ГОУ ВПО ТюмГМА
Кафедра инфекционных болезней с курсами детских
инфекций, аллергологии и иммунологии
Кашуба Э.А., Дроздова Т.Г., Рычкова О.А., Бертрам Л.И., Ханипова Л.В., Огошкова Н.В., Мишакина Н.О.
Методические указания к практическим занятиям для студентов
«Инфекционные болезни у детей. Часть II. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ»
Тюмень, 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ.
1.Острые кишечные инфекции ………………………………………………….4
2. Дизентерия………………………………………………………………………29
3. Сальмонеллез……………………………………………………………………37
4. Эшерихиозы
5. Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой и вирусные диареи……………..51
6. Токсикозы с эксикозом…………………………………………………………68
7. Дисбактериоз кишечника……………………………………………………….79
1.1.Тема занятия: Острые кишечные инфекции.
2. Значение изучения темы: Острые кишечные инфекции представляют собой актуальную проблему из-за их широкой распространенности и той роли, которую они играют в формировании гастроинтестинальной патологии у детей. Кишечные инфекции занимают ведущее место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности детей раннего возраста.
Несмотря на значительные достижения в изучении клинических проявлений и патогенеза ОКИ, этиология 50-80% диарей остается нераспознанной, что обусловливает трудности дифференциальной диагностики и ошибки в лечении.
3. Цель занятия:научиться на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных ставить диагноз, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия.
4. Перечень обязательных знаний:
А) Студент должен знать:
историю изучения заболевания;
общую характеристику болезни, ее классификационное положение и место в структуре инфекционной заболеваемости населения;
этиологию, свойства возбудителя, имеющие эпидемиологическое значение;
механизмы развития и проявления эпид. процесса;
основные фазы патогенеза, патоморфологические изменения в различных органах и системах;
клиническую симптоматику, особенности клинических проявлений в возрастном аспекте;
течение, исходы, последствия болезни, возможные осложнения;
основы ранней диагностики;
основные и вспомогательные методы лабораторных исследований, их диагностическую ценность;
особенности клиники, течения и диагностики инфекционных болезней у детей 1-го года жизни и новорожденных;
региональные клинико-эпидемиологические особенности заболевания;
лечение больного в домашних условиях, организацию стационара на дому;
лечение инфекционного больного в условиях стационара, показания для госпитализации, порядок ее проведения;
неотложную терапию на догоспитальном этапе и в стационаре;
катамнестическое наблюдение и диспансеризацию после инфекционного заболевания;
систему профилактических и противоэпидемических мероприятий в семье и детском коллективе по борьбе с заносом и распространением инфекции;
эффективность противоэпидемических мероприятий;
особенности эпид. диагностики и системы эпид. надзора;
основы иммунопрофилактики, порядок и сроки проведения проф. прививок;
этику взаимоотношений с родителями и родственниками больного;
задачи здравоохранения в борьбе за дальнейшее снижение заболевемости.
Б) Студент должен уметь:
собрать анамнез болезни и эпид. анамнез;
направить инфекционного больного в стационар и оформить документацию;
принять инфекционного больного в стационаре и оформить документацию;
соблюдать основные принципы работы у постели инфекционного больного;
осмотреть больного, выявить диагностические признаки инфекционного заболевания;
обосновать диагноз, оформить историю болезни, наметить план обследования, лечения, написать эпикриз;
провести диагностические мероприятия: забор испражнений для бак. исследования, взять кровь из вены для бак,, серологического исследования;
поставить внутрикожную пробу;
организовать стационар на дому и вести больного в домашних условиях;
назначить лечение больному в стационаре и на дому. Выписать рецепты;
оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе и в стационаре;
выписать ребенка после перенесенного инф. заболевания из стационара в детский коллектив, оформить документацию;
осуществить катамнестическое и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ОКИ, оформить документацию;
провести эпид. обследование очага инфекции с обоснованием профилактических и противоэпидемических мероприятий;
провести профилактические и противоэпидемические мероприятия на врачебном участке, санитарно- просветительную работу;
В) Перечень обязательных практических навыков:
1. Провести забор испражнений для бактериологического исследования больных кишечными инфекциями.
2. Провести промывание назогастральным зондом желудка.
3. Взять и оценить результаты исследований испражнений на микробиоценоз.
4. Знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.
5. Оценка результатов анализа периферической крови при кишечных инфекциях.
6. Оценка результатов биохимического исследования крови с выделением основных патологических синдромов (ОПН, ионные нарушения, печеночная недостаточность).
5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:
Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики кишечных инфекций.
Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта.
Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения.
