Главная страница
Навигация по странице:

  • 1. Первичная регидратация

  • Количество жидкости, мл= М*Р*10

  • 2 этап. Поддерживающая регидратация

  • Парентеральная регидратация.

  • Объем жидкости (мл/сут.)= ФП+ ДМ + ПП.

  • Суточная физиологическая потребность детей в воде Возраст

  • Объем жидкости для возмещения патологических потерей

  • Оральные иммуноглобулины

  • Специфические бактериофаги.

  • Дозы бактериофагов для 1 приема.

  • 4. Коррекция дисбиоциноза кишечника.

  • 2. Кишечные инфекции. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии и иммунологии


    Скачать 1.03 Mb.
    НазваниеГоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии и иммунологии
    Анкор2. Кишечные инфекции.doc
    Дата18.05.2018
    Размер1.03 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла2. Кишечные инфекции.doc
    ТипМетодические указания
    #19395
    страница2 из 18
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

    2. Регидратационная терапия.

    В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами:

    • перорально

    • парентерально.

    Оральная регидратация проводится в 2 этапа.

    Показания: 1. Водянистая диарея / если стул частый, но скудный, то применяют обычные растворы и это уже не регидратация/;

    2. Профилактика развития эксикоза;

    3. Эксикоз 1-2 степени.

    Противопоказания: 1. Гиповолемия /развитие шока/;

    2. Парез кишечника.

    Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации.

    Методика проведения ОР. (Приказ МЗ СССР №998 от 26.06.86г. и Методические рекомендации по проведению пероральной регидратации у детей с ОКИ).

    При выявлении у ребенка диареи (даже при отсутствии клинических признаков обезвоживания) необходимо сразу же приступить к оральному введению жидкости (чай, изюмный отвар, рисовый отвар, глюкозо-солевой раствор и др.). Субъективным показателем требуемого количества лечебного раствора является жажда у ребенка. Не следует бояться чрезмерного введения жидкости, т.к. на ранней стадии заболевания нормальное функционирование почек обеспечивает экскрецию излишнего количества воды и солей.

    ОР проводится в 2 этапа.

    1. Первичная регидратация: (первые 6 часов) начинается с момента поступления больного под наблюдение врача и направлена на коррекцию водно-солевого дефицита. Расчет общего количества жидкости для проведения 1 этапа ОР проводится по формуле:

    Количество жидкости, мл= М*Р*10

    М- масса тела ребенка, кг

    Р- дефицит массы тела по причине обезвоживания, %
    Ориентировочные объемы глюкозо-солевого раствора (в мл)

    для первичной ОР детей с ОКИ


    Масса больного ребенка при госпитализации

    Возраст ребенка

    Степень обезвоживания







    Легкая

    Средней тяжести

    3-4 кг

    1-2 мес

    120-200

    300-400

    5-6 кг

    3-4 мес

    200-300

    500-600

    7-8 кг

    6-9 мес

    300-400

    700-800

    9-10 кг

    1-2 года

    400-500

    900-1000

    11-12 кг

    2-3 года

    450-600

    1000-1100


    При 1 степени обезвоживания больной получает (в среднем) 50 мл/кг, при 2 степени- 80 мл/кг.

    Жидкость дается дробно (каждые 5-10 мин.) малыми порциями (по 1-2 ч.л., в старшем возрасте по 1-2 ст.л.).

    ОР проводится глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, гастролит, “Детский Лекарь”) в сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, компот, рисовый, морковный, изюмный отвары) 2:1 или 1:1. Если у ребенка появились отеки, необходимо переходить на отпаивание нейтральными растворами.

    Если у ребенка во время ОР возникает рвота, достаточно прекратить прием растворов на 5-10 мин., а затем возобновить небольшими порциями.

    После первых 4-6 часов ОР нужно осмотреть больного с целью выявления признаков обезвоживания:

    1) если признаков обезвоживания нет, можно переходить к поддерживающей регидратационной терапии;

    2) если признаки обезвоживания сохраняются, но состояние ребенка улучшается, надо продолжать давать ему раствор в течение последующих 4-6 часов из расчета 50-90 мл/кг и затем приступать к поддерживающей терапии;

    3) если признаки обезвоживания сохраняются или нарастают ОР заменяют на парентеральную регидратацию.

