|
2. Кишечные инфекции. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии и иммунологии
Б) У детей раннего возраста:
неблагоприятный преморбидный фон;
раннее искусственное вскармливание;
диспептические нарушения;
частые ОРВИ и ОРВИ на 1-м году жизни;
явления диатеза, рахита, анемии, гипотрофии;
изменения в психоневрологическом статусе ребенка;
инфекционная или соматическая патология.
В) У детей дошкольного и школьного возраста:
нерациональное питание;
нахождение в закрытых коллективах;
наличие хронических заболеваний;
частые ОРВИ;
аллергические реакции;
вегетососудистая дистония;
гормональная перестройка организма и эндокринопатии.
Г) Вне зависимости от возрастной группы:
кишечные инфекции;
лечение антибактериальными препаратами;
длительные гормонатерапия и лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;
оперативные вмешательства;
стрессорное воздействие.
4.Клинические синдромы
Фазы развития дисбактериоза (А. Ф. Билибин, 1967). Дисбактериоз кишечника протекает в четыре фазы, которые последовательно сменяют друг друга.
Первая фаза характеризуется увеличением числа симбионтов в тех местах, где они обитают,
Во второй фазе отмечаются исчезновение одних симбионтов и увеличение содержания других, а также появление таких микроорганизмов, которые в норме отсутствуют или выявляются в незначительном количестве.
В третьей фазе микроорганизмы могут расширять границы своего обитания, появляясь в тех участках желудочно-кишечного тракта, где они в норме не должны существовать.
В четвертой фазе происходит увеличение удельного веса патогенных штаммов среди отдельных представителей нормальной микрофлоры или их ассоциаций.
В случае развития дисбактериоза кишечника у больного ребёнка могут выявлятся клинические состояния (симптомы и синдромы), обсловленные:
а) Снижением колонизационной резистентности слизистой кишечника;
б) расстройством системы пищеварения и трофики (синдром желудочно-кишечной диспепсии; аноректальный синдром; синдром гиповитаминоза В-группы и др.);
в) снижением детоксицирующей функции кишечной микрофлоры;
г) нарушением иммунного статуса.
1.Синдром желудочно-кишечной диспепсии:
Аэрофагия.
Отрыжка.
Тошнота.
Изжога.
Метеоризм.
Боли в животе – монотонные, тянущие или распирающие, усиливающиеся во второй половине дня.
При пальпации вявляется болезненность по ходу толстой кишки, урчание и шум плеска в илеоцекальном углу, локализованные в правом или левом подреберье вздутия живота с последующим усиленным выделением газов.
Гнилостно-бродильная диспепсия.
Смена запора поносами.
При усиленном брожении кал – кашецеобразный, жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом.
2.Синдром нарушенного кишечного всасывания:
Упорная диарея (нарушение всасывания моносахаров)
Стеаторея (нарушение обмена желчных кислот)
Симптомы гипокальцеемии
Симптомы анемии
Депрессия, апатия
3.Аноректальный синдром:
Чаще развивается у детей при длительном лечении антибиотиками.
Предшествует продромальный период – плохое самочувствие, головная боль, отсутсвие аппетита.
Характеризуется повышением температуры, возникновением тупой боли в аноректальной области, частые тенезмы (иногда до 40 раз в сутки), выделением слизи и крови, зудом и жжением вокруг ануса и кожи промежности.
4.Симптомокомплекс витаминной недостаточности:
-нарушение моторной функции кишечника, атония,
-В12-дефицитная анемия,
-недостаток рибофлавина - стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменение ногтей и выпадение волос,
-дефицит тиамина – расстройства сна, парестезии, невриты,
- дефицит никотиновой кислоты – раздражительность, неуравновешенность, глоссит, повышенное слюнотечение;
Нарушение способности всасывания жирорастворимых витаминов.
Классификация дисбактериоза кишечника
По этиологическим факторам
Эндогенный:
функциональный - возникающий в результате пониженной секре-ции соляной кислоты в желудке, недостаточной секреторной функции поджелудочной железы и печени;
нутритивный - возникающий при синдроме мальабсорбции (целиакия, дисахаридазная недоста-точность);
воспалительный - сопровождающий неинфекционное воспаление кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
иммунодефицитный - при врожденных дефектах иммунной системы, аллергических заболеваниях, длительном приеме иммуносупрессантов.
Экзогенный:
алиментарный - употребление нетрадиционных продуктов питания или при нефизиологических формах питания (длительное парентеральное питание);
послеоперационный - возникающий вследствие операции на ЖКТ;
постинфекционный - возникающий после перенесенных кишечных инфекций;
лекарственный - развивающийся после длительного приема антибактериальных препаратов;
стрессорный;
пострадиационный - возникающий после облучения.
