2. Кишечные инфекции. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии и иммунологии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Эксикоз I степени - потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости) -компенсированная дегидратация без нарушения периферической микроциркуляции. Признак перехода к зксикозу II -появление олигурии. Эксикоз II степени - потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг) - субкомпенсированная дегидратация с нарушением периферической микроциркуляции, синоним - компенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Признак перехода к эксикозу III степени - нарушение центральной гемодинамики. Эксикоз III степени - потеря более 10% массы тела (110-150 мл/кг) - декомпенсированная дегидратация с нарушением центральной гемодинамики, синоним - декомпенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Лабораторные критерии. Для конкретизации патогенетической ситуации при токсикозе с эксикозом, помимо учета клинических данных, необходимо иметь результаты лабораторных исследований. 1. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов и определением гематокрита. 2. Анализ мочи с определением относительной плотности. 3. Определение осмолярности плазмы. 4. Исследование кислотно-щелочного состояния крови. 5. Определение ионов калия и натрия в плазме крови. 6. Определение креатинина и мочевины крови. 7. Определение общего белка и белковых фракций крови. 8. Определение показателей коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза. Удельный вес мочи. Должен контролироваться в первые двое суток регидратации не реже 3-4 раз в сутки, в дальнейшем - не менее 2 раз в сутки. При олигурии высокий удельный вес свидетельствует о том, что больному назначено недостаточное количество жидкости и много солевых растворов, которые за счет осмоса удерживают воду в кровеносном русле. При низком удельном весе можно сделать вывод о том, что: много дается жидкости и мало солей или у пациента развилась ОПН. Гемоглобин, гематокрит, общий белок. Эти три показателя являются классической триадой сгущения или разведения крови. При эксикозе I их можно контролировать 1 раз в сутки, при эксикозе II—III желательно 2 раза в сутки. Эти показатели должны снижаться в случае правильно проводимой при дегидратации инфузионной терапии. Натрий, калий. Проводя коррекцию гипокалиемии, нельзя забывать о возможности передозировки калия. ЭКГ необходимо делать не менее 1 раза в сутки, а при подозрении на гипо- или гиперкалиемию немедленно). Осмолярность плазмы и мочи. Определяется в лабораторных условиях при помощи осмометра. Кислотно-щелочное состояние. Является четким критерием тяжести состояния пациента и эффективности проводимой терапии. При правильном лечении показатели КЩС нормализуются, кроме того они позволяют рассчитывать необходимое количество щелочных растворов для коррекции метаболического ацидоза. КЩС определяется не реже 1 раза в сутки. Регидратационная терапия. Патогенетическая терапия синдрома токсикоза с эксикозом направлена на восстановление ОЦК, проведение детоксикации, коррекцию электролитного баланса и КОС. В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами:
 Оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (цитроглюкосолан, регидрон) в сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода, отвары) в соотношении 1:1, 1:2. Количество необходимой жидкости на 1 этапе – Первичная регидратация (первые 6 часов от начала лечения) – 50-80 мл\кг при 1 степени эксикоза и 100 мл\кг при 2 степени. 2 этап- Поддерживающая регидратация в количестве продолжающихся потерь жидкости, в среднем 80-100 мл\кг в сутки. Противопоказания для проведения оральной регидратации
Критерии эффективности оральной регидратации
Показания для парентеральной регидратации:
Программа проведения парентеральной регидратационной терапии. Цели инфузионной терапии:
При проведении инфузионной терапии следует определить: 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). 2) Определение количество в/венно вводимой жидкости.
1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). а) рассчет по Вельтищеву: Общий объем (мл) = ФП + Д + ПП, где ФП - суточная физиологическая потребность в жидкости, Д - дефицит массы тела в мл, ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией).