    Эффективность ОР оценивают по исчезновению или уменьшению обезвоживания и по прибавке массы тела. Прибавка массы тела ребенка, составляющая 6-8% в первый день лечения и 2-4% в последующие дни не более 50-100 г/сут.), считается признаком адекватности проводимой ОР.

    Значительная прибавка массы тела, увеличение частоты и объема испражнений свидетельствует о нарушенном всасывании воды в кишечнике.

    Осложнения ОР:

    - отеки / при избыточном введении растворов, содержащих натрий/;

    - рвота /при слишком быстром введении и в больших количествах жидкости/.

    2 этап. Поддерживающая регидратация: (последующие 18 часов) определяется физиологической потребностью ребенка в жидкости и продолжающимися потерями. В среднем объем жидкости составляет 80-100 мл/ кг в сутки или по 50-100 мл детям до 2-х лет, по 200 мл старше 2-х лет на каждый акт дефекации.

    Эксперты ВОЗ (1993 г.) предлагают ОР проводить в 3 этапа.

    1 этап: (первые 4 часа) - фаза регидратации. Расчет жидкости по формуле

    Количество (мл)= 4/3*М*Р*10

    М-масса тела ребенка, кг

    Р- дефицит массы тела ,%.

    Коэффициент 4/3- для обеспечения продолжающихся потерь жидкости на 1 этапе ОР.

    2 этап: (следующие 8 и ближайшие 12 часов) - поддерживающая терапия. Количество жидкости определяется из расчета: при массе тела ребенка до 6 кг - по 150 мл/кг, при массе тела 7-20 кг- по 50 мл, а более 20 кг- по 20 мл жидкости на каждый последующий кг массы тела свыше 6 и 20 кг соответственно + 10 мл/кг на каждый водянистый стул.

    3 этап: (последующие 24 часа и далее)- жидкость из расчета: физиологическая потребность и диета + 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул.

    Парентеральная регидратация.

    Показания:

    1. Токсикоз с эксикозом 2-3 ст.

    2. Неукротимая рвота.

    3. Неэффективность ОР.

    4. Признаки гиповолемического, инфекцонно-токсического шока.

    Для восстановления ОЦК, ликвидации нарушений гемодинамики, коррекции водно-электролитных нарушений необходимо:

    1. Определить суточный объем жидкости.

    Расчет по Вельтищеву.

    Объем жидкости (мл/сут.)= ФП+ ДМ + ПП.

    ФП - физиологическая потребность здорового ребенка;

    ДМ - дефицит массы тела, мл

    ПП - продолжающиеся потери
    Суточная физиологическая потребность детей в воде


    Возраст

    Потребность в воде, мл/кг

    От 7 дней до 1 мес

    3 мес

    4-6 мес

    7-9 мес

    10-12 мес

    1 – 3 года

    4-6 лет

    7-9 лет

    10-12 лет

    13 -15 лет

    100-150

    140-160

    130-155

    125-150

    120-135

    110-135

    90-110

    75-90

    65-85

    40-65


    Объем жидкости для возмещения патологических потерей


    Патологические сдвиги, требующие возмещения потерь жидкости

    Ориентировочный объем жидкости, мл/кг в сутки

    Рвота

    Патологический стул

    Парез кишечника II степени

    Парез кишечника III степени

    20-40

    20-60

    20

    гемосорбция или плазмофорез


    3.Этиотропная терапия.

    При ОКИ достаточно перорального введения антибиотиков, т.к. при нетяжелых формах возбудитель не проникает за пределы ЖКТ.
    Антибактеральные препараты назначаются обязательно при( ВОЗ, 2000 г.):

    • дизентерии;

    • холере:

    • амебиазе;

    • брюшном тифе;

    • гемоколите у детей до 2-х лет.


    Принципы проведения антибактериальной терапии:

    1. Предпочтительно пероральный путь введения.

    2. Монотерапия.

    3. Своевременное назначение.

    4. Принцип максимальной достаточности.

    5. С учетом стоимости препаратов.
    Препараты 1 ряда (стартовая терапия):

    1. Нитрофураны - бактерицидны, антимикробный спектр- грамотрицат., грамположит., простейшие (лямблии). В кишечнике не всасывается.

    Фуразолидон- 10 мг/кг/сут., запить водой. Фуразолин, фурагин, фурадонин - 5-8 мг/кг/сут.