Классификация дисбактериоза
По клинической форме
|
По виду дисбактериоза
|
Локальная (местная)
Генерализованная (септическая):
с бактериемией
с септицемией
с септикопиемией
|
стафилококковый
протейный
кандидозный
прочие формы
колипротейный
стафило-кандидозный
протейно-клебсиеллезный
прочие сочетанные формы
|
По степени тяжести
I. Легкая форма
Критерии: преобладание анаэробов, титр бифидофлоры не снижен или снижен незначительно, условно - патогенная флора представлена не более чем 2 видами в титрах не более 10". Клинически проявляется в виде стертых или бессимптомных форм.
II. Среднетяжелая форма
Критерии: количество аназробов равно количеству аэробов, титр бифидофлоры снижен, появление атипичных форм кишечных палочек, повышение титров кокковых форм и других условно-патогенных микроорганизмов. Клинические проявления отмечаются у 20 % больных с дисбактериозом кишечника II степени.
Ш. Тяжелая форма
Критерии: количество аэробов превышает количество анаэробов, резкое снижение титров бифидо - и лактобактерий вплоть до полного исчезновения, увеличение титров условно-патогенных микроорганизмов до 107 и выше, большое количество атипичных форм кишечной палочки. Клинические проявления дисбактериоза III степени имеют место у большинства больных.
По степени компенсации:
Компенсированная форма (бессимптомная)
Субкомпенсированная форма (стертая)
Декомпенсированная форма (манифестная)
Лабораторная диагностика:
1. Копрологическое исследование
Бродильная диспепсия – количество кала значительно увеличено, характер – кашецеобразный, пенистый, реакция – резко кислая, в кале определяются мышечные волокна и жирные кислоты, увеличено количество выделяемых органических кислот. Реакция на крахмал, переваренную, непереваренную клетчатку и йодофильную флору резко положительные.
Гнилостная диспепсия – количество кала увеличено, реакция – щелочная, резкий гнилостный запах, характер стула жидкий, много мышечных волокон и соеденительной ткани. Рекция на крахмал, непереваренную клетчатку, йодофильную флору и слизь положительные. Резко увеличено количество выделяемого аммиака (10-14 усл.ед.)
Дисбактериозы, клинически проявляющиеся воспалением слизистой оболочки кишечника и сопровождающиеся запорами – количество кала уменьшено, характер «в виде овечьего кала», реакция – щелочная, оределяется слизь, много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
2. Биохимическое исследование кишечного содержимого
отмечается увеличение ферментативной активности, связанной с изменением обменных процессов в энтероцитах и метаболизмом микрофлоры. Характерно появление в кале ферментов щелочной фосфатазы и энтерокиназы, которые у здоровых детей в норме инактивируются в толстой кишке.
увеличивается количество фруктозы, при симптомах вторичной дисахаридной недостаточности – лактозы.
изменение количества ароматических веществ в фекалиях: индола, фенола, крезола, скатола.
Методы биохимического исследования:
Хроматографические методы (узкое применение, ограниченная доступность, высокая эффективность);
Казеинолитический тест (простота метода) –определяет протеолитическую активность фекалий.
3. Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки двенадцатипестной кишки при эндоскопическом исследовании, а так же кишечного содержимого и желчи:
позволяет выявить дисбактериоз проксимальных отделов кишечника.
показателями являются увеличение степени микробной обсемененности свыше 104 КОЕ/мл или г (при биопсии слизистой) и редукция лактобацилл.
Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки прямой кишки при ректороманоскопии, колоноскопии:
позволяет оценить пристеночную микрофлору.
4. Анализ кала на дисбактериоз.
Для проведения бактериологического анализа кала на дисбактериоз забор фекалий в количестве от 0,1 до 1,0 грамма производится в стерильную посуду стерильным инструментом. Срок доставки материала в лабораторию с момента забора – не более 2 часов. При невозможности доставки материала в указанный срок, допустимо его хранение в холодильнике при 4°C не более 6 часов.
Дисбактериоз диагностируется по следующим микробиологическим критериям (изменениям количества микрофлоры в бактерийных картах фекалий):
снижение содержания бифидобактерий менее 108 КОЕ/г фекалий (у детей до 3-х лет менее 109);
снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г фекалий (у детей до 3-х лет менее 107);
увеличение содержания эшерихий более 108 КОЕ/г фекалий (у детей первого полугодия жизни более 109);
снижение содержания эшерихий менее 10 КОЕ/г;
появление эшерихий с измененными свойствами (лактозоотрицательных форм кишечной палочки или кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами: слабоферментирующих лактозу или аминокислоты, продуцирующих сероводород и др.) в кличестве более 10% от общего числа;
обнаружение энтерококков в количестве более 10 КОЕ/г (у детей первого полугодия 10 КОЕ/г);
появление гемолитической микрофлоры;
возможно выделение патогенных бактерий (сальмонелл, шигелл, патогенных сероваров кишечной палочки), являющихся экзогенным этиологическим факторм ОКИ;
обнаружение условнопатогенных грамотрицательных палочек (представителей рода);
обнаружение грибов рода Candida;
обнаружение золотитсых стафилококков;
обнаружение клостридий более 10 КОЕ/г.
