Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць вперший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разув місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 разв місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму артеріальний тиск; наявність сечового синдрому функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією - ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів. Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН. Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в Стандартах параклінічних досліджень». Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект). За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів. Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії зобов язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні 38 гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком. Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному дозволяє констатувати одужання. Додаток 1. Критерії активності ПН у дітей (О.Ф.Возіанов, 2002). Ознака Ступінь активності 1 2 3 Температура тіла нормальна, субфебрильна < 38,5 о С > 38,5 о С Інтоксикація незначна помірна значна Лейкоцитоз, х л < 10 11-14 > 15 ШЗЕ, мм < 15 16-24 > 25 ―С‖-реактивний білок -/+ ++ +++ В-лімфоцити, % < 30 31-40 > 40 ЦІК, у.о. < 0,095 0,096-0,20 > 0,201 Додаток 3. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome – синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф.Ісаков, Н.В.Белобородова, 2001). температура тіла Сабо С тахипное > вікової норми тахикардія > вікової норми гіпервентиляція рСО 2 <32 мм рт.ст. лейкоцити периферійної крові х л або х л нейтрофіли периферійної крові >10% Додаток 4. Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником. Збудник Розпов- сюдже- ність(%) Рекомендовані препарати E.coli 41,3-83,3 ―захищені‖ пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми Klebsiella 5,0-8,0 ―захищені‖ пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни 39 Proteus 2,3-8,5 кабеніцилін, ―захищені‖ пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, уреїдопеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми Entero- bacter 5,7-12,7 фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління Pseudo- monas 0,6-5,4 карбеніцилін, аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни, фторхінолони, карбапенеми Entero- coccus 3-12,3 глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид) Strepto- coccus 0,2 феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, макроліди, ―захищені‖ пеніциліни, аміноглікозиди Staphyloco ccus 3,7-4,3 феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, ―захищені‖ пеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин) M.pneumo niae макроліди (азітроміцин), лінкозаміди (кліндаміцин) М аміноглікозиди (гентаміцин), макроліди (кларитроміцин, джозаміцин, рокситроміцин, мідекаміцин) Ureaplasm a макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин), аміноглікозиди (гентаміцин), лінкозаміди (кліндаміцин) Хламідії 40-53,0 макроліди (азітроміцин), напівсинтетичні тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони Coryne- bacterium urealiticum глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид) Туберкуль озна паличка протитуберкульозні препарати (макокс, ріфатер) Candida 0,2-8,0 препарати групи тріазолу (флуконазол, інтраконазол), імідазольні антибіотики (кетоконазол) 40 Додаток 4. Фітотерапія. Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин. Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, "Ніерон", "Ортоцинар", ―Рутон‖, зелений чай. Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини. Фітосуміші, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: - кора барбарису 1ч.л.+шишки хмелю 1ст.л.+400 мл окропу, настоювати 4 години, випити протягом доби - шишки ялівцю 1 ст.л.+триколірна фіалка 1 ст.л.