Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
Відповіді на тести: А, В, А, АС, В, СВ, В, В, АДА, В, А, А, В, 18-А,В,С, 19-А,В,С,Е, 20-А,В,С,Д. 93 Ситуаційні задачі Задача №1. До клініки госпіталізовано госпіталізовано дитину віком 3 років. Скарги матері на полідіпсію, поліурію, періодичну блювоту, підвищення температури тіла до 39 0 с. дані скарги з ‘явилися на 5 місяці життя дитини. Аналогічні скарги турбують і брата матері. Дитина відстає у фізичному та психомоторному розвитку. Шкіра бліда, чиста, підшкірний шар потоншений на тулубі та кінцівках. Видимі слизові оболонки сухі. Над легенями ясний перкуторний звук, дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, звучні. Живіт м ‘який, доступний пальпації. Печінка + 1 см, еластична, край заокруглений. Відносна щільність сечі -1001. 1. Який попередній діагноз? 2. Яким чином підтвердити діагноз? Задача № 2. Дитина 2,5 роки, від 2 вагітності, яка перебігала з токсикозом у першій половині та нефропатією у другій половині. Пологи в строк. Маса при народжені 3500 гр, довжина 52 см. Перебіг періоду новонародженості без особливостей. Перші ознаки захворювання з‘явилися у 5,5 міс. У вигляді деформації черепа, сплощення та облисіння потилиці, розм‘якшення країв великого тім‘ячка. Існуючі зміни були розцінені як прояви вітамін Д-дефіцитного рахіту. Дитина отримувала ергокальциферол в курсовій дозі 450 00 МО протягом 30 днів, масаж. Однак поліпшення не було. У віці 1 рік 9міс. з‘явилися кісткові варусні деформації, змінилася хода. Уроки міс. – виражена шаблеподібна деформація гомілок, „качина хода. В стаціонар госпіталізована уроки міс. При госпіталізації звертає на себе увагу відставання у фізичному розвитку, варуснв дефомації нижніх кінцівок, м‘язова гіпотонія, карієс зубів. Загальний аналіз крові без особливостей. Загальний аналіз сечі: Реакція кисла, білок – сліди, лейкоцити – 2- 3 в п/з, відносна щільність 1012, в осаді – оксалати. Біохімічний аналіз крові: загальний білок- 52 гл, СРБ (-), сіромукоїди- 0,130, лужна фосфатаза -1100 (норма до 600), кальцій загальний – 1,87 ммоль/л, кальцій іонізований – 0,9ммоль/л, фосфор – 1,02 ммоль/л 1. Ваш діагноз? 2. Які ще обстеження слід провести дитині? 3. Який прогноз захворювання? 94 Задача №3. Хлопчик ох років, від 1 вагітності, яка перебігала з вираженим токсикозом у першій половині вагітності. Антропометричні дані при народжені відповідали гестаційному терміну. Ріс і розвивався задовільно. Зуби з 8 міс. На першому році життя з профілактичною метою отримував вітамін Д. Ходить з 1 року 3 міс. Велике тім‘ячко закрите з 1 року 3 міс. Часто хворіє на ГРВІ. Алергологічний анамнез не обтяжений. У батька дитини з дитинства виражена варусна деформація нижніх кінцівок, низький зріст, мати - здорова. У віці 1 рік 3 міс. з‘явилися кісткові варусні деформації, змінилася хода. Уроки варусна деформація наросла, хода стала „качиною‖ . на 3-му році життя проводилися протирахітичні заходи вітамін Д у курсовій дозі 600000 МО, масаж, ЛФК, препарати кальцію. У віці ох років направлений на консультацію у нефро-урологічний центр. При поступлені дитину турбують болі у хребті та кінцівках. Виражена варусна деформація гомілок та стегон, м‘язова гіпотонія, „браслети‖, реберні „чітки‖. 1. Ваш діагноз? 2. Які ще обстеження слід провести дитині? 3. Який прогноз захворювання? Задача №4. У дівчинки 6 років підчас диспансерізації встановлені зміни в аналізах сечі у вигляді мікрогематурії, незначної протеїнурії. Скарги відсутні. В анамнезі прояви ексудативно-катарального діатезу. У матері сечо-кам‘яна хвороба, у дідуся-жовчо-кам‘яна хвороба. Об-но: загальний стан задовільний, шкіра чиста, суха, набряки відсутні. АТ – 85/55 мм рт.ст. аналіз крові без особливостей. Аналіз сечі: світла, прозора, щільність -1019, рН – 7,6, білок – 0, 066 гл, Ер – 3-5 в п/з, Лей – 0 – 2 в п/з, солі-оксалати. Екскреторна урограма – без особливостей. Добова екскреція оксалатів в 2,5 рази вище норми. 1. Який найбільш вірогідний діагноз? 2. Яку найбільш раціональну терапію слід призначити дитині? Відповіді на задачі: №1. 1. Нирковий нецукровий діабет. 2. Внутрішньовенним введенням вазопресину з розрахунку 0,01 ОД/кг маси тіла. 95 №2 1. Вітамін Д- резистентний рахіт 2. Біохімічний аналіз сечі, КОС, рентгенографію трубчатих кісток. 3. Для видужання-сумнівний. №3 1. Вітамін Д-резистентний рахіт (Фосфат-діабет). 