Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Задача №3. Мати дівчинки 4-ьох років скаржиться на підвищення температури тіла до 39 0 СУ дитини спостерігаються болі в животі, головний біль, слабкість. Захворіла гостро після переохолодження. Об‘єктивно: загальний стан середньої важкості, високо гарячкує, неспокійна. Шкіряні покриви бліді, чисті, сухі. ЧД – 37 у хв., ЧСС – 134 у хв. З боку серця та легень патологічні зміни не встановлені. Живіт м‘який, при пальпації безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Позитивний симптом Пастернацького з обох боків. Аналіз крові: Ер х 10 12 л , Нв-115 гл, Лейк-17,4 х 10 л, е, пс, л, м, ШОЕ-28 мм/год. Аналіз сечі: жовта, мутна, щільність – 1012,білок 0,066 гл, Ер в п/з, Лейк-70-80 в п/з, багато слизу, бактерії. 1. Який найбільш вірогідний діагноз? 2. Який етіотропний препарат найбільш доцільно призначити? 3. Яке додаткове дослідження дозволить з‘ясувати етіологію захворювання? Задача №4. Хлопчик Т, 6,5 років, народився від 1 вагітності, з токсикозом протягом всієї вагітності, загрозою переривання у третьому триместрі. В 5 тижнів вагітності мати хворіла на грип. Пологи в строк, фізіологічні. Маса при народженні 2900 г, довжина 49 см. Ранній розвиток дитини без особливостей. Мати дитини дота під час вагітності мала контакт з хімічними реагентами. На час госпітілізації стан дитини тяжкий. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді. При огляді виявлено: епікант, „готичне‖ піднебіння, аномальна будова вушних раковин. ЧСС – 90/хв. АТ- 100/55 мм рт.ст. Живіт м‘який, при пальпації безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Загальний аналіз крові: Ер х 10 12 л, Нв-100 гл, Лейк-6,4 х 10 л, е, пс, л, м, ШОЕ-20 мм/год. Аналіз сечі: кількість – 200 мл, жовта, мутна, щільність – 1004,білок 0,02 гл. Біохімічний аналіз крові: загальний білок- 60 гл, калій-5,16 ммоль/л, натрій-142,3 ммоль/л, сечовина- 17,9 ммоль/л, креатинін-123 ммоль/л. 49 Кліренс по ендогенному креатиніну: 50,0 мл/хв. Біохімічний аналіз сечі: білок -600 мг/добу (норма до 200), аміак – 22 ммоль/добу, вуглеводи – 9,76 ммоль/добу (норма – до 1,11). УЗД нирок: нирки різко збільшені у розмірах, паренхіма неоднорідна, ЧЛС система деформована, підозра на кистозні утворення в паренхімі обох нирок. 1. Встановіть клінічний діагноз з відміткою про функціональний стан нирок? 2. Які методи лабораторно-інструментального дослідження необхідно включити в план обстеження дитини? 3. Консультації яких спеціалістів потребує дитина? 4. Назвіть стигми дізембріогенезу у даної дитини. 5. Яка тривалість диспансерного нагляду? Задача №5. Дитина Ф, 9 років. Скарги на болі в поперековій ділянці, часте сечовипускання. Захворюванню попередувало переохолодження. Наступного дня з‘явиввся головний біль, адинамія, біль в животі та в поперековій ділянці зліва, підвищилася температура тіла до 39 С. Катаральних явищ не було. Проягом наступних 5 днів зберігалася лихоманка, сеча була мутна. На час госпіталізації до відділення стан дитини середньої важкості. Шкіра бліда, набряки відсутні, температура тіла 39,5 С. Позитивний симптом Пастернацького з обох боків, більше зліва. Пальпація лівої нирки болісна. Дитина відмічає часте сечовипускання. Загальний аналіз крові: Ер х 10 12 л, Нв-140 гл, Лейк-10,4 х 10 л, пс, л, м, ШОЕ-28 мм/год. Аналіз сечі: реакція нейтральна, білок 0,09 гл, лейкоцити вкривають все поле зору, еритроцити – 1 в п/з, бактерії – багато. Біохімічний аналіз крові: загальний білок- 70 гл, СРБ- (+++), сіромукоїди- 300, сечовина- 4,9 ммоль/л, креатинін-73 ммоль/л. УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва – 107х42х13 мм, права – 94х37х13 мм. Ехо-сигнал від збиральної системи змінений з обох боків, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки. Із сечі виділена кишкова паличка в кількості 100 000 мікробних тіл/мл Проба за Зимницькому: відносна щільність- 1005 -1016, ДД – 530 мл, НД – 170 мл. Встановіть клінічний діагноз. 2. Які методи лабораторно-інструментального дослідження необхідно включити в план обстеження дитини? 50 3. Для пієлонефриту характерне преважання яких клітин серед лейкоцитів сечового осаду 4. Яку функцію нирок дозволяє визначити проба за Зимницьким? Відповіді на задачі: №1. 1. гострий пієлонефрит. 2. біохімічне дослідження крові: креатинин, мочевина, електроліти, аналіз сечі за Нечипоренком, проба за Зімницьким, УЗД сечовивідної системи 3. антибактеріальна терапія, уросептики, мембраностабілізатори, еубіотики. 