+200 мл води, кип`ятити 15 хвилин, пити по 50 мл 4 раз на добу - зверобій 6 частин+листя берези 4 частини+ромашка 4 частини+шишки хмелю 3 частини+сальвія 3 частини+коріння солодки 2 частини+сім`я укропу 2 частини - 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, кип`ятити 7-10 хвилин, охолонути, зцідити, пити подл раза на добу - листя груші 6 частин+листя брусниці 6 частин+толокнянка 4 частини+ тисячелистник 4 частин+календула 3 частини+триколірна фіалка 3 частини+кропива 2 частини - 1 ст.л. суміші залити 200 мл окропу, настоювати в термосі 1 годину, зцідити, пити по 1 ст.л. 3 раза на добу через 30 хвилин після їжі - рівні пропорції листя берези+толокнянки+кукурузні стовпчики+коріння солодки+корневища пирію, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу - рівні пропорції цвіту липи+кори дуба+толокнянки, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу 41 Контрольні запитання: 1. Етіологія інфекцій сечової системи, уретриту, циститу, пієлонефриту. 2. Клінічні прояви інфекційно-запальних захворювань сечової системи: інфекцій сечової системи, уретритів, циститу, пієлонефриту. 3. Клініко-інструментальні критерії діагностики та диференціальної діагностики інфекцій сечової системи: уретритів, циститу, пієлонефриту. 4. Патогенетичні механізми розвитку інфекцій сечової системи, уретритів, циститу, пієлонефриту. 5. Основні принципи лікування і диспансеризації дітей, страждаючих на інфекції сечової системи. 6. Диспансерний нагляд за хворим 7. Невідкладна допомога при гострій затримці сечі. 8. Профілактика уретриту, циститу, пієлонефриту. Тестові завдання 1. Дівчинка 6-ти років захворіла гостро: підвищення температури до 39 С, блювота, біль в животі, каламутна сеча. Сечовипускання малими порціями. АТ 100/60 мм рт ст. Загальний аналіз сечі - відн. щільність - 1006, білок 0,58 гл, лейкоцити - все п/зор., еритроцити - 20-25 в п/зор. Ан. крові: ШОЕ - 30 мм/година. Поставте попередній діагноз А. Гострий пієлонефрит В. Гострий цистит С. Гострий гломерулонефрит D. Тубулоінтерстиціальний нефрит Е. Дисметаболічна нефропатія 2. Дівчинка, х років, захворіла гостро з підвищення температури до високих цифр, млявості, болів в животі. Сечовипускання часте, малими порціями. У загальному аналізі сечі - білок 0,18 гл, лейкоцити - все п/зор., еритроцити - 4-5 в п/зор. Припущено гострий пієлонефрит. Вкажіть найбільш вірогідний етіологічний чинник: А. Стафілокок В. Кишкова паличка С. Стрептокок D. Синьогнойна паличка Е. Ентеровіруси 42 3. У хлопчика 12 років раптово підвищилася температура тіла до 39,9 С, з'явилися головний біль, біль в попереку, нудота, млявість. Шкіра бліда. АТ - 110/80 мм рт. Аналіз крові: Ер - х л, НЬ - 110 гл, Л -13,9 х л, е- 2%,п/я-10%,с/я-65%, л - 20 %, м - 3 %, ШОЕ - 20 мм/год. Аналіз сечі: білок - сліди, Л - 30-35 в п.з. Загальний білок - 60 гл. Яке захворювання у хворого А. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом. В. Гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом С. Гострий гломерулонефрит з не-фритичним синдромом D. Інтерстиціальний нефрит Е. Гострий пієлонефрит. 4. У хлопчика Т, 9 років, раптово підвищилася температура тіла до 40 С, з'явилися біль в попереку, нудота, млявість. Шкіра бліда. Аналіз крові: Ер - х л, НЬ - 110 гл, Л -13,9 х л, е-2%,п/я-10%,с/я-65%, л - 20 %, м - 3 %, ШОЕ - 20 мм/год. Аналіз сечі: білок - сліди, Л - 30-35 в п.з. Загальний білок - 60 гл. Визначте основну групу препаратів патогенетичної терапії. А. Антибіотики В. Глюкокортикоїди С. Нестероїдні протизапальні препарати D. Диуретики Е. Антикоагулянти. 5. Дитина Ф, 2 роки, протягом 1 року перебуває на диспансерному обліку у нефролога з діагнозом: ектазія лівої лоханки, вторинний пієлонефрит, в стадії клінічної ремісії. Які зміни в сечі найбільш характерні в даному випадку? А. Гематурія В. Лейкоцитурія С. Бактеріурія D. Глюкозурія Е. Циліндрурія. 