Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Відповіді на вихідні тести: А, Е, С, ДА, А, АД, С, 10- АСА. Ситуаційні задачі Задача №1. Хлопчик 14 років госпіталізований в дитячу лікарню для уточнення генезу змін в аналізі сечі (гематурія, протеїнурія), які періодично з'являються з 4 років. Дитина страждає туговухістю, яка прогресує і міопією. Останнім часом з'явилася поліурія. Сімейний анамнезу батька - хронічна ниркова недостатність, у старшого брата - туговухість. Біохімічний аналіз крові: креатинин крові - 0,22 ммоль/л, сечовина крові- 9,2 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1005, білок - 1,2 гл, лейкоцити - 5-7 в полі зору, еритроцити змінені 6-8 в полі зору, циліндри зернисті 6-8 в полі зору. 1. Яке захворювання можна запідозрити у дитини? 2. Яке додаткове обстеження необхідно провести дитині? Задача №2 Дитина В, 10 міс., госпіталізована до клініки зі скаргами на жовтяничне забарвлення шкіри, занепокоєння, відсутність сечовипускання протягом доби. За тиждень до появи цих скарг дитина хворіла на інфекційний гастроентероколіт. Під час лабораторного дослідження: Нв - 50 гл, еритр.2,1 х 10 л, тромбоцити – 33 х 10 л, у аутокоагуляційному тесті - ознаки гіперкоагуляції, зниження рівня фібриногену до гл, креатинин крові - 0,32 ммоль/л, сечовина крові-11,8 ммоль/л, загальний білірубін - 115 мколь/л, непрямий білірубін - 88 мколь/л. 1. Ваш діагноз ? Обґрунтуйте його. 2. Терапевтична тактика в данному випадку. Задача №3 Мати хлопчика Д, 6 років, скаржиться на його затримку в рості, зниження апетиту, блювання. Шкіра бліда, тургор м‘яких тканин знижений, ЧСС – 110 за хв., аускультативно – жорстке дихання, живіт увеличений, м‘який. У батька дитини діагностований полікістоз нирок Мочевина - 14 ммоль/л, креатинін – 0,180 ммоль/л, загальний білок – 58 гл. 1. Який стан розвинувся у дитини? 190 2. Яке додаткове обстеження необхідно провести дитині? Задача №4 У дитини Ц, 12 р, хворої на гострий гломерулонефрит, з‘явились нудота, блювота, сонливість, збільшились набряки, зменшився діурез до 100 мл/добу. Пульс 76 за 1 хв., АТ – 160/95 мм. рт. ст. В аналізі сечі – гематурія, протеїнурія. Біохімія крові: К+ – 8,0 ммоль/л, сечовина – 23 ммоль/л, креатинін - 0,66 ммоль/л. 1. Яке ускладнення виникло у хворого 2. Оберіть оптимальну тактику ведення хворого. Задача №5 Хвора М, 17 р, госпіталізована до інфекційного відділення з діагнозом: Лептоспіроз. Надень лікування її стан різко погіршився, з`явились болі в попереку, сонливість, кволість, судоми, головний біль, зменшився діурез до 100 мл/добу. У крові: еритроцити х л, креатинін – 438 мкмоль/л. 1. Яке ускладнення розвинулось у хворої? 2. Які біохімічні показники допоможуть уточнити діагноз? Відповіді на задачі: №1 1. Синдром Альпорта, хронічна ниркова недостатність 2. Біопсія нирок. №2 Діагноз: Гемолітико-уремичний синдром період розгорнутих клінічних проявів. На користь діагнозу анемія гемолітичного походження, тромбоцитопенія, ознаки гострої ниркової недостатності, перенесений напередодні гастроентероколіт. 2. Лікування передбачає: -нормалізацію гемодинамики -ліквідацію гемоконцентрації та гіповолемії, -використання судинорозширювальної терапії; -підтримку балансу електролітів та кислотно-лужної рівноваги; -ранній гемодіаліз; -етіотропну терапію; -одночасне проведення антикоагулянтної, дезагрегантної та фібринолітическої терапії; 191 -плазмоферез із заміщенням плазми пацієнту на свіжозаморожену плазму донора, краще супернатантную фракцію плазми; -кількаразову інфузію відмитих еритроцитів; парентеральное харчування; У даному випадку при наявності геморагічного синдрому необхідне переливання тромбоконцентрату. Зрівноважування водного балансу слід проводити з урахуванням добової втрати рідини шляхом перспірації (25мл/кг), втрат, що продовжуються із блювотою, випорожненнями за попередню добу. При внутрішньовенному введенні рідини 1/3 від обсягу повинна складати сольовмістні колоїдні розчини та 2/3 - розчину глюкози. Хворим з ГУС показано проведення плазмоферезу з заміною плазми на свіжозаморожену чи донорську плазму. Патогенетично обґрунтованою є антикоагулянтна та фібринолітична терапія. Ефект антикоагулянтної терапії оцінюється кожні 6 годин за часом зсідання крові за Лі-Уайтом.. Застосовують дипирідамол та саліцилову кислоту одночасно. У олігоануричну фазу ГУС необхідним є щоденний гемодіаліз із загальною гепаринізацією та плазмозаміщення. В електролітичну фазу захворювання необхідно корегувати втрату води й електролітів, першочергово калію та натрію, призначення яких повинно в 2 рази перевищувати їх екскрецію. №3 1. Хронічна ниркова недостатність. 