В зависимости от степени выраженности микроэкологических нарушений в кишечнике возможны различные сочетания отдельных представителей микробиоциноза, характеризующие дисбиотические изменения:
Нарастание количества условнопатогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
нарастание одного или нескольких видов условнопатогенных микроорганизмов при умеренном снижении количества бифидобактерий (на 1-2 порядка);
снижение содержания облигатных представителей нормобиоценоза без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условнопатогенной микрофлоры кишечника;
умеренное или значительное (менее 107) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре – редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружение одного или нескольких представителей условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 107 -108 КОЕ/г), появлением патогенных бактерий.
Лечение дисбактериоза
1.Диета
Необходимо проведение коррекции питания, обеспечение его сбалансированности с учетом возрастных групп и нарушенных или секреторных функций пищеварительной системы.
Рекомендуемые продукты питания у детей раннего возраста
Наименование продуктов
|
Перечень продуктов и детских смесей
|
Обычного питания
Адаптированные детские смеси (заменители женского молока)
Частично адаптированные
Обогащенные:
бифидо- и лактобактериями
Низколактозные
Безлактозные и гидролизованные смеси
Специализированные:
|
Материнское или донорское грудное молоко
Молочно-кислые продукты (кефир, творог)
Овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др.)
Каши (рисовая, гречневая, манная)
Мясо не жирных сортов, рыба, курица
Консервы для детского питания
Нутрилон, НАН, Фрисолак, Тутели, Ням-Ням и др.
Малыш, Милумил, Милазан, Хумана 2 и др.
*«Бифидок», «Бифи»-кефир (+кефирные грибки), Бифилин, Биокефир, смесь «Лактофидус», НАН-6-12, НАН кисломолочный и др.
Адалакт (+ термофильный стрептококк), Ацидолакт, Биолакт с лизоцимом, Наринэ, Мацони, ацидофильные смеси «Малютка», «Крошечка». «Росток-1» и др.
Агуша – 1(адаптированная смесь), Агуша – 2 (частично адаптированная) , Бифилакт молочный, Биолакт 1, Биолакт 2 и др.
Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП, сухая низколактозная «Малютка», масло сливочное, безмолочные каши (рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.)
* Молоко соевое (доктор «Сойер», Нутрилон безлактозный, Нутри-соя, Алсой, Изомил, Фрисосой, Хумана СЛ Нутрамиген, Прегестемил, каша «Хумана» специальная безлактозная,
Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар «ORS-200» (растворы для оральной регидратации)
* БАД «Фаворит» (автолизат пекарских дрожжей)
|
Детям старшего возраста не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:
черный хлеб, сухари из черного хлеба;
цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки;
каши на цельном молоке (в том числе, овсяная);
бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис;
цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград;
мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц.
2.Ферментотерапия.
Заместительную ферментотерапию у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ.
Ферментные препараты назначаются:
в период расширения диеты после разгрузки в питании;
при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.);
показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и не переваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений.
Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), результатов копрограммы, а также активности входящих в него панкреатических ферментов (амилазы, липазы и др.).
Характеристика ферментативной активности препаратов
Наименование
препарата
|
Форма
|
Активность ферментов (ЕД.)
|
Липазы
|
Амилазы
|
Протеаз
|
1. Зимоплекс
(+симетикон)
|
табл.
|
1.300
|
1.850
|
170
|
2. Пангрол 400
|
-«-
|
1.600
|
1.200
|
720
|
3. Панкреатин (Рос.)
|
-«-
|
4.300
|
3.500
|
200
|
4. Мезим форте
|
-«-
|
3.500
|
4.200
|
250
|
5. Панзинорм форте
|
-«-
|
6.000
|
7.500
|
2.000
|
6. Панкреофлат
(+диметикон)
|
табл.
|
6.500
|
5.500
|
400
|
7. Креон
(микрогранулы)
|
капс.
|
8.000
|
9.000
|
450
|
8. Мезим форте 10.000
|
табл.
|
10.000
|
9.000
|
500
|
9. Панкреон
|
-«-
|
10.000
|
8.000
|
550
|
10.Панкреатин (Финл.)
|
-«-
|
12.500
|
12.500
|
1.000
|
11. Ликреаза
(микро-гранулы)
|
капс.
|
12.000
|
14.000
|
660
|
12. Панцитрат 10.000
|
-«-
|
10.000
|
9.000
|
500
|
13. Панцитрат 20.000
|
-«-
|
20.000
|
18.000
|
1.000
|
14. Панцитрат 25.000
|
-«-
|
25.000
|
22.500
|
1.250
| |
|
|
Скачать 1.03 Mb.