6. Дівчинка 11 років захворіла гостро: з'явились біль у поперековій ділянці, нудота, блювання, часте сечовипускання, температура - 38 С. Об'єктивно: живіт м'який, болючий при пальпації в ділянці попереку. В загальному аналізі сечі значна лейкоцитурія, бактеріурія. Із сечі виділена кишкова паличка. Ваш діагноз? А. Гострий апендицит 43 В. Гострий пієлонефрит С. Хронічний гломерулонефрит D. Гострий вульвовагініт Е. Гострий гломерулонефрит. 7. Дівчинка Ч років, госпіталізована до стаціонару зі скаргами на часті болісні сечовипускання дрібними порціями, підвищення температури до 38,9 С, зниження апетиту. Ваш діагноз? A. Гострий цистит B. Хронічний цистит C. Нейрогенна дисфункція сечового міхура D. Дизметаболічна нефропатія E. Вульвіт. 8. Дівчинка М років, госпіталізована до стаціонару зі скаргами на часті безболісні сечовипускання дрібними порціями, нічний енурез аналізи крові та сечі без патології. Найбільш імовірний попередній діагноз? A. Гострий цистит B. Хронічний цистит C. Нейрогенна дисфункція сечового міхура D. Дизметаболічна нефропатія E. Вульвіт. 9. Хлопчик Л років, госпіталізований до стаціонару зі скаргами на часті безболісні сечовипускання дрібними порціями, нічний енурез. Аналізи крові та сечі без патології. Яке додаткове дослідження уточнить діагноз? A. Аналіз сечі за Зимницьким B. Оглядова рентгенографія нирок C. Екскреторна урографія D. УЗД нирок E. Цистоманометрія. 10. Дівчинка А років, поступила у відділення зі скаргами на підвищення температури тіла до 39,5 С, біль в животі, слабкість, відсутність апетиту в стані середньої тяжкості. З боку серця та легень патологічних змін не встановлено. Позитивний симптом Пастернацького. В налізі крові лейкоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів. Моча мутна, білок -гл, еритроцити -2-4 в п\з, лейкоцити- 70-80 в п\з, багато слизу. 44 A. Гострий цистит B. Гострий пієлонефрит C. Нейрогенна дисфункція сечового міхура D. Гострий гломерулонефрит E. Вульвіт. 11. Дівчинка Р, 9 років. Мати скаржиться на підвищення температури тіла до 39,5 С, відсутність апетиту. Загальний стан середньої тяжкості. З боку серця та легень патологічних змін не встановлено. Позитивний симптом Пастернацького. В аналізі крові: лейкоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів. Аналіз сечі: сеча мутна, білок -0,166 гл, еритроцити -2-4 в п\з, лейкоцити до 100 в п\з, багато слизу. Яке додаткове дослідження дозволить з‘ясувати етіологію захворювання: A. Аналіз сечі за Зимницьким B. Аналіз сечі за Нечипоренком C. Посів сечі на стерильність D. Оглядова рентгенографія нирок E. Проба Реберга. Хлопчик К років, поступив у відділення для обстеження. Скаржиться на періодичні підйоми температури до субфебрільних цифр, періодичні болі в животі без чіткої локалізації, поганий апетит, слабкість, втомлюваність. Вказані скарги з‘явилися біля 6 місяців тому. Проведене обстеження: загальний аналіз сечі, крові – без особливостей, аналіз сечі за Нечипоренком: Ер в мл, Лейк- 12000 в мл. З сечі висіяно E. Coli – 10 7 в 1 мл. На цистограмі- міхуросечоводний рефлюкс -II – III ступеня праворуч. Який найбільш вірно сформульований діагноз: A. МСР II – III ступеня праворуч. Вторинний хронічний пієлонефрит. B. Первинний хронічний пієлонефрит. МСР II – III ступеня праворуч. C. Вторинний гострий пієлонефрит. МСР II – III ступеня праворуч. D. Первинний гострий пієлонефрит. E. Інфекція сечовивідних шляхів. 13. Хлопчик Н, 7 років, поступив у відділення для обстеження. Скаржиться на періодичні підйоми температури до субфебрільних цифр, періодичні болі в животі без чіткої локалізації, поганий апетит, слабкість, 45 втомлюваність. Вказані скарги з‘явилися біля 6 місяців тому. Проведене обстеження: загальний аналіз сечі, крові – без особливостей, аналіз сечі за Нечипоренком: Ер в мл, Лейк - 12000 в мл. З сечі висіяно E. Coli – 10 7 в 1 мл. Який етіотропний препарат найбільш доцільно призначити дитині? A. Пеніцилін B. Аугментин C. Ампіцилін D. Азитроміцин E. Фурадонін. 14. Хлопчик С років, знаходиться на диспансерному обліку у зв‘язку з міхуро-сечоводним рефлюксом II – III ступеня праворуч, вторинним хронічним пієлонефритом. Який препарат найбільш доцільно призначити дитині з профілактичною метою? A. Фуромаг B. Ерітроміцин C. Амоксіцилін D. Сумамед E. Еріган. 