2. Біохімічний аналіз крові, біохімічний аналіз сечі, КОС, рентгенографію трубчатих кісток. 3. Для видужання-сумнівний. №4 1. Дизметаболічна нефропатія. 2. Дієта, підвищене вживання рідини. Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь. № Завдання Послідовність виконання Зауваження,попереджен ня щодо самоконтролю 1 2 3 4 1 Провести об‘єктивне обстеження хворого на інтертицыйний нефрит, дисметаболічні та спадкові нефропатії, тубулярний ацидоз Провести збір скарг,анамнезу захворювання. 2.Ретельно зібрати анамнез життя пацієнта. Провести огляд хворого. 4.Дослідити серцево-судинну систему пацієнта (пальпація,перкусія). Звернути увагу на особливості перебігу захворювання,фон,на якому воно виникло вік,супутні хвороби,тощо. Встановити наявність факторів ризику, які сприяли виникненню захворювання . Оцінити загальний стан хворого, положення у ліжку, колір та вологість шкіри та слизових оболонок, наявність набухання вен шиі, набряків на кінцівках. 96 Звернути увагу на ритмічність пульсу,його напругу і величину на обох руках,верхівковий поштовх,його властивості,границі абсолютної та відносної серцевої тупості, їх зміни, ЧСС (тахі- чи брадікардія, екстрасистолія),АТ. Провести аускультацію серця та магістральних судин 6.Дослідити систему органів дихання(перкусія,бронхофон ія). Провести аускультацію легень. 8.Дослідити систему органів травлення. 9. Дослідити стан сечо- вивідної системи Звернути увагу на ослаблення чи посилення тонів серця,появу шумів та додаткових ІІІ,ІV тонів. Звернути увагу на екскурсію грудної клітини. Звернути увагу на прояви інтоксикації Болі при пальпації живота, поперека, наявність виділень у дівчаток 2 Сформулювати попередній діагноз 1.Сформулювати попередній діагноз. 2.Обгрунтувати всі складові попереднього діагнозу на піставі даних скарг,анамнезу хвороби та життя,об‘єктивного обстеження Базуючись на сучасній класифікаціі захворювань органів сечової системи зформулювати попередній діагноз та обгрунтувати кожну його складову. 3 Оцінити показники додаткових лабораторних досліджень 1.Оцінити дані загального аналізу крові. 2. Інтерпретувати дані біохімічного дослідження крові (креатинін, сечовина, СРБ, АСЛ-О, сіромукоїди, білок та білкові фракції) Звернути увагу на наявність лейкоцитозу,зсуву лейкоцитарної формули вліво,підвищення ШОЕ. Звернути увагу на рівень в крові креатиніну, сечовини СРБ, АСЛ-О, сіромукоїдів, білка та 97 3.Оцінити бактеріологічне дослідження сечі. 4. Оцінити дані дослідження сечі за Нечипоренко, Зімницьким, уролейкограми його фракцій Звернути увагу на збудника,його чутливість до антибіотиків. 4 Інтерпретувати дані додаткових інструментальн их досліджень. Інтерпретувати дані УЗД, екскреторної урографії Звернути особливу увагу на ознаки запальних захворювань сечової системи, тощо. 5. Провести диференційну діагностику. 1.Послідовно знайти спільні риси у скаргах,даних анамнезу хвороби та життя,об‘єктивному статусі,даних лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. 2.Знайти відмінності між скаргами, даними анамнезу хвороби та життя, об‘єктивними симптомами, даними лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого та при схожій нозології. На підставі виявлених відмінностей виключити схожу хворобу зі списку ймовірних діагнозів. Провести диференційну діагностику за вище означеним алгоритмом з усіма нозологіями, які мають схожу клінічну картину з пацієнтом, в тому числі з проявами дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатіяй (фосфат-діабет, синдром Дебре-де Тоні- Фанконі, нирковий нецукровий діабет, нирковий тубулярний ацидоз) та інтерстиціального нефриту 5.Враховуючи неможливість Особливу увагу треба приділити проведенню диференційної діагностики дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатіяй (фосфат- діабет, синдром Дебре- де Тоні-Фанконі, нирковий нецукровий діабет, нирковий тубулярний ацидоз) та інтерстиціального нефриту 98 виключити зі списку імовірних діагнозів інфекцію сечових шляхів, дизметаболічні нефропатії і тубулопатії зробити висновок про найбільшу імовірність такого діагнозу. 6 Сформулювати остаточний клінічний діагноз Сформулювати остаточний клінічний діагноз. На підставі попереднього діагнозу, аналізу даних додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження,проведеного диференційного діагнозу обгрунтувати всі елементи остаточного клінічного діагнозу. Базуючись на сучасній класифікації захворювань органів сечової системи у дітей, сформулювати попередній діагноз, ускладнення основного захворювання та наявності супутніх захворювань. 