    Побочные эффекты - диспепсия, изжога, снижение аппетита (поэтому после еды), аллергические реакции, эозинофилия. Осторожно при нарушении выделительной функции почек, возможна кумуляция препарата.

    Противопоказания: нельзя сочетать с сульфаниламидами, аскорбиновой к-той, препаратами кальция, при заболеваниях кроветворения и печени.

    Эрцефурил - форма выпуска- капс. по 200 мг., в сиропе - в 5 мл- 200 мг. 1 мес. -2,5 лет по 100 мг 2-3 раза в сут.; старше 2,5 лет - 200 мг 3 р. в сут.
    2. Аминогликозиды - спектр действия- Гр(+)бактерии (стафилококки), Гр(-)бактерии (эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, синегнойная палочка, кампилобактерии, протей). При приеме внутрь из кишечника всасывается 2-3%. При парентеральном введении ото- и нефротоксичен.

    Гентамицина сульфат - 2 поколение, от 5-8 до 10 мг/кг/сут. - per os.

    Канамицина сульфат - 1 поколение аминогликозидов, доза для детей 30-50 мг/кг/сут. per os.

    3. Сульфаниламиды.

    Ко-тримаксазол (бактрим, бисептол, септрин) – спектр действия - Гр(+) и Гр(-)- м/организмы. Хорошо всасываются в кишечнике, элиминируются почками(рекомендуются при сочетании с ИМВП).

    Побочные эффекты - диспепсия, аллергические реакции, нефропатия, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксичность.

    Доза для детей: от 6 нед. - 6 мес. - 120 мг 2 раза в сут.; 6 мес. - 5 лет - 240 мг 2 раза в сут.; 6-12 лет - 480 мг 2 раза в сут.; с 12 лет - 960 мг 2 раза в сут.
    4. Хлорамфеникол (левомицетин).

    Спектр действия- Гр (-) и Гр(+) возбудители, иерсинии. В РФ 50-90% шигелл и 10% сальмонелл устойчивы к хлорамфениколу. Быстро и полно всасывается в кишечнике, проникает через ГЭБ. Побочные эффекты - гепатотоксичен, угнетает кроветворение, аллергические реакции, задержка репарации кишечника за счет снижения местного иммунитета, диспепсия, глоссит, стоматит, “серый синдром” новорожденных - рвота, вздутие живота, ДН, цианоз (за счет незрелости ферментов печени и токсического действия на миокард, летальность до 40%), дисбактериоз кишечника.

    Доза для детей: до 1 мес.- 25 мг/кг/сут; старше 1 мес. - 30-40 мг/кг/сут.
    5. Оксихинолоны.

    Интетрикс- при легких формах ОКИ, амебной дизентерии. Назначают детям с 3-х лет по 4-6 капс./сут.

    Сейчас- нео-интестепан.
    7. Макролиды.

    Эритромицин -макролид 1 поколения. Действует на Гр(+)флору (стафилококковая инфекция, кампилобактериоз, геликобактериоз), меньше на Гр(-)флору.

    Хорошо всасывается в кишечнике, выводится с мочой, желчью. Малотоксичен, при использовании с эуфиллином дозу эуфиллина необходимо снизить в 2 раза.

    Побочные эффекты - диспепсия, аллергические реакции.

    Доза для детей: 5-8 тыс./кг/сут в 3 приема.
    Препараты 2 ряда (альтернативные):
    1. Аминогликозиды 2 поколения.

    Амикацин, нетромицин - дозы приема внутрь - 10-15 мг/кг/сут.
    2. Защищенные аминопенициллины.

    Амоксициллин/клавулонат, амоксиклав - широкий спектр действия, хорошо всасывается в кишечнике. Возможны аллергические реакции.

    Доза для детей: до 3 мес. - 30 мг/кг 2 раза в сут.; до 12 лет - 30 мг/кг 3 раза в сут.; с 12 лет -1,2 гр 3 раза в сут.

    Препараты 3 ряда (резерва).
    1. Цефалоспорины 2-3 поколения.

    Клафоран, цефтазидим (фортум), цефоперазон - при микст-инфекциях, септических формах ОКИ.
    2. Макролиды 2 поколения- действует на Гр(+)флору, хламидии, микоплазмы, кампилобактеры.