Для новорожденных расчет согласно возрасту в сутках: 1-е сутки – 30-40 мл/кг 2-е сутки - 50-60 мл/кг 3-е сутки – 65-75 мл/кг 4-е сутки – 80-90 мл/кг 5-е сутки – 95-100 мл/кг 6-е сутки – 100 – 110 мл/кг 7-е сутки – 110-120 мл/кг 8-14 день – 120-140 мл/кг старше 14 дней – 140-160 мл/кг Удетей более старшего возраста по номограмме Абердина: До 1 года – 120-130 мл/кг 1-5 лет – 100-110 мл/кг 5-10 лет 70-80 мл/кг
- на каждый градус температуры тела выше 37 + 10 мл/кг - на каждые 10 дыханий выше нормы + 10 мл/кг - на рвоту – 20 мл/кг - диарея легкая – 20 мл/кг, умеренная – 30 мл/кг, выраженная 40-50 мл/кг - парез кишечника 1 степени 10 мл/кг, 2 степени 20 мл/кг, 3 степени – 30 мл/кг
Если неизвестен вес
б) расчет по Денису таблица L. Denis (1962)
Соотношение бессолевых (глюкоза) и солевых (кристаллоиды и коллоиды) растворов при эксикозе
Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20 мл/кг. Состав стартового раствора в зависимости от вида обезвоживания
При вододефицитном виде обезвоживания стартовым раствором является 5% глюкоза. При изотоническом и соледефицитном видах обезвоживания после введения дезагрегантов вводят жидкости, увеличивающие объем циркулирующей крови и улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин 10-20 мл/кг массы тела, альбумин 5% 10 мл/кг массы тела).
В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита).
Дефицит ионов магния восполняется введением 25% р-ра сульфата магния из расчета 0,1 мл/кг/сутки; магния сульфат также вводят в 10% растворе глюкозы. Для восполнения потребности калия и магния (при отсутствии раствора калия хлорида) используют раствор панангина из расчета 0,1 мл/кг/сутки детям до года, детям старше 1 года 1 мл/год жизни, но не более 5 мл. Дефицит ионов кальция восполняется введением 10% раствора хлорида кальция из расчета 0,1 мл/кг/сутки, который также вводят в 10% растворе глюкозы.
Используют 4% раствор бикарбоната натрия при лабораторных признаках метаболического ацидоза (РН снижается до 7,1 и ниже) или клинических (мраморность кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанное сознание) в суточной дозе (мл) под контролем показателей КОС, по формуле: ВЕ*м* 0,5 При отсутствии возможности определения показаний КОС не более 4 мл/кг/сут в 2 приема на 10% глюкозе 1:3. 6. Этапы регидратации Большинство авторов рекомендует несколько этапов регидратационной терапии:
Темп инфузии инфузии рассичтывается по формуле: число капель в минуту = расчетному объему жидкости в л*14 Другой подход к распределению объема жидкости на сутки:
I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;
В.Н. Тимченко с соавт (2005) предлагают следующий подходят к инфузионной терапии. Первые сутки. Цель лечения:
Катетеризируется центральная или периферическая вена. Общее количество жидкости на первые сутки составляет: V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг). Суточный объем включает ФП, дефицит жидкости к началу лечения и ПП (диарея, рвота). Исходный дефицит жидкости при эксикозе II может достигать 100 мл/кг, но компенсируется он не сразу, а в течение 2 дней. Поэтому при подсчете дефицита на первые сутки лечения берется 50 мл/кг, на вторые сутки также 50 мл/кг. Половина рассчитанного объема вводится в первые 5-8 ч от начала лечения, другая половина - в оставшееся до конца суток время. Для подбора соотношения инфузионных растворов и скорости их введения необходимо определить вид дегидратации. При гипотоническом(соледефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится в течение 5-6 часов. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидным растворам = 1:3 (у детей до 6 мес = 1:1). При изотоническом варианте половина объема инфузируется 6-7 ч. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидам 1:1 (у детей до 6 мес = 2:1). При гипертоническом (вододефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится 7-8 ч. Соотношение растворов 5-10% глюкозы к кристаллоидам = 3:1 (у детей до 6 мес = 4:1). Соотношение растворов глюкозы и кристаллоидов подобрано исходя из ориентировочных потерь натрия и калия с диареей и рвотой. Однако следует отметить, что приведенная схема является ориентировочной и по ходу терапии на 2-3-й день может меняться в зависимости от динамики электролитного баланса. Применение одних кристаллоидов, без глюкозы, может вызвать гипернатриемию, если у больного гипертоническая дегидратация и отсутствует возможность лабораторного контроля электролитов. Кроме того, глюкоза как энергоноситель улучшает нарушенную трофику тканей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||