2. Біопсія нирок. №4 1. Гостра ниркова недостатність 2. Діалізна терапія. №5 1. Гостра ниркова недостатність 2. Залишковий азот, сечовина, креатенін, К, Na, Са, М, Р сироватки крові. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь. № Завдання Послідовність виконання Зауваження,попередження щодо самоконтролю 1 2 3 4 192 1 Провести об‘єктивне обстеження хворого на гостру та хронічну ниркову недостатність, хронічну хворобу нирок Провести збір скарг,анамнезу захворювання. 2.Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта. Провести огляд хворого. 4.Дослідити серцево- судинну систему пацієнта (пальпація,перкусія). Звернути увагу на особливості перебігу захворювання,фон,на якому воно виникло вік,супутні хвороби,тощо. Встановити наявність факторів ризику,які сприяли виникнення захворювання . Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку,колір та вологість шкіри та слизових оболонок,наявність набухання вен шиі,набряків на кінцівках. Звернути увагу на ритмічність пульсу,його напругу і величину на обох руках,верхівковий поштовх,його властивості,границі абсолютної та відносної серцевої тупості,їх зміни,ЧСС(тахі-чи брадікардія,екстрасистолія), АТ. Провести аускультацію серця та магістральних судин 6.Дослідити систему органів дихання(перкусія,бронхофон ія). Провести аускультацію легень. 8.Дослідити систему органів травлення. 9. Дослідити стан сечо- вивідної системи Звернути увагу на ослаблення чи посилення тонів серця,появу шумів та додаткових ІІІ,ІV тонів. Звернути увагу на екскурсію грудної клітини. Звернути увагу на прояви інтоксикації Болі при пальпації живота, поперека, наявність виділень у дівчаток 2 Сформулювати попередній діагноз 1.Сформулювати попередній діагноз. 2.Обгрунтувати всі складові попереднього діагнозу на Базуючись на сучасній класифікаціі захворювань органів сечової системи зформулювати попередній 193 піставі даних скарг, анамнезу хвороби та життя, об‘єктивного обстеження діагноз та обгрунтувати кожну його складову. 3 Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень 1.Оцінити дані загального аналізу крові. 2. Інтерпретувати дані біохімічного дослідження крові (СРБ, АСЛ-О, сіромукоїди, білок та білкові фракції, сечовина, креатинін) 3.Оцінити бактеріологічне дослідження сечі. 4. Оцінити дані дослідження сечі за Нечипоренко, Зімницьким, уролейкограми Звернути увагу на наявність лейкоцитозу,зсуву лейкоцитарної формули вліво,підвищення ШОЕ. Звернути увагу на рівень в крові СРБ, АСЛ-О, сіромукоїдів, білка та його фракцій, сечовини, креатиніну Звернути увагу на збудника,його чутливість до антибіотиків. 4 Інтерпретувати дані додаткових інструментальн их досліджень. Інтерпретувати дані УЗД, екскреторної урографії Звернути особливу увагу на ознаки запальних захворювань сечової системи, тощо. 5. Провести диференційну діагностику. 1.Послідовно знайти спільні риси у скаргах, даних анамнезу хвороби та життя,об‖єктивному статусі, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. 2.Знайти відмінності між скаргами,даними анамнезу хвороби та життя, об‘єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів. Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які Особливу увагу треба приділити проведенню диференційної діагностики гострого та хронічного гломерулонефриту 194 мають схожу клінічну картину з пацієнтом,в тому числі з проявами враження нирок. 5.Враховуючи неможливість виключити зі списку імовірних діагнозів гостру, хронічну ниркову недостатність зробити висновок про найбільшу імовірність такого діагнозу. 6 Сформулювати остаточний клінічний діагноз 6. Сформулювати остаточний клінічний діагноз. 7. На підставі попереднього діагнозу,аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження,проведеного диференційного діагнозу обгрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу. Базуючись на сучасній класифікації захворювань органів сечової системи у дітей, сформулювати попередній діагноз, ускладнення основного захворювання та наявності супутніх захворювань. 