4. благоприятний. №2 1. МСР II – III ступеня справа. Вторинний хронічний пієлонефрит. 2. аугментин. 3. Посів сечі на стерильність. №3 1. Гострий пієлонефрит. 2. Цефтріаксон. 3. Посів сечі на стерильність. №4 1. Вроджена вада нирок – полікістоз нирок. ХНН, стадія субкомпенсаціїї. Анемія го ступеня. 2. Аналіз сечі по Зимницькому, Нечіпоренку, КОС, екскреторна урографія. 3. уролог, нефролог, генетик. 4. епікант, „готичне‖ піднебіння, аномальна будова вушних раковин. 5. протягом всього життя. №5 1. Гострий вторинний пієлонефрит на фоні аномалії розвитку нирок, активність 2-3 ступеня. НФП-О. 2. Аналіз сечі по Зимницькому, КОС, екскреторна урографія. 3. Характерне переважання нейтрофілів. 4. Концентраційну. 51 Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь. № Завдання Послідовність виконання Зауваження,попереджен ня щодо самоконтролю 1 2 3 4 1 Провести об‘єктивне обстеження хворого на інфекційно- запальні захворювання сечової системи Провести збір скарг,анамнезу захворювання. 2.Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта. Провести огляд хворого. 4.Дослідити серцево-судинну систему пацієнта (пальпація,перкусія). Звернути увагу на особливості перебігу захворювання,фон,на якому воно виникло вік,супутні хвороби,тощо. Встановити наявність факторів ризику, які сприяли виникненню захворювання . Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, наявність набухання вен шиі, набряків на кінцівках. Звернути увагу на ритмічність пульсу,його напругу і величину на обох руках,верхівковий поштовх,його властивості,границі абсолютної та відносної серцевої тупості, їх зміни, ЧСС (тахі- чи брадікардія, екстрасистолія),АТ. Провести аускультацію серця та магістральних судин 6.Дослідити систему органів дихання(перкусія,бронхофон ія). Провести аускультацію легень. 8.Дослідити систему органів травлення. Звернути увагу на ослаблення чи посилення тонів серця,появу шумів та додаткових ІІІ,ІV тонів. Звернути увагу на екскурсію грудної клітини. Звернути увагу на 52 9. Дослідити стан сечо- вивідної системи прояви інтоксикації Болі при пальпації живота, поперека, наявність виділень у дівчаток 2 Сформулювати попередній діагноз 1.Сформулювати попередній діагноз. 2.Обгрунтувати всі складові попереднього діагнозу на піставі даних скарг,анамнезу хвороби та життя,об‘єктивного обстеження Базуючись на сучасній класифікаціі захворювань органів сечової системи зформулювати попередній діагноз та обгрунтувати кожну його складову. 3 Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень 1.Оцінити дані загального аналізу крові. 2. Інтерпретувати дані біохімічного дослідження крові (креатинін, сечовина, СРБ, АСЛ-О, сіромукоїди, білок та білкові фракції) 3.Оцінити бактеріологічне дослідження сечі. 4. Оцінити дані дослідження сечі за Нечипоренко, Зімницьким, уролейкограми Звернути увагу на наявність лейкоцитозу,зсуву лейкоцитарної формули вліво,підвищення ШОЕ. Звернути увагу на рівень в крові креатиніну, сечовини СРБ, АСЛ-О, сіромукоїдів, білка та його фракцій Звернути увагу на збудника,його чутливість до антибіотиків. 4 Інтерпретувати дані додаткових інструментальн их досліджень. Інтерпретувати дані УЗД, екскреторної урографії Звернути особливу увагу на ознаки запальних захворювань сечової системи, тощо. 5. Провести диференційну діагностику. 1.Послідовно знайти спільні риси у скаргах,даних анамнезу хвороби та життя,об‘єктивному статусі,даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. 2.Знайти відмінності між скаргами, даними анамнезу хвороби та життя, об‘єктивними симптомами, Особливу увагу треба приділити проведенню диференційної діагностики захворювань інфекцій сечових шляхів, 53 даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів. Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом, в тому числі з проявами інфекцій сечових шляхів,. 5.Враховуючи неможливість виключити зі списку імовірних діагнозів інфекцію сечових шляхів, зробити висновок про найбільшу імовірність такого діагнозу. 6 Сформулювати остаточний клінічний діагноз Сформулювати остаточний клінічний діагноз. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження,проведеного диференційного діагнозу обгрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу. Базуючись на сучасній класифікації захворювань органів сечової системи у дітей, сформулювати попередній діагноз, ускладнення основного захворювання та наявності супутніх захворювань. 7. Призначити лікування пацієнту Призначити не медикаментозне лікування. Призначити медикаментозне лікування Надати невідкладну допомогу при гострій затримці сечі. Чітко вказати режим та деталізувати дієту відповідно захворюванню. Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне 54 лікування відповідно до стандартів терапії захворювань органів сечової системи у дітей. Матеріали медичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою. Завдання Вказівки Визначити різні клінічні варіанти захворювань сечової системи, дизметаболічних нефропатій та тубулопатій у дітей Перерахувати основні клінічні варіанти захворювань сечової системи, дизметаболічних нефропатій та тубулопатій у дітей Вивчити патогенез інфекційно- запальних захворюваннях сечової системи. Виділити ключові ланки патогенезу інфекційно-запальних захворюваннях сечової системи. Вивчити клінічні прояви інфекційно- запальних захворюваннях сечової системи Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що дають змогу поставити імовірний діагноз інфекційно-запальних захворювань сечової системи, дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатій Вивчити діагностичні критерії захворювань сечової системи у дітей Скласти структурну схему захворювання Вивчити додаткові методи дослідження (лабораторні, інструментальні) Скласти план обстеження хворого з захворюваннями сечової системи Вивчити клініко-інструментальні критерії діагностики захворювань сечової системи Перерахувати основні діагностичні критерії захворювань сечової системи за даними додаткових методів дослідження Провести внутрішньосиндромну диференційну діагностику, встановити заключний діагноз Обгрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз Призначити індивідуальне комплексне лікування хворого на інфекційно-запальні захворювання сечової системи. Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх захворювань. 55 РЕКОМЕНДОВАНА УЧБОВО-МЕТОДИЧНА ЛІТЕРАТУРА Основна: 1. Педиатрия Учебник/под ред. В.Г. Майданника, - е изд. - Харьков Фолио, 2002. - С. 2. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г. Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. – К, Книга плюс, 2002.- 348 сил. Нефрология детского возраста/под ред. Е.В. Прохорова. - Донецк Донеччина,1997. 4. Доценко Н.Я. и др. Рациональная нефрология- Запорожье Лана- Друк.2004.-104 с. 5. Т.В.Сорокман, М.Г.Гінгуляк, І.В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002 – С. 16-46, 99-115. 6. Медицина дитинства. За редакцією П.С.Мощича.- К.:Здоров‘я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с. 7. МВ. Эрман. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство.-Санкт-Петербург:»Специальная Литература, с. 8. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебнике издание, испр. и доп. – Харьков Фолио, 2002. – 1125 с. 9. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., с. 10. Педатрия. Под ред. Дж.Грефа. Перс англ. - М Практика, 1997. - 912 с, илл. 11. Педиатрия перс англ. Доп. Гл. ред. Н.Н.Володин. - М,:ГЭОТАР, 1996. Додаткова: 1. Майданник В.Г., Майданник ИВ. Справочник современных лекарственных средств- М АСТ; Харьков Фолио, 2005.-1024 с. 2. Накази МОЗ України Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с. 3. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К Здоровье, 1994. – 601 с 4. Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К, 2007.-429 с. 56 Тема 22. Диференційна діагностика сечового синдрому. Дизметаболічні нефропатії, інтерстиціальний нефрит. Тубулопатії. Сечовий синдром, його варіанти та диференційна діагностика. Провідні клінічні симптоми та синдроми при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі) та інтерстиціальному нефриті. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях та інтерстиціальному нефриті у дітей. Диференційна діагностика дизметаболічних нефропатій та спадкових тубулопатій та інтерстиціальному нефриті у дітей. Тактика ведення хворої дитини при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях та інтерстиціальному нефриті у дітей. Актуальність теми. У нирковій патології зберігає свою актуальність проблема дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатій та інтерстиціального нефриту зв'язку з тяжкістю ускладнень, недосконалою терапією, схильністю до хронізації і рецидиву, можливим формуванням хронічної ниркової недостатності. Нефропатії складають 14-20% всіх захворювань нирок, проте діагностуються вони відносно рідко. В зв'язку з цим необхідне більш глибоке вивчення їх клінічних особливостей, можливостей їх вірної діагностики. У структурі нефропатій у дітей певне місце займають обмінні нефропатії різного генезу. Значення для вивчення останніх визначається необхідністю проведення диференціальної діагностики при ізольованому сечовому синдромі. Все вищевикладене визначає актуальність даної теми. Конкретні цілі: Початковий рівень знань-умінь. Уміти: 1. Провести обстеження хворих і виділити основний синдром при спадкових тубулопатіях, дизметаболічних нефропатіях та інтерстиціальному нефриті. 