7. Призначити лікування пацієнту Призначити не медикаментозне лікування. Призначити медикаментозне лікування Надати невідкладну допомогу при гострій затримці сечі. Чітко вказати режим та деталізувати дієту відповідно захворюванню. Враховуючи вік, важкість стану пацієнта, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутньої патології призначити сучасне медикаментозне лікування відповідно до стандартів терапії захворювань органів сечової системи у дітей. Матеріали медичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою. Завдання Вказівки Визначити різні клінічні варіанти захворювань сечової системи, дизметаболічних нефропатій та тубулопатій у дітей Перерахувати основні клінічні варіанти інтерстиціального нефриту, дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатій Вивчити патогенез інфекції сечових Виділити ключові ланки патогенезу 99 шляхів, пієлонефритів, дизметаболічних нефропатій та тубулопатій інтерстиціального нефриту, дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатій Вивчити клінічні прояви захворювань сечової системи у дітей: інтерстиціального нефриту, дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатій Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми, що дають змогу поставити імовірний діагноз інтерстиціального нефриту, дизметаболічних нефропатій, спадкових тубулопатій Вивчити діагностичні критерії захворювань сечової системи у дітей Скласти структурну схему захворювання Вивчити додаткові методи дослідження (лабораторні, інструментальні) Скласти план обстеження хворого з захворюваннями сечової системи Вивчити клініко-інструментальні критерії діагностики захворювань сечової системи Перерахувати основні діагностичні критерії захворювань сечової системи за даними додаткових методів дослідження Провести внутрішньосиндромну диференційну діагностику, встановити заключний діагноз Обгрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації, та провести диференціальний діагноз Призначити індивідуальне комплексне лікування хворих на інтерстиціальний нефрит, дизметаболічны нефропатіъ, спадковы тубулопатіъ. Скласти лист призначень із зазначенням режиму, дієти, медикаментозного лікування, враховуючи вік, важкість стану хворого, стадію захворювання, наявність ускладнень та супутніх захворювань. Рекомендована учбово-методична література Основна: 12. Педиатрия Учебник/под ред. В.Г. Майданника, - е изд. - Харьков Фолио, 2002. - С. 13. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г. Багдасарова ИВ. Основы нефрологии детского возраста. – К, Книга плюс, 2002.- 348 сил. Нефрология детского возраста/под ред. Е.В. Прохорова. - Донецк Донеччина,1997. 15. Доценко Н.Я. и др. Рациональная нефрология- Запорожье Лана- Друк.2004.-104 с. 16. Т.В.Сорокман, М.Г.Гінгуляк, І.В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002 – С. 16-46, 99-115. 100 17. Медицина дитинства. За редакцією П.С.Мощича.- К.:Здоров‘я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с. 18. МВ. Эрман. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство.-Санкт-Петербург:»Специальная Литература, с. 19. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебнике издание, испр. и доп. – Харьков Фолио, 2002. – 1125 с. 20. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., с. 21. Педатрия. Под ред. Дж.Грефа. Перс англ. - М Практика, 1997. - 912 с, илл. 22. Педиатрия перс англ. Доп. Гл. ред. Н.Н.Володин. - М,:ГЭОТАР, 1996. Додаткова: 5. Майданник В.Г., Майданник ИВ. Справочник современных лекарственных средств- М АСТ; Харьков Фолио, 2005.-1024 с. 6. Накази МОЗ України Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с. 7. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К Здоровье, 1994. – 601 с 8. Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К, 2007.-429 с. 101 Тема 23. Диференційна діагностика набрякового та нефротичного синдрому. Первинні та вторинні гломерулонефрити у дітей. Набряковий синдром, клінічні прояви, причини. Клініко-морфологічні варіанти первинних гломерулонефритів у дітей. Диференційна діагностика гломерулонефриту зі спадковим нефритом. Нефротичний синдрому дітей: диференціальна діагностика, ускладнення. Клінічні варіанти перебігу хронічного гломерулонефриту у дітей. Тактика ведення хворої дитини при гломерулонефриті. Актуальність теми. В даний час в Україні на тлі несприятливої демографічної ситуації серед дитячого населення зберігаються високі рівні захворюваності, у т.