Несъемное протезирование (учебное пособие к аудиторной работе для студентов 3 курса, 5 семестр. Несъемное протезирование (учебное пособие к аудиторной работе дл. Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования
 Скачать 3.21 Mb.
|
Ошибки и осложнения при применении металлокерамических протезов и их профилактикаМеталлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом несъемных протезов. С этим связано широкое их внедрение в последние годы в стоматологическую клинику. Однако процесс изготовления металлокерамических и металлопластмассовых протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов. Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет, по данным литературы, 2,5—11%. Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их, следует разделить на три группы:
Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести полноценное обследование пациента с применением описанных ранее методов исследования. Недопустимо планирование ортопедического лечения без рентгенологического обследования и изучения гипсовых диагностических моделей челюстей. Пациентам с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:
В том случае, когда металлокерамическая конструкция не используется как шинирующий протез (при больших объемах работы), следует правильно располагать сегменты, изучив состояние тканей опорных зубов и зубов-антагонистов. Нужно также планировать и последовательность ортопедического лечения (вначале протезировать участки в области жевательных зубов, затем передние участки). Известно, что металлокерамические протезы являются наиболее индифферентными к тканям полости рта. Но индифферентностью в абсолютной степени обладает только фарфор. Цельнолитые сплавы, используемые для отливки каркасов, могут вызывать некоторые аллергические реакции. Поэтому тактика зарубежных специалистов, проводящих индивидуальный подбор сплава, является правильной. На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям. Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных зубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны безопасности твердых тканей зубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, соответствующие абразивы и др.). Необходимо определить переносимость лекарственных препаратов и определить анестетик. Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях. К ошибкам следует отнести препарирование опорных зубов без формирования пришеечного уступа. После укрепления в полости рта такой протез не будет отвечать эстетическим требованиям и может вызвать патологические изменения в краевом пародонте. Часто встречающейся врачебной ошибкой на этапе препарирования является создание большой конусности опорных зубов. Порой она достигает 20° и более. Такое чрезмерное сошлифовывание твердых тканей создает предпосылки для травмы и гибели пульпы зуба. Кроме того, у зубов с низкой коронковой частью после такого препарирования нередко наблюдается расцементировка покрывной конструкции. При препарировании угол конвергенции боковых поверхностей следует создавать в пределах 4—8° в зависимости от высоты коронок опорных зубов и их количества. Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после. Недопустимо использование при получении двухслойных оттисков некачественных и не соответствующих назначению материалов. Неправильным является комбинирование различных материалов (гипс, воск, термопластические массы с сиэластом 69 и др. ). Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям. При получении двухслойного оттиска следует проводить поверхностную ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта (уступ, десневой желобок и десневой гребешок), то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу. После препарирования зубов и получения оттисков опорные зубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для зубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарированных зубов. Кроме того, непокрытые опорные зубы выдвигаются в сторону антагонистов, что усложняет работу врача на этапах припасовки будущей металлокерамической конструкции. При проведении следующего клинического этапа — припасовки цельнолитого каркаса — следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок. Его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения (или стекания при нанесении) толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный (жесткий) пришеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом же этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах (0,4±0,1) мм. В противном случае не будет достаточного места для фарфорового покрытия, а при условии полноценного нанесения всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям. Эти же моменты следует учитывать при осмотре промежуточной части цельнолитого мостовидного каркаса. На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент — тщательное выверение окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в вертикальном соотношении зубных рядов, но и в трансверзальной и сагиттальной окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровой облицовки, особенно у пациентов, имевших относительные противопоказания (патологическая стираемость твердых тканей зубов, бруксизм, аномалии прикуса и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза. Важно учесть и пожелания пациента, которые должны быть окончательными. На этом этапе должен присутствовать зубной техник. Перед обжигом (глазурованием) подкрашивание металлокерамического протеза (по показаниям) лучше делать в полости рта пациента, с учетом оттенков рядом стоящих зубов и зубов-антагонистов. Готовую металлокерамическую конструкцию фиксируют на временный цемент. Исключение составляют одиночные коронки, которые фиксируют на постоянный цемент, так как не исключена потеря их пациентом. Перед фиксацией протез необходимо осмотреть и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы. Недопустим также и чрезмерный глянец как результат большего, чем необходимо, температурного режима обжига. Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. При больших объемах работы пациенты, имевшие относительные противопоказания, должны наблюдаться около 3-х мес. В остальных случаях достаточно наблюдение в течение месяца. После фиксации протеза на временный цемент следует предупредить пациентов, что при расцементировке или появлении подвижности протеза следует обратиться к врачу, потому что подобная нестабильность протеза на опорных зубах создает напряжение на некоторых участках пришеечной зоны и может привести к сколу фарфоровой облицовки. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протезного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости (по показаниям) проводят лечебные мероприятия и лабораторные коррекции. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протезного поля. После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и прошедших предварительную подготовку зубочелюстной системы. На этапах диспансерного наблюдения при рентгенологическом исследовании опорных зубов с живой пульпой возможно выявление верхушечных гранулем. В этом случае необходимо перфорировать коронку на оральной поверхности и провести лечебные мероприятия. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлокерамической конструкции. Появление функциональной перегрузки может быть связано с внедрением съемного протеза, который был изготовлен после укрепления металлокерамики. В этом случае следует провести окклюзионную коррекцию внедренного протеза или переделать его. Довольно часто встречающееся осложнение после укрепления на постоянный цемент металлокерамической конструкции — скол фарфоровой облицовки. Если нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовой слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели (вот для чего необходимо фиксировать на временный цемент металлокерамическую конструкцию!). Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или чрезмерной функциональной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время некоторыми зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить дефект на участке откола фарфоровой облицовки. Некоторые клиницисты при необходимости снять металлокерамические протезы сбивают их. Это допустимо в единичных случаях после полноценного изучения металлокерамической конструкции и тканей протезного поля (высота коронок опорных зубов и их витальность, наличие пришеечного уступа, количество опор, протяженность дефекта и др. ), так как при сбивании нередки случаи отломов коронок опорных зубов с покрывной конструкцией. Более рациональным для опорных зубов является распиливание коронок двусторонним алмазным диском и твердосплавным турбинным бором. После снятия конструкции,: прежде чем проводить повторное протезирование, необходимо проанализировать ошибки и осложнения для последующего их предотвращения. Ошибки на этапах лабораторной технологии могут быть в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига после нанесения фарфоровых масс. В клинике при припасовке цельнолитого каркаса несоответствие его тканям протезного поля может быть связано с ошибками на предыдущих этапах лабораторной технологии: 1. Поздняя отливка модели по полученному оттиску. 2. Моделирование каркаса без изготовления разборной модели. 3. Неправильное нанесение компенсационного лака. 4. Неправильное моделирование восковой композиции каркаса. 5. Неправильное установление литниковой системы. 6. Деформация каркаса при снятии с модели или паковке для отливки. Следует знать, что каждая фарфоровая масса по-разному реагирует на сплавы. Есть фарфоровые массы, которые предназначены для облицовки каркасов из конкретных сплавов. Поэтому для получения единой и прочной металлокерамической системы следует использовать гармонирующие сплавы и фарфоровые массы. Один из важных лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов — получение оксидной пленки. Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить в последующем (после укрепления металлокерамического протеза) наиболее часто встречающееся осложнение — скол фарфоровой облицовки. Поэтому, если при осмотре каркаса на его поверхности нет равномерной и одноцветной оксидной пленки, следует проводить повторное ее получение. Иногда это делают многократно. В случае безуспешных результатов повторно моделируют каркас и отливают его из нового сплава. При нанесении и обжиге слоев фарфора нужно пользоваться таблицей температурных режимов и условий, предлагаемых разработчиками. При наличии большего, чем положено, межокклюзионного пространства (около 1,5 мм) для нанесения фарфоровой облицовки следует знать, что чрезмерная толщина фарфорового покрытия (более чем 1,9 мм) приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов (чаще всего это депульпированные зубы) следует сошлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлокерамической конструкции. На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями с использованием красителей. Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов с использованием в соответствии с предъявляемыми требованиями всех вспомогательных и конструкционных материалов число осложнений будет минимальным. Описанные выше конструкции зубных протезов (вкладки, фарфоровые коронки, цельнолитые несъемные протезы) являются более совершенными в сравнении с остальными видами несъемных протезов. Они в большей степени отвечают функциональным, эстетическим и профилактическим. требованиям. При применении указанных протезов по показаниям, с предварительным полноценным обследованием, соответствующей подготовкой зубочелюстной системы и дальнейшем (после укрепления) диспансерном наблюдении пациенты могут в течение десятилетий успешно пользоваться перечисленными зубными конструкциями. 