми та синдроми, диференціальна діагностика, тактика лікування та профілактика. Актуальність теми. В даний час в Україні на тлі несприятливої демографічної ситуації серед дитячого населення зберігаються високі рівні захворюваності, у т.ч. сечової системи. Виникнення гострої ниркової недостатністі, як ускладнення захворювань нирок та багатьох інших патологічних станів, потребує точної швидкої діагностики та своєчасної невідкладної допомоги, які в даній ситуації визначають прогноз для життя дитини. Необхідність засвоєння даної теми для лікарів-педіатрів визначається не тільки тяжкістю перебігу, складністю лікування та неоднозначністю прогнозу, ай зростаючою частотою захворюваннь нирок у дітей. Вивчення проблеми гломерулонефриту – це насамперед дослідження різних сторін хвороби на етапі, який передує розвиткові хронічної ниркової недостатністі, рішення задач, що дозволяють запобігти або відкласти її виникнення. Тенденція до латентного перебігу пієлонефриту у дітей призводить до пізньої діагностики захворювання – вже на стадії вторинно зморщеної нирки. Прогресуючі захворювання нирок в решті решт закінчуються формуванням хронічної ниркової недостатністі. Виявлення ранніх ознак порушення функцій нирок дозволяє вжити заходи для подовження життя хворого, своєчасно визначити показання для гемодіалізу та трансплантації нирок. З огляду на вище назване вивчення студентами проблем діагностики та диференційної діагностики патології сечової системи є актуальним і необхідним. Не дивлячись на відносну рідкість гемолітико-уремічного синдрому у дітей, проблема його вивчення також є актуальною, оскільки цей синдром відрізняється поліорганністю поразки, серйозністю прогнозу, високою вірогідністю інвалідизації і навіть летального результату. |