Критерии эффективности экстренной регидратации:
До конца первых суток терапии внутривенно вводится оставшаяся от первого этапа жидкость, т.е. другая половина рассчитанного по формуле объема. Преследуется цель продолжить ликвидацию еще имеющегося дефицита и покрыть патологические потери с диареей и рвотой. Обязательно корригируется метаболический ацидоз и электролитный баланс, прежде всего натрия и калия.
Вторые сутки. Проводится окончательная регидратация, т.е. полностью ликвидируется исходный дефицит жидкости и восстанавливается водно-электролитный баланс во всех водных секторах (межклеточном, внутриклеточном, внутрисосудистом). Жидкость на вторые сутки рассчитывается но прежней формуле, подразумевая, что патологические потери, как правило, сохраняются - диарея, реже рвота.
V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).
Со вторых суток ребенка начинают поить, кормление через рот не назначается, инфузионная терапия продолжается в течение всех суток. Рассчитанный объем распределяется на четыре 6-часовых промежутка, предварительно исключив жидкость, которую ребенок получит с питьем - через рот. Оральная жидкость определяется на сутки ориентировочно: примерно 1/4 общего количества жидкости или 40-50 мл/кг.
Соотношение инфузионных растворов такое же, как при экстренной регидратации.
Критерием окончательной ликвидации дефицита жидкости является положительная динамика клинических симптомов (отсутствие признаков обезвоживания) и нормализация лабораторных показателей.
Третьи сутки. Основная цель - постепенный переход ребенка к естественному питанию на фоне поддерживающей инфузионной терапии. Кормления дробные, чаще обычного. У детей до 1 года используется разведенное в 2 раза грудное молоко или адаптированная молочная смесь. Старшие дети получают разведенное коровье молоко или кефир. Поскольку дефицит жидкости к третьему дню ликвидирован, то объем на сутки складывается из ФП и возможных патологических потерь с диареей, которые уже меньше, чем в первый и второй дни:
ФП
+ ПП (10-20 мл/кг).
Из указанного объема вычитается жидкость, которую ребенок будет получать с кормлением и питьем. Ее объем - примерно 1/2ФП. Инфузионные растворы подбираются из глюкозы и кристаллоидов, соотношение их прежнее. Можно добавить раствор плазмы с целью пассивной иммунизации - 10 мл/кг/сут. Инфузионная терапия проводится в течение трех (реже четырех) 6-часовых промежутков.
Со 2-3-го дня терапии в программу инфузии можно рекомендовать растворы аминокислот или плазмозаменители (нативные, синтетические), дозировка этих препаратов - примерно 10-30 мл/кг/сут. Вливание аминокислот осуществляется одновременно с инфузией раствора глюкозы, поскольку их утилизация требует энергии. При дисбалансе электролитов проводится их коррекция с использованием различных кристаллоидных растворов (содержание натрия и калия плазмы определяется ежедневно).
Четвертые сутки. Ребенок полностью переводится на естественное питание, кормится дробно, чаще обычного. Если диарея прекратилась, то объем жидкости на сутки соответствует ФП: воду ребенок получает с питьем и пищей. Если сохраняется умеренная диарея, то потери воды и электролитов из кишечника можно компенсировать внутривенной инфузией. Для этого достаточно точно учитываются потери со стулом за 6 или 12 ч (у маленьких детей путем взвешивания сухих и использованных пеленок). В следующие 6-12 ч проводится внутривенная компенсация глюкозо-калиевым раствором.
Помимо инфузионной терапии в зависимости от степени эксикоза с токсикозом проводится посиндромная терапия:
При РПК вводят сосудорасширяющие препараты (при РПК I степени) и нейролептик – допамин из расчета 2-8 мкг/кг в 1 мин, дроперидол (0,25% р-р 0,1 мл/кг) (при РПК II-III степени).
Нейровегетативная блокада уменьшает симпатоадреналовый криз, нормализует сосудистый тонус и гемодинамику, оказывает седативный эффект, обеспечивает фармакологическую блокаду терморегуляции. Для этой цели используют две группы препаратов: нейролептики и сосудорасширяющие препараты периферического действия.
Нейролептики: дроперидол, седуксен, пипольфен, ГОМК.
Препараты периферического действия: а) непосредственно действующие на гладкую мускулатуру компламин, папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин; б) ганглиолитики пентамин (5% р-р из расчета 0,05 мл/кг).