6. Структура содержания темы:
Острые кишечные инфекции – это разнородная по этиологии группа заболеваний, которые объединяет фекально-оральный механизм заражения, протекающие с признаками интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта с формированием признаков секреторной или инвазивной диареи.
По этиологическому признаку все ОКИ у детей можно разделить на 3 группы:
1. Кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые патогенными энтеробактериями (брюшной тиф, паратифы А, В, С, шигеллезы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиелой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой, цитробактером, энтеробактером, провиденцией, эрвиниями и др,).
2. ОКИ вирусной природы (ротавирусная инфекция, ОКИ, вызванные адено-, энтеро-, астро-, калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.).
3. ОКИ протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридоз, шистосомоз, гиардия-лямблия и др.).
4. Микст-инфекции.
Все ОКИ независимо от этиологии клинически проявляются общетоксическим синдромом (“кишечным токсикозом”) и местными проявлениями, связанными с поражением различных отделов пищеварительного тракта (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит и др.). Для гастрита характерна многократная рвота, для энтерита - обильный водянистый стул, для колита- стул необильный с примесью слизи, в некоторых случаях крови, гноя. У детей раннего возраста чаще имеет место сочетанное поражение различных отделов ЖКТ.
Классификация ОКИ у детей.
Нозологическая форма
|
Тип болезни
|
Тяжесть болезни
|
Течение болезни
|
1. ОКИ установ- ленной этиологии с указанием типа возбудителя и ведущего клинического синдрома.
2. ОКИ неустан. этиологии с указа- нием ведущего кли- нического синдрома
|
Типичная
Атипичная
(стертая, бессимптомная)
Бактерионоситель ство
|
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая с указанием критериев тяжести для каждой нозологической формы
|
1. Гладкое без осложнений и интеркурентных заболеваний.
2. С осложнениями и сопутствующими заболеваниями.
|
В зависимости от механизма патологического процесса при ОКИ у детей различают водянистый (секреторный, осмотический) и инвазивный типы диареи.
К группе ОКИ, протекающих с синдромом инвазивной диареи относятся шигеллез, салмонеллёз, иерсинеоз, клебсиеллёз, энтероинвазивная форма эшерихиозов, а также ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением толстого кишечника и картиной колита и гемоколита.
К ОКИ с водянистым типом диареи относятся вирусные диареи, а также энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихиозы, гастроинтестинальные формы салмонеллёза, клебсиеллёз, протеоз, КИНЭ, протекающие с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, т.е. с картиной энтерита.
Классификация диарей.
Тип диареи
|
Критерии диагностики
|
По тяжести
|
Ведущий клин.
синдром
|
1. Инвазивная
2. Секреторная
3. Осмотическая
4.Энзимассоци- ированная
|
Жидкие испражнения с патологич. примесями
(слизь, зелень, кровь).
Испражнения жидкие, обильные, без патологических примесей.
Испражнения жидкие, обильные, без патологических примесей, сопровождаются метеоризмом.
Водянистый непереваренный стул без признаков воспаления в копрограмме, ассоциированный с пищевыми ингредиентами.
|
Легкая
Средне-
тяжелая
Тяжелая
|
1.Первичный токсикоз
(нейротоксикоз)
2. Токсикоз с эксикозом 1,2,3 степени.
3. ИТШ
4.Токсико-дистрофический синдром.
5. Гемолитико-уремический синдром.
|
Дифференциально-диагностический алгоритм при ОКИ
(инвазивная диарея).
Характер стула
|
Клинические признаки
|
Диагноз
|
Небольшие порции, слизь (комочками), прожилки крови
|
Тенезмы или эквиваленты, спазмированная сигмовидная кишка
|
Дизентерия (при выделении шигелл указывается серовар)
|
Обильный, слизистый (“болотная тина”), зловонный
|
Лихорадка, интоксикация, в кале сальмонеллы
|
Сальмонеллез (указыв. серовар)
|
Дизентериеподобный, но более обильный и жидкий
|
Тенезмы не характерны, в кале энтероинвазивные эшерихии (О124, О 144 и др.)
|
Эшерихиоз (указыв. серовар)
|
Обильный, слизь, зелень, комочки гноя
|
Септические очаги у ребенка (пиодермия, омфалит и др.) или у матери (мастит и др.). В кале, моче. Крови стафилококк
|
Стафилококковый энтероколит
|
Жидкий или полужидкий с примесями
|
Высокая лихорадка, мышечные и суставные боли, гепатосплено-мегалия, экзантема. В кале, моче иерсинии
|
Кишечный иерсиниоз
|
В испражнеиях светлая кровь, затем только кровь без каловых масс
|
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется инвагинат
|
Инвагинация кишеч-ника.
