Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образование
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
Эталон ответа Настоящие проблемы: - дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания; - дефицит информации. Потенциальные проблемы: - риск развития гипергликемической комы; - риск развития гипогликемической комы; - риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета; - риск развития восходящей урогенитальной инфекции; - риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетиче- ская стопа»); - риск развития парадонтоза, потери зубов; - риск невозможности иметь детей. Приоритетная проблема: дефицит информации. Цель: пациентка продемонстрирует знания о принципах рационального образа жизни при ее заболевании. План Мотивация 1. Режим палатный, щадящий (избегать фи- зических и психоэмоциональных нагрузок). Предупредить развитие осложнений (комы). 2. Диета № 9, с полным исключением легко- усваеваемых углеводов. Уменьшить риск развития осложнений. 3. Обучение уходу за кожей, промежностью, ногами, полостью рта (исключить использо- вание жестких зубных щеток, полоскать 1% содовым раствором). Профилактика присоединения вторич- ной инфекции. 4. Беседы о заболевании, необходимости со- блюдения назначенного режима, диеты, пра- вилах ухода за полостью рта, ногами, ногтями. Адаптировать пациентку к болезни и лечению, включить еѐ в процесс выздо- ровления. 5. Обучение технике введения инсулина, правилам самоконтроля сахара крови и мочи. Адаптировать пациентку к новым усло- виям, сохранить ее независимость и ка- чество жизни. 6. Контроль состояния кожи, полости рта, ног, уровня сахара крови и мочи, гемодина- мики. Контроль динамики состояния. Оценка: пациентка демонстрирует знания о принципах рационального образа жизни при ее заболевании. Цель достигнута. Студент доступно объясняет пациентке правила взятия мочи на сахар. Студент демонстрирует на муляже технику введения инсулина. 55 Задача № 50 В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз: сахарный диабет II типа, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстоя- ния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится нерегулярно, любит выпечку. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела 73 кг, АД 150/70 мм рт. ст., ЧСС 76 в мин, ЧДД 18 в мин, Т 36,8 0 С, сахар крови 9,2 ммоль/л. Задания 1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 2. Обучите пациентку правилам ухода за стопами при сахарном диабете. 3. Продемонстрируйте на муляже технику измерения АД. Эталон ответа Настоящие проблемы: - дефицит самообслуживания; - неадекватное отношение к состоянию своего здоровья. Потенциальные проблемы: - риск развития гипогликемии; - риск развития гипергликемии; - риск развития диабетической гангрены; - риск развития инфекционных осложнений; - риск развития (или прогрессирования) ХПН. Приоритетная проблема: неадекватное отношение к состоянию своего здоровья. Цель: пациентка будет следовать врачебным рекомендациям относительно особенностей режима, питания, ухода за кожей и слизистыми при ее заболевании. План Мотивация 1. Режим – палатный. Уменьшение нагрузки на ноги. 2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела. Снижение массы тела, обеспечение не- обходимыми питательными вещества- ми. 3. Обучение уходу за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью. Профилактика травм, развития гангре- ны, присоединения инфекции. 4. Беседа о необходимости соблюдения дие- ты, о расчете калорийности питания по иде- альной массе и физической нагрузке, о рас- чете углеводов по ХЕ, о важности регулярно- го лечения и самоконтроля уровня сахара. Включить пациентку в процесс лечения. Предупредить развитие и прогрессиро- вание осложнений. 5. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики. Контроль динамики состояния. Оценка: пациентка следует врачебным рекомендациям относительно особенностей режима, питания, ухода за кожей и слизистыми при ее заболевании. Цель достигнута. Студент доступно обучает пациентку правилам ухода за стопами при сахарном диабете. Студент демонстрирует на статисте технику измерения АД. 56 Задача 51 После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте введение 20 мл 40% глюкозы в/в на муляже. Эталон ответа 1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина: возможно, в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться; б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови; в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глю- козы в/в; г) осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД; д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче. е) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует технику в/в введения глюкозы на муляже. Задача № 52 Медсестру вызвали к соседу, которого ужалила пчела. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение темпера- туры. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин. Задание 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Соберите противошоковый набор. Эталон ответа 1. У пациента развилась аллергическая реакция – отек Квинке. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения рас- пространения яда в тканях; в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани; г) обильное питье с целью дезинтоксикации; д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности; ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом; з) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует знания и применения противошокового набора. 57 Задача № 53 В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 210/110 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику подачи кислорода с пеногасителем. Эталон ответа 1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочко- вая недостаточность (отѐк легкого), о чѐм свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания; в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха; г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования, д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначе- нию врача) е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью; ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД); з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердеч- ные гликозиды; и) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует технику подачи кислорода с пеногасителем. Задача № 54 В терапевтическом отделении пациент 42 лет, страдающий бронхиальной астмой, предъявля- ет жалобы на внезапный приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, груд- ная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД 38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику использования карманного дозированного ингалятора. Эталон ответа 1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного поло- жения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на рас- стоянии. 