При I степени токсикоза и эксикоза терапию начинают с внутримышечного введения папаверина гидрохлорида 2% и дибазола 1% 0,1 мл/год жизни.
При II степени терапию также начинают с внутримышечного введения папаверина и дибазола, или внутривенного введения эуфиллина или компламина. На фоне диэнцефального синдрома предпочтение следует отдавать внутривенному введению пентамина (действие препарата не более 1,5 часов), далее в качестве поддерживающих средств применяют никотиновую кислоту 1% в дозе детям до 1 года по 0,2 мл, от 1 до 3 лет 0,3 мл, 4-6 лет 0,5 мл и 7-11 лет 1,0 мл в/м 2 раза в день, или компламин (ксантинол никотинат) в дозе 10 мг/кг в сутки в/в на физ. растворе.
При III степени показано назначение лишь дофамина 8-10 мкг/кг/мин.
Клиническими показаниями для сочетанного применения сосудо-расширяющих препаратов и нейролептиков служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или судороги в сочетании с нарушением периферического кровообращения II степени. Оптимальной глубины блокады достигают регулярным (каждые 8 часов) введением пипольфена (2,5% раствор 0,15 мл/год жизни) или дроперидола (0,25% раствор 0,1 мл/кг массы) на протяжении первых суток до получения клинического эффекта.
При токсикозе II-III степени назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) до 5-10 мг/кг/сут по преднизолону, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).
Кортикостероидная терапия проводится с целью улучшения микроциркуляции, увеличения сердечного выброса, улучшения почечного и печеночного кровотока, стабилизации клеточных мембран, снижения экссудации и защищиты лизосомальных мембран.
При II и III степени кишечного токсикоза перед капельницей внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-7 мг/кг (разовая доза), далее внутримышечно через каждые 8 часов из расчета 3 мг/кг в сутки в течение 2-3 дней.
При III степени наряду с преднизолоном вводят гидрокортизон из расчета 5 мг/кг и повторяют через 8-12 часов в первые сутки.
Профилактика и лечение ДВС-синдрома. У детей с кишечным токсикозом II-III степени показано назначение гепарина, трентала или курантила, свежезамороженной плазмы, контрикала: трентал в дозе 3-5 мг/кг (или курантил 2 мг/кг) в сутки внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 2-3 дней перед инфузионной терапией; гепарин в фазу гиперкоагуляции его суточная доза составляет 200 ед/кг, в фазу гипокоагуляции 50 ед/кг; вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов; курс не менее 5 дней; контрикал в дозе 1000 ед/кг внутривенно капельно в 10% растворе глюкозы каждые 12 часов в первые сутки при II степени и каждые 8 часов при III степени; свежезамороженная плазма в дозе 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно через день, на курс 2-3 инфузии.
Противосудорожная терапия: при наличии судорог терапия должна быть направлена на устранение гипоксии, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее эффективен 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) в дозе 0,1 мл/кг детям до 7 лет, в более мтаршем возрасте 0,05 мл/кг, но не более 2 мл. В случае отсутствия противосудорожного эффекта введение препарата в разовой дозе можно повторить через 30 мин. Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг. При повторном судорожном приступе для дальнейшей терапии назначают ГОМК 20% 50-100 мг/кг, но при гипокалиемии препарат противопоказан. Обязательно вводят фуросемид (лазикс) внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг 1-2 раза в день. У новорожденных и грудных детей в противосудорожную терапию необходимо раннее включение 10% раствора глюконата кальция в дозе 0,1 мл/кг.
При признаках отека-набухания вещества головного мозга:
внутривенное капельное введение 20% раствора альбумина или концентрированной плазмы;
лазикс в дозе 2 мг/кг 2-3 раза в день;
преднизолон в дозе 5-7 мг/кг;
контрикал 1000 ед/кг;
глюконат кальция 10% раствор 0,1 мл/кг;
аскорбиновая кислота 5% раствор 0,5 2,0 мл в сутки;
пентамин 5% раствор 0,05 мл/кг.
Витаминотерапия складывается из парентерального введения 5% раствора аскорбиновой кислоты 0,5-2,0 мл, кокарбоксилазы 5-8 мг/кг в сутки, витамина Е 10 мг/кг в течение 3-5 дней.