6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности: Клинические ситуационные задачи: 1. При наложении протеза на опорные зубы повышается прикус на промежуточной частя протеза в центральной окклюзии. Возможные причины и ваши дальнейшие действия. 2. При припасовке готового протеза он не накладывается на опорные зубы. Возможные причины и методы их устранения. 3. При припасовке встречных протезов тела их соединяются встык. Возможные осложнения и ваши дальнейшие действия. 4. При припасовке готового протеза выявилось, что коронка не охватывает шейку зуба. Возможные причины, осложнения и ваши дальнейшие действия. 5. При припасовке мостовидного протеза в боковом отделе промежуточная часть касается слизистой альвеолярного отростка. Возможные осложнения и ваши дальнейшие действия. 6. При припасовке мостовидного протеза выявлено, что промежуточная часть не контактирует с антагонистами. Ваши действия? Тестовые задания: Исходный уровень. Вариант 1. 1. Жевательные коэффициенты, предложенные Н.И. Агаповым, получены на основании анализа: А)атрофии костной ткани и подвижности зуба Б)подвижности зуба и его местоположения В)местоположения зуба и его строения Г)строения зуба и его антагонистов Д)строения зубов-антагонистов и атрофии костной ткани 2. Жевательная проба СЕ. Гельмана показывает: А)степень измельчения 5 г ореха после 50 жевательных движений Б)время, необходимое для совершения 50 жевательных движений В)степень измельчения 5 г миндаля после жевания в течение 50 сек Г)степень измельчения 0,8 г ореха после пережевывания до появления глотательного рефлекса Д)время разжевывания пищи 3. Центральная окклюзия определяется признаками: А)лицевым, глотательным, зубным Б)зубным, суставным, мышечным В)язычным, мышечным, зубным Г)зубным, глотательным, лицевым Д)лицевым, язычным, суставным 4. Прикус - это вид смыкания зубных рядов в положении окклюзии: А)центральной Б)боковой левой В)передней Г)дистальной Д)боковой правой 5. Окклюзия - это: А)всевозможные смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей Б)положение нижней челюсти относительно верхней в состоянии относительного физиологического покоя В)всевозможные положения нижней челюсти относительно верхней Г)соотношение беззубых челюстей Д)вид прикуса 6. Проверка окклюзионных контактов на этапе припасовки несъемного мостовидного протеза проводится при окклюзиях: А)сагиттальных Б)центральной и сагиттальных В)сагиттальных и боковых Г)боковых, сагиттальных и центральной Д)центральной 7. Для определения центральной окклюзии в клинику поступают гипсовые модели: А)установленные в окклюдатор Б)установленные в артикулятор В)с восковыми базисами и окклюзионными валиками Г)с восковыми базисами и искусственными зубами Д)с восковыми базисами, установленные в окклюдатор Вариант 2. 1. Абсолютная сила жевательных мышц по Веберу при их двухстороннем сокращении равняется (в кга): А)100 Б)195 В)300 Г)390 Д)780 2. И.М. Окcман и предложил в дополнение к методу определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову анализировать: А)подвижность зуба Б)изменение цвета зуба В)состояние коронки зуба Г)атрофию костной ткани челюсти Д)местоположение зуба в зубном ряду 3. Коэффициенты выносливости пародонта зубов, предложенные В.Ю. Курляндским, получены на основании данных исследований: А)гнатодинамометрии Б)анатомических особенностей строения зубов В)подвижности зубов Г)жевательных проб Д)абсолютной силы жевательных мышц 4. К аппаратам, воспроизводящим движения нижней челюсти относятся: А)артикулятор Б)функциограф В)гнатодинамометр Г)параллелометр Д)эстезиометр 5. К патологическим видам прикуса относятся: А)бипрогнатический Б)глубокий В)ортогнатический Г)прямой Д)глубокое резцовое перекрытие 6. Движение нижней челюсти вперед осуществляется сокращением мышц: А)латеральных крыловидных Б)медиальных крыловидных В)передним отделом двубрюшной мышцы Г)челюстно-подъязычной Д)собственно-жевательной 7. Угол трансверзального суставного пути (угол Беннета) в среднем равен (в градусах): А)10 Б)17 В)26 Г)33 Д)110 Вариант 3. 1. Суставной признак центральной окклюзии - суставная головка находится по отношению к суставному бугорку: А)на середине ската Б)у основания ската В)на вершине Г)на любом участке ската Д)в дистальном участке суставной ямки 2. Разница высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии составляет в среднем (в мм): А)0,5-1 Б)2-4 В)5-6 Г)7-8 Д)9-10 3. К физиологическим видам прикуса относятся: А)бипрогнатический Б)глубокий В)прогнатический Г)перекрестный Д)открытый 4. Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед: А)mylohyoideus Б)temporalis В)digastricus Г)pterygoideus lateralis Д)geniohyoideus 5.При максимальном открывании рта суставные головки нижней челюсти устанавливаются относительно ската суставного бугорка: А)у основания Б)в нижней трети В)на середине Г)у вершины Д)в верхней трети 6.При боковом движении суставная головка нижней челюсти на стороне сдвига совершает движение: А)вниз Б)вперед В)вокруг собственной оси Г)вниз и вперед Д)вниз, вперед и вокруг собственной оси 7. Жевательная проба И.С. Рубинова показывает: А)степень измельчения 5 г ореха после 50 жевательных движений Б)время, необходимое для совершения 50 жевательных движений В)степень измельчения 5 г миндаля после жевания в течение 50 сек Г)степень измельчения 0,8 г ореха после пережевывания до появления глотательного рефлекса Д)наличие или отсутствие глотательного рефлекса после 50 жевательных движений |