2. Скласти план обстеження хворого, оцінити дані лабораторних і інструментальних досліджень 3. Провести диференціальну діагностику при сечовому синдромі, дизметаболічних нефропатіях. спадкових тубулопатіях та інтерстиціального нефриті. 4. Поставити попередній діагноз 1. Збирати анамнезу нефрологічних хворих, проводити об'єктивне обстеження дитини - кафедра пропедевтичної педіатрії. 2. Вибирати найбільш адекватні методи лабораторного і інструментального обстеження, давати клінічну інтерпретацію одержаних результатів - кафедра фізіології, біохімії, патологічної фізіології, факультетської педіатрії 3. Оцінити функціональний стан нирок - кафедра фізіології, біохімії, пропедевтичної педіатрії 57 спадкової тубулопатії, дизметаболічних нефропатій, інтерстиціального нефриту. 5. Уточнити етіологічний чинник і пояснити основні патогенетичні механізми спадкових тубулопатій, дизметаболічних нефропатій та інтерстиціального нефриту. 6. Визначити лікувальну тактику при спадкових тубулопатіях, дизметаболічних нефропатіях та інтерстиціальному нефриті. 7. Вибрати раціональну схему диспансеризації хворого і визначити спадкових тубулопатій, дизметаболічних нефропатій та інтерстиціального нефриту. 4. Визначити морфологічний субстрат тубулопатії, нефропатії - кафедра патологічної анатомії. 6. Визначити основні групи лікарських препаратів, вживаних в нефрології - кафедра фармакології Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується) 1. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): - про місце дизметаболічних нефропатій та тубулопатійв структурі захворювань дитячого віку, поширеність у різних вікових групах; - про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих. 2. Студент повинен знати (засвоїти): - етіологію, патогенез дизметаболічних нефропатій і тубулопатій, інтерстиціального нефриту - методи діагностики і диференціальної діагностики захворювань сечової системи у дітей; - основні клінічні прояви дизметаболічних нефропатій і тубулопатій, інтерстиціального нефриту - УЗД зміни при зміни при дизметаболічних нефропатіях і тубулопатіях, інтерстиціальному нефриті; - особливості збирання анамнезу у дітей раннього віку з захворюванями сечової системи (при дизметаболічних нефропатіях та тубулопатіях; - класифікацію дизметаболічних нефропатій і тубулопатій. 3. Студент повинен оволодіти: навичками: o зібрати скарги та анамнез захворювання; 58 o та провести фізикальне обстеження хворого з дизметаболічними нефропатіями та спадковими тубулопатіями; o показання до нефроурологічних методів обстеження; o оцінити результати параклінічних досліджень УЗД, рентгенограму, екскреторну урографію); o провести диференційний діагноз, поставити і сформулювати клінічний діагноз оксалатної та уратної нефропатії, фосфат-діабету, хвороби де-Тоні-Дебре-Фанконі, ниркового нецукрового діабету, ниркового тубулярного ацидозу відповідно до сучасної класифікації; o оцінити важкість захворювання; o визначення плану лабораторного та інструментального обстеження хворого (згідно стандартам діагностики та лікування); o Принципи дієтичної та медикаментозної корекції. Вміннями: - Інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень. - Провести диференційну діагностику з іншими клінічними станами, що супроводжуються болями в поясничній області, підвищеною втомлюваністю, дізурією та іншими ознаками запалення. - Надати рекомендації стосовно режиму та дієти хворого на оксалатну та уратну нефропатію, фосфат-діабет, хворобу де-Тоні-Дебре-Фанконі, нирковий нецукровий діабет, нирковий тубулярний ацидоз враховуючи стадію захворювання, важкість стану та супутню патологію. - Скласти план лікування хворого на оксалатну та уратну нефропатію, фосфат-діабет, хворобу де-Тоні-Дебре-Фанконі, нирковий нецукровий діабет, нирковий тубулярний ацидоз (згідно стандартам лікування) з урахуванням стадії захворювання, наявності ускладнень та супутньої патології. - Надати невідкладну допомогу в екстримальних ситуаціях та при невідкладних станах (гострій затримці сечі). Проводити профілактику при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях та інтерстиціальному нефриті у дітей. |