Борьба с парезом кишечника осуществляется путем массажа живота и клизм с 10% раствором хлорида натрия 30-50 мл; раствор прозерина 0,05% в дозе 0,1 мл/год жизни подкожно, при отсутствии эффекта можно повторить введение через 2 часа. При отсутствии эффекта от указанных выше препаратов, вводят один из гипертонических коктейлей внутривенно струйно. Состав коктейлей следующий:
N1
|
раствор глюкозы 10% - 4,0; раствор хлорида натрия 10% - 2,0; раствор хлорида калия 1% - 2,0;раствор новокаина 0,5% -2,0;
|
В дозе 5 мл детям до 1 г.;
5-10 мл – старше 1 г.
|
N2
|
раствор глюкозы 10% - 5,0; раствор глюконата кальция 10% - 2,0; раствор хлорида натрия 10% - 2,0; раствор новокаина 0,25% -2,0
|
При наличии упорной рвоты необходимы противорвотные средства: церукал (син. реглан, метаклопрамид) в дозе 0,5 мг/кг в сутки внутрь (перед едой) или внутримышечно в 2-3 приема.
Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии:
взвешивание больного до 4 раз в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы);
оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез),
устранение ацидоза за I-II периоды;
восстановление диуреза,
контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.
7. Задания на усвоение темы занятия:
1. Контрольные вопросы:
1. Причины токсикозов при инфекционных заболеваниях.
2. Периоды инфекционного токсикоза.
3. Патогенез и клиника общеинфекционного токсикоза.
4. Нейротоксикоз.
5. Токсикоз с эксикозом.
6. Общие принципы лечения токсикозов.
7. Определение понятий: физ.потребность в жидкости, патологические потери.
8. Принципы составления программы инфузионной терапии
9. Принципы расчета количества необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка, вида токсикоза. Регидратация и дезинтоксикация.
10. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.
11. Симптоматическая терапия в зависимости от вида токсикоза.
2. Ситуационные задачи:
Задача 1.
Люда Л,,I год 4 мес, заболела накануне госпитализации, остро; температура тела повысилась до 38.2°С. После приема парацетамола температура снизилась до 37°С, самочувствие девочки улучшилось, она стала активней. Через 5 ч температура тела вновь повысилась до 39.1°С. Однократно была рвота. Появился жидкий стул до 6 раз со слизью. На высоте лихорадки был кратковременный приступ тонико-клонических судорог. Доставлена в больницу.
Объективно: Сознание угнетено до сомноленции, девочка очень вялая. Кожа бледная, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 42 в мин, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 230 в I мин, пульс ритмичный, на а, риlmoпаlisпрактически не определяется. АД 75/50 мм рт. ст. Живот мягкий, чуть вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. Анус податлив. Стул скудный в виде небольших порций ржавой слизи, прожилок крови. Диурез сохранен.
Кровь: эритроциты 4.2x10 12/л, гемоглобин 132 г/л, тематокрит 0.40, лейкоциты 15.4x109/л, палочкоядерные 22%, сегментоялерные 49%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 0%. СОЭ 4 мм/ч. Токсическая зернистость эритроцитов.
Моча: прозрачная, соломенно-желтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, белок 0.066 г/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура Shigellasonnae.
Вопросы:
Поставить диагноз.
Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 1.
Диагноз: Шигеллез, тяжелая форма, НТ IIстепени, синдром нейрогенной тахикардии.
2. Лечение:
1. Кислородотерапия 40-60% в палатке (маска, катетер) постоянно.
Нейровегетативная блокада: седуксен, оксибутират натрия, дроперидол, пипольфен в комбинации.
Срочно ликвидировать тахикардию: АТФ 0.5 мг/кг (можно повторить через 5 мин), изоптин 0.1 мг/кг внутривенно на 20% глюкозе (можно повторить через 10-15 мин) или индерал (обзидан) 0.05-0.10 мг/кг в 20 мл 10% глюкозы внутривенно медленно (повторное введение в половинной дозе через 15-30 мин). При достижении эффекта назначаются сердечные гликозиды, лучше дигоксин в дозе насыщения из расчета 0.03-0.05 мг/кг.
Антипиретики (анальгин с димедролом), мягкие физические методы охлаждения.
Для коррекции метаболизма внутривенно струйно 20% раствор глюкозы 10 мл, ко карбоксилаза 50 мг, 5% аскорбиновая кислота 2-5 мл, панангин 1 мл/год жизни, рибоксин 1 мл/год жизни.
Инфузия поляризующей смеси (10% глюкоза 00 мл, 7.5%КС1 4 мл, инсулин 2 ЕД из расчета 30 мл/кг в сутки, реополиглюкин 10 мл/кг в сутки).