Срочная консультация хирурга!
|
Жидкий стул со слизью
|
Боли в правой половине живота. Симптомы раздражения брюшины
|
Острый аппендицит?
Консультация хирурга
|
Дифференциально-диагностический алгоритм при ОКИ
(секреторная диарея).
Характер стула
|
Клинические признаки
|
Диагноз
|
Водянистый, обиль-ный, частый
|
Часто развивается эксикоз, в кале энтеропатогенные эшерихии (О111, О55 и др.)
|
Эшерихиоз
(указывается тип ЭПКП)
|
Холероподобный, частый
|
Часто развивается эксикоз, в кале энтеротоксигенные эшерихии (О6, О9 и др.)
|
Эшерихиоз
(указывается тип ЭТКП)
|
Обильный, частый, водянистый с хлопьями, по типу рисового отвара)
|
Судороги, алгид, в кале холерный вибрион
|
Холера
|
Водянистый, обильный, пенистый
|
Катаральные явления в верхних дыхательных путях
|
Ротавирусный гастроэнтерит
|
Водянистый, необильный, примесей мало
|
Катаральные явления. Симптомы энтеровирусной инфекции, аденовирусной инфекции и др. ОРВИ
|
Вирусные диареи.
Основной диагноз ОРВИ
|
Воянистый (или реже энтероколитный), слизь, зелень
|
Болеют дети раннего возраста, ослабленные с соматическими заболеваниями, получавшие антибиотики, в кале - УПФ
|
ОКИ, вызванная УПФ.
Указывается инфекция по выделенному возбудителю
|
Тактика ведения больных ОКИ и показания к госпитализации.
Определить уровень поражения ЖКТ (желудок, тонкая, толстая кишка).
Установить тяжесть болезни (выраженность интоксикации, степень поражения ЖКТ).
Установить локализованная инфекция ( с локализацией в кишечнике) или генерализованная-тифоподобная (с проникновением возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными очагами).
Оценить возраст и преморбидный фон ребенка.
Решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ.
Показания для амбулаторного лечения:
возможность создания для ребенка адекватных условий ухода, питания, лекарственной терапии, сан-эпид. режима в домашних условиях;
возможность обеспечить необходимый минимум обследования;
возможность организации ежедневного врачебного наблюдения;
в остром периоде болезни- легкие, стертые (у всех) и среднетяжелые (у детей старше года) формы ОКИ;
все ОКИ в периоде реконвалесценции, даже при негладком его течении (при отсутствии тяжести течения).
Показания для госпитализации.
А. Клинические:
тяжелые формы ОКИ;
среднетяжелые формы со сроком заболевания более 5 дней, при отсутствии эффекта при лечении;
ОКИ с угрозой развития эксикоза у детей в возрасте до 3 лет- повторная рвота, жидкий водянистый стул более 5 раз;
эксикоз 1-2 степени у детей любого возраста при продолжительности заболевания более 5 дней;
ОКИ с сопутствующей патологией, дети “группы риска”.
Б. Эпидемиологические:
ОКИ у детей из закрытых детских учреждений, а также из семей, члены которых работают на пищеблоках или в ДДУ;
невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного.
Вопрос о госпитализации или оставлении больного дома решается участковым педиатром при установлении первичного диагноза и районным эпидемиологом.
Лечение ОКИ
1.Лечебное питание
Голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются. У детей раннего возраста в период разгара рекомендуется уменьшение объема пищи (в 1-ый день лечения не более, чем на 50%) и увеличения кратности кормления до 6-8 р. в сутки (через 2-3 часа). В течение 3-4-х дней должен быть восстановлен нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета с дополнительным введением кисло-молочных смесей.
Детей, находящихся на естественном и смешанном вскармливании, следует продолжить кормить грудным молоком в перерывах между оральной регидратацией. Детям, в том числе 1-х мес. жизни, находящимся на искусственном вскармливании предпочтительно назначать низколактозные смеси: В-кефир, Биолакт, Детолакт, Малютка, Бифилин, Балбобек, Линолак, Бона-соя, Пилтти, Туттели, наринэ. Детям старше 6 мес. смеси сочетают с назначением овощных пюре, 5-10% рисовой, гречневой каш.
Разгрузка необходима при неукротимой рвоте, после прекращения рвоты дают обычную пищу.
Детей старше 1 года следует кормить с учетом аппетита, отдается предпочтение кислым молочным смесям, высококалорийным продуктам: яйца, мясо, рыба в виде фарша, суфле, паровых котлет, пище, богатой витамином А: печень, тыква, морковь, шпинат. Исключаются лишь продукты с высоким содержанием сахара, сырые фрукты, овощи с высоким содержанием клетчатки, продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), бульоны с низким калоражем.
|
Скачать 1.03 Mb.