ч. сечової системи. У нирковій патології зберігає свою актуальність проблема гломерулонефриту у зв'язку з труднощами діагностики, тяжкістю ускладнень, недосконалою терапією, схильністю до хронізації і рецидивування, поганим прогнозом із-за формування хронічної ниркової недостатності. Необхідність засвоєння даної теми для лікарів-педіатрів визначається не тільки тяжкістю перебігу, складністю лікування та неоднозначністю прогнозу, ай зростаючою частотою захворювань нирок у дітей. Вивчення проблеми гломерулонефриту – це насамперед дослідження різних сторін хвороби на етапі, який передує розвиткові хронічної ниркової недостатності, рішення задач, що дозволяють запобігти або відкласти її виникнення. Прогресуючі захворювання нирок в решті решт закінчуються формуванням хронічної ниркової недостатності. Виявлення ранніх ознак порушення функцій нирок дозволяє вжити заходи для подовження життя хворого, своєчасно визначити показання для гемодіалізу та трансплантації нирок. З огляду на вище назване вивчення студентами проблем діагностики та диференційної діагностики патології сечової системи є актуальним і необхідним. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується) 1. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): - про місце гострого та хронічного гломерулонефриту, спадкового нефриту Альпорту, хвороби Берже в структурі захворювань дитячого віку, поширенність у різних вікових групах; – про клініко-морфологічні варіанти первинних гломерулонефритів у дітей; – про частоту виникнення ускладнень, найближчого та віддаленого прогнозу хворих на гострий та хронічний гломерулонефрит, спадковий нефрит 102 про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих на гострий та хронічний гломерулонефрит, спадковий нефрит 2. Студент повинен знати (засвоїти): – методи оцінки функції нирок у дітей. - етіологію, патогенез гострого і хронічного гломерулонефриту, спадкового нефриту - методи діагностики і диференціальної діагностики гострого та хронічного гломерулонефриту; - основні клінічні прояви гострого та хронічного гломерулонефриту, спадкового нефриту - клініко-морфологічні варіанти первинних гломерулонефритів у дітей; - диференційну діагностику гломерулонефриту зі спадковим нефритом - УЗ-зміни при гломерулонефриті, спадковому нефриті; - особливості збирання анамнезу у дітей раннього віку з захворюванями сечової системи; - основні принципи базисної, патогенетичної та симптоматичної терапії гострого та хронічного гломерулонефритів, спадкового нефритів; 3. Студент повинен оволодіти: Навичками: - зібрати скарги та анамнез захворювання та провести фізикальне обстеження хворого з гострим та хронічним гломерулонефритом, спадковим нефритом - оцінити результати параклінічних досліджень (УЗД, рентгенограму, екскреторну урографію); - поставити та сформулювати діагноз гострого та хронічного гломерулонефриту, інтерстиціального та спадкового нефриту відповідно до сучасної класифікації; - клініко-лабораторні критерії діагностики гострої та хронічної ниркової недостатності у дітей різних вікових груп; - провести диференційний діагноз гострого та хронічного гломерулонефриту з спадковим нефритом Альпорта, швидко прогресуючим гломерулонефритом, хворобою Берже; - оцінити важкість захворювання; - визначити план лабораторного та інструментального обстеження хворого (згідно стандартам діагностики та лікування) Вміннями: 103 - інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень; – провести диференційну діагностику гострого та хронічного гломерулонефриту, гострої та хронічної ниркової недостатності у дітей різних вікових груп. - надати рекомендації стосовно режиму та дієти хворого на гострий та хронічний гломерулонефрит, спадковий нефрит враховуючи стадію захворювання, важкість стану та супутню патологію; – скласти план лікування хворого на гострий, хронічний гломерулонефрит, спадковий нефрит (згідно стандартам лікування) з урахуванням стадії захворювання, наявності ускладнень та супутньої патології; - надати невідклажну допомогу в екстримальних ситуаціях та при невідкладних станах- скласти план диспансерного спостереження за дітьми з гломерулонефритом, спадковим нефритом, хронічною хворобою нирок. |