7. Антибиотикотерапия (гентамицин, амикацин, цефтриаксон, цефепим) и иммунотерапия (пентаглобин).
8. Кормление после ликвидации критической тахикардии (более 200 уд/мин) молочной смесью или кефиром, дробно.
Задача 2.
Витя, 2 года, заболел остро; съел пирожок с мясом, купленный у частного продавца, и через сутки появились многократная рвота, жидкий стул со слизью и неприятным запахом, частотой до 16 раз. Температура тела повысилась до 38.6"С. Ребенок стал отказываться от еды.
Объективно: Ребенок в сознании, вялый, периодически беспокоится. Воду пьет с жадностью. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Слизистые ротовой полости сухие, глазные яблоки умеренно запавшие. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Частота дыхания 36 в 1 мин, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 120 в 1 мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, не вздут. Печень пальпируется на 1.5 см ниже края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка при пальпации умеренно болезненная. Анус сомкнут. Стул жидкий, зловонный, с комками мутной слизи. Диурез сохранен.
Кровь: эритроциты — 4.2х10|2/л, гемоглобин — 144 г/л, гематокрит — 0.45, лейкоциты 11 х 109/л, палочкоядерные — 12%, сегментоядерные — 48%, лимфоциты — 30%. моноциты — 10%. СОЭ — 5 мм/ч.
Содержание мочевины — 4.4 ммоль/л, аммиака — 108 мкмоль/л, натрия — 140 ммоль/л, калия — 4.1 ммоль/л, осмолярность 296 мосмоль/л, рН 7.34. BE 6.5 ммоль/л.
Моча: прозрачная, светло-желтая. Лейкоциты — 1-2 в поле зрения, белок — 0.033 г/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура протея (Рг. mtrabilis).
Вопросы:
Поставить диагноз.
Написать программу терапии.
Эталон ответов к задаче 2:
Диагноз: Острая кишечная протейная инфекция, тяжелая форма, Токсикоз с эксикозом I степени по изотоническому типу.
Лечение:
Промывание желудка раствором Рингера, физиологическим раствором или 2% раствором бикарбоната натрия.
Оральная регидратация (регидроном, оралитом, глюкосоланом) внутрь из расчета 40 мл/кг в первые 6 ч терапии, дробно (ложками или из стакана, давая пить через 5-10 мин или через назогастральный зонл, капельно). В дальнейшем адекватно компенсировать глюкозо-солевыми растворами продолжающиеся патологические потери, учитывая их объем за прошедшие 6-12 ч.
Симптоматическая терапия.
Антибиотики, (амикацин, тикзрциллин/клавулановая кислота, цефтазидим, иефотаксим, цефепим и др.)
Кормление: в 1-е сутки кефир или стол № 16. Суточный объем пиши уменьшить на 1/4-1/3 по сравнению с возрастной потребностью в пище, Кормление дробное — меньшими порциями, через меньшие промежутки времени. Желателен ночной перерыв 8 кормлении.
Задача 3.
Зоя Т.,10 мес, больна в течение 3 дней; снизился аппетит, появилась рвота частотой до 3 раз, жидкий стул до 8раз за сутки. За последние сутки повысилась температура тела до 38.4°С, девочка стала вялой, отказывается от еды, осунулась.
Объективно: Сознание угнетено до сомноленции. Ребенок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьет воду. Мышечный тонус повышен. Кожа резко бледная со стойким мраморным рисунком на конечностях, периоральный цианоз. Слизистая ротовой полости сухая, глазные яблоки ввалились. Кожная складка расправляется медленно. Дыхание жесткое с обеих сторон, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота дыхания 54 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ЧСС 156 в 1 мин, АД 80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен самостоятельного мочеиспускания не было в течение последних 6 ч.
Кровь: эритроциты4.6хЮ'2/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 0.48, лейкоциты 8.4хЮ9/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 39%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, базофилы 1 %. СОЭ 6 мм/ч.
Содержание мочевины 10.2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л, калия 3.9 ммоль/л, осмолярность 324 мосмоль/л, ПСМ 0.450 усл. ед., аммиака 154 мкмоль/л, рН 7.28, BE 10.4 ммоль/л.
При бактериологическом исследовании кала выделена культура энтеропатогенной Escherichia coli O-l19.
Вопросы:
Поставить диагноз.
Написать программу терапии.
|
Скачать 1.03 Mb.