    Сумамед (азитромицин) – в 1 сут. доза для детей - 10 мг/кг, 2-5 день- 5 мг/кг. (резерв при иерсиниозе).

    Ровамицин- доза для детей 1,5 млн. МЕ/10 кг/сут. (клостридии, криптоспоридии).
    3. Карбапенемы.

    Меронем, имипинем - 15 мг/кг.
    4. Фторхинолоны.

    Назначаются с 10-14 лет.

    Норфлоксацин – 25 мг/кг/сут.

    Ципрофлоксацин - 7,5 -10 мг/кг/сут.
    5.Рифампицин- 15-20 мг/кг/сут.
    Не рекомедуется применять тетрациклин, стрептомицин, ампициллин из-за выраженного аллергизирующего действия, частого нарушения биоценоза кишечника.

    Антибиотики не показаны:

    - при водянистой диарее;

    - при постинфекционных дисфункциях;

    - при легких инвазивных формах ОКИ.

    При тяжелом течении сочетают с парентеральным введением антибиотиков.
    Оральные иммуноглобулины:

    • КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) 1-2 дозы 1-2 раза в сутки, курс 7-10 дней, до еды.

    • Антиротавирусный иммуноглобулин - по 1 амп. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

    • Арбидол – детям с 2-х лет. 50-100 мг \ 3-4 раза в сутки.

    • Рекомбинантные интерфероны- виферон, кипферон. По 1 свече 2 раза в сутки. Курс 4-5 дней.

    Специфические бактериофаги.

    Фаги назначают как монотерапию при легких и среднетяжелых формах ОКИ или в комбинации с другими этиотропными средствами при тяжелых формах.

    1.Интестибактериофаг.

    Спектр действия - шигеллы, сальмонеллы группы А и В, ЭПЭ, стафилококки, протеи, энетрококки, синегнойная палочка.

    2.Пиобактериофаг.

    Спектр действия -УПФ (стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, синегнойная палочка, протеи, эшерихии). Доза: детям до 3-х лет – по 3-5 мл 4 раза/сут; старше 3-х лет – по 5-10 мл 4 раза в сутки + 10 мл в клизме.

    У детей 1-го года жизни препаратом выбора может служить комплексный иммуноглобулин (КИП). КИП содержит иммуноглобулины человека (главным образом, классов А и М) к шигеллам (в титре 1:640), сальмонеллам (1:320), эшерихиям (1:640) и ротавирусу (1:16000).

    Назначают по 1 дозе в сутки в 1-2 приема.

    Дозы бактериофагов для 1 приема.


    Бактериофаги

    В о з р а с т




    0-6 мес.

    6 мес.- 1г.

    1-3 г.

    3-8 лет

    8 л. и старше

    Дизентерийный,

    жидкий, мл энтерально,

    ректально





    10-20

    20-40



    10-20

    20-40



    20-30

    40-60



    30-40

    60-80

    Дизентерийный,

    в табл. и свечах

    энтерально

    ректально





    1

    0,5-1



    1

    0,5-1



    1-2

    1



    2-3

    1

    Интести-фаг, жидкий

    энтерально

    ректально


    10

    10



    10-15

    20



    10-15

    20



    15-20

    30



    20-30

    40-60

    Коли-протейный

    энтерально

    ректально


    5-10

    20


    10-15

    20


    15-20

    40


    20

    40-60


    20

    40-60

    Псевдомонас аэругеноза, жид.

    энтерально

    ректально



    5-10

    10

    10-15

    20



    15-20

    30



    20-30

    40-60



    20-30

    40-60

    Стафилококковый, жидкий

    энтерально

    ректально



    5-10

    10


    10-15

    20



    15-20

    30


    20-30

    40-60



    20-30

    40-60

    Пиобактериофаг

    комбинированный

    энтерально

    ректально



    5-10

    10


    10-15

    20



    15-20

    30


    20-30

    40-60



    20-30

    40-60

    Стрептококков., жидкий, энтерально

    ректально



    5-10

    10


    10-15

    20



    15-20

    30


    20-30

    40-60



    20-30

    40-60

    Протейный и коли-фаг, жид.

    энтерально

    ректально



    5-10

    10


    10-15

    20



    15-20

    30


    20-30

    40-60



    20-30

    40-60


    4. Коррекция дисбиоциноза кишечника.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


    написать администратору сайта