7. Призначити лікування пацієнту 1.Призначити не медикаментозне лікування. 2.Призначити медикаментозне лікування Чітко вказати режим та деталізувати дієту відповідно захворюванню. Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії захворювань органів сечової системи у дітей. 195 Матеріали медичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою. Завдання Вказівки Визначити клінічні варіанти захворювань нирок у дітей Перерахувати основні клінічні варіанти захворювань нирок у дітей Вивчити патогенез гострої та хронічної ниркової недостатності у дітей Виділити ключові ланки патогенезу нефротичного синдрому, гострої та хронічної ниркової недостатності у дітей Вивчити клінічні прояви захворювань у дітей: гострого та хронічного гломерулонефриту, спадкового нефриту, гострої та хронічної ниркової недостатності при різних захворюваннях. Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що дають змогу поставити імовірний діагноз гострої та хронічної ниркової недостатності. Вивчити діагностичні критерії захворювань нирок у дітей Скласти структурну схему захворювання Вивчити додаткові методи дослідження (лабораторні, інструментальні) Скласти план обстеження хворого з захворюваннями нирок Вивчити клініко-інструментальні критерії діагностики захворювань сечової системи Перерахувати основні діагностичні критерії захворювань сечової системи за даними додаткових методів дослідження Провести внутрішньосиндромну диференційну діагностику, встановити заключний діагноз Обгрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз Призначити індивідуальне комплексне лікування хворого на гострий та хронічний гломерулонефрит, швидко прогресуючий гломерулонефрит Скласти лист призначень із зазначен- ням режиму, дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх захворювань. Визначити схему диспансерного спостереження за хворим з хронічною нирковою недостатністю. Вибрати раціональну схему диспансеризації хворого і визначити прогноз при хронічній нирковій недостатності. 196 РЕКОМЕНДОВАНА УЧБОВО-МЕТОДИЧНА ЛІТЕРАТУРА Основна: 12. Педиатрия Учебник/под ред. В.Г. Майданника, - е изд. - Харьков Фолио, 2002. – С. 13. Нефрология детского возраста/под ред. Е.В. Прохорова. - Донецк Донеччина,1997. 14. Т.В.Сорокман, М.Г.Гінгуляк, І.В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002 – С. 16-46, 99-115. 15. Інтенсивна терапія в педіатрії: Навч. посіб. для мед. ВНЗ І рів. акред. За ред. Г.І. Белебезьєва. Рекомендовано МОЗ Київ : Знання – 2008.- с. 16. Медицина дитинства. За редакцією П.С.Мощича.- К.:Здоров‘я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с. 17. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г. Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. – К, Книга плюс, 2002.- 348 сил. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебнике издание, испр. и доп. – Харьков Фолио, 2002. – 1125 с. 19. Нефрологія в практиці сімейного лікаря. Іванов Д.Д., Корж ОМ. – Аврора плюс 2006. 272 с. 20. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., 2002.-1080 с. 21. МВ. Эрман. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство.-Санкт-Петербург:»Специальная Литература, с. 22. Доценко Н.Я. и др. Рациональная нефрология- Запорожье Лана- Друк.2004.-104 с. Додаткова: 6. Майданник В.Г., Майданник ИВ. Справочник современных лекарственных средств- М АСТ; Харьков Фолио, 2005.-1024 с. 7. Накази МОЗ України Про удосконалення амбулаторно- поліклінічної допомоги дітям в Україні», Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с. 8. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К Здоровье, 1994. – 601 с 9. Тестові завдання з педіатрії За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К, 2007.-429 с. 197 10. Діагностика та лікування гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей: Методичні рекомендації. – Київ, 2004. – 22 с. 198 Навчально-методичне видання Леженко Геннадій Олександрович Резніченко Юрій Григорович Компанієць Володимир Михайлович Пашкова Олена Єгорівна Гиря Олена Максимівна Врублевська Світлана Володимирівна Гладун Катерина Валеріївна Каменщик Андрій Володимирович Лебединець Олександра Миколаївна ГОСПІТАЛЬНА ПЕДІАТРІЯ Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах Навчально-методичний електронний посібник для студентів І курсу медичного факультету |