15. Дівчинку О, ми років, турбують ниючі болі в попереку протягом х днів. Спостерігається підвищення температури тіла до 38 С, часте болюче сечовипускання. Тиждень тому перехворіла на ГРВІ. Яке обстеження перш за все необхідно провести А. Загальний аналіз крові В. Загальний аналіз сечі С. УЗД D. Оглядову урографію Е. Пробу за Зимницьким 16. У хлопчика П років, із загостренням вторинного обструктивного пієлонефриту із сечі виділена синьо-гнійна паличка в титрі 1 000 000 мікробних тіл на 1 мл. Який антибактеріальний препарат найбільш доцільно призначити в даному випадку? А. Цефазолін В. Ампіцилін С. Ципрофлоксацин 46 D. Азитроміцин Е. Левоміцетин. 17. Дитина К років, захворіла гостро: температура тіла 39 С, болі в поперековій ділянці, болючість при сечовипусканні та збільшення частоти сечовипускання. При огляді: ознаки інтоксикації. Яке захворювання є найбільш імовірним? А. Ниркова колька В. Грип С. Гострий цистит D. Гострий гломерулонефрит Е. Гострий пієлонефрит. 18. Дівчинка У, 9 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 37,5 С, головний біль, млявість, слабкість, зниження апетиту, біль у животі, часті і болісні сечовиділення. Був запідозрений гострий пієлонефрит. У клінічному аналізі сечі: питома вага - 1018, білка немає, Л - 10-15 у п/з. Який з методів дослідження вірогідно допоможе підтвердити діагноз інфекції сечової системи? А. Загальноклінічний аналіз крові В. Проба Реберга С. Проба Зимницького D. Бактеріологічний посів сечі Е. Проведення клінічних аналізів сечі в динаміці. 19. Дівчинка Ю, 12-ти років, захворіла 2 тижні тому. З'явились скарги на біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,5-37,8 С, загальну слабкість, зниження апетиту. При огляді спостерігається блідість шкіри, ЧСС - 98 /хв. Аналіз сечі: питома вага - 1017, білок - 0,066 гл, Ер 6-8 в п/з, Л - 40-60 в п/з. Виберіть найбільш імовірний діагноз: А. Інтерстиціальний нефрит В. Гострий гломерулонефрит В. Гострий вуль віт С. Гострий цистит Е. Гострий пієлонефрит. 20. Протягом х років у 4-річної дитини спостерігаються рецидиви захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла, млявістю, болями в животі, почастішанням сечовипускання. Заг.ан.сечі - 47 відн.щільність - 1010, білок 0,12 гл, лейкоцити - 1/2 п/зор, еритроцити -4-5 у п/зор., циліндри - не виявл., солі - оксалати. Припущено хронічний пієлонефрит. Яке обстеження необхідне для уточнення причини захворювання: А. Мікционна цистографія В. Добова екскреція солей С. Імунограма D. Трьохсклянкова проба Е. Посів крові на стерильність Відповіді на тести: А, В, Е, А, В, Е, А, 8- В, 9- Е, 10- В, С, А, В, А, В, Д, С, ДЕ, А. Ситуаційні задачі Задача №1 Дівчинка Д, 15 років, госпіталізована до відділення зі скаргами на біль у поперековій ділянці, нудоту, блювання, часте сечовипускання, підвищення температури до 39 С. Захворіла гостро після переохолодження. Об'єктивно: живіт м'який, болючий при пальпації в ділянці попереку. В загальному аналізі сечі значна лейкоцитурія, бактеріурія. Із сечі виділена кишкова паличка. 1.Який діагноз імовірний у даному випадку? 2. Які додаткові методи дослідження слід призначити дитині? 3. Вкажіть основні принципи терапії захворювання. 4. Який прогноз захворювання? Задача № 2. Хлопчик К, 7 років, госпіталізований у відділення для обстеження. Скаржиться на періодичні підйоми температури тіла до субфебрільних цифр, болі в животі без чіткої локалізації, поганий апетит, слабкість, втомлюваність. Вказані скарги з‘явилися біля 1 року тому. Об‘єктивно: блідий,зниженого харчування. При фізікальному обстеженні з боку внутрішніх органів патології не виявлено. Аналіз крові: Ер х 10 л, Нв- 110 гл, Лейк-7,4 х 10 л, е, пс, л, м, ШОЕ-12 мм/год. Аналіз сечі: світла, прозора, білок відсутній, Ер в п/з, Лейк-6-8 в п/з, епітелій сеч.шляхів-1-2 в п\з. Аналіз сечі за Нечіпоренком: Ер в мл, |