58 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; в) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием пре- парата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для сня- тия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учѐтом предыдущих приѐмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером; г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации; д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи: - бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина; - преднизолон, гидрокортизон, физ. раствор; е) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует правила пользования карманным дозированным ингалятором. Задача № 55 Во время после внутримышечного введения пенициллина, пациент пожаловался на беспокой- ство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Собрать систему для в/в введения Эталон ответа 1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свиде- тельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия. 2. Алгоритм действий м/с: а) прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя, с целью уменьшения введѐнной дозы. б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; в) уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу; г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха; д) положить на место инъекции пузырь со льдом, обколоть место инъекции 0,1% р-ром ад- реналина в разведении физ. раствором 1:10 с целью снижения скорости всасывания ал- лергена; е) осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); ж) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует сбор системы для в/в введения. Задача № 56 К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в ле- вую руку, чувство стеснения в груди. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте технику постановки горчичников. 59 Эталон ответа 1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди. 2. Алгоритм действий м/с: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания ком- форта; г) расстегнуть стесняющую одежду; ) - дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку ас- пирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации; е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью; ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД); и) выполнить назначения врача. 3. Студент демонстрирует технику постановки горчичников. Задача № 57 У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание вези- кулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом. Эталон ответа 1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состоя- ние: * рвота “кофейной гущей”; * резкая слабость; * кожные покровы бледные, влажные; * снижение АД, тахикардия; * обострение язвенной болезни желудка в анамнезе. 2. Алгоритм действий медсестры: а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица). б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс. в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения. г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупре- ждения увеличения интенсивности кровотечения. д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с це- лью контроля состояния. е) Приготовить кровоостанавливающие средства: - 5% раствор -аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%, викасол 1%. 60 3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по ал- горитму данной манипуляции. Задача № 58 Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на лечении по по- воду бронхиальной астмы. Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный кашель. Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати, наклонившись вперед и опира- ясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные. Дыхание затруднено на выдохе (“выдавливает” из себя воздух), сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 26 в минуту, пульс 90 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на муляже введение 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Эталон ответа 1. У пациентки развился приступ удушья. Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние: чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом; непродуктивный кашель; положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки; обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии. 2. Алгоритм действий медсестры: М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи. М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры. М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания. М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания. М/с обеспечит пациентке горячее щелочное питьѐ для лучшего отхождения мокроты. М/сестра поставит горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лѐгочного кровотока. М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача). М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных покровов). 3. Студент продемонстрирует технику в/в инъекции р-ра эуфиллина 2,4% (10 мл) в соответ- ствии с алгоритмом манипуляции. Задача № 59 М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств. Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь. Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь. ЧДД 26 в минуту, пульс 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм рт. ст. Задания 1. Определите и обоснуйте состояние пациента. 61 2. Составьте алгоритм действий м/с. 3. Продемонстрируйте на муляже технику в/в капельного введения 100 мл 5% аминокапро- новой кислоты. Эталон ответа 1. У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение. Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение: выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля; у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления. 2. Алгоритм действий медсестры: М/с обеспечит немедленный вызов бригады скорой помощи для оказания неотложной медицинской помощи. М/с придаст пациенту полусидячее положение, даст ѐмкость для выделяющейся крови. М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента. М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения. М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД). М/с приготовит кровоостанавливающие средства. М/с выполнит назначения врача. 3. Студент продемонстрирует технику в/в капельного введения аминокапроновой кислоты согласно алгоритму манипуляции. |