Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Стадии распр-ния: Iст – опух ограничена одним яичником; IIст – опух поражает один или оба яичника с рапр-нием на обл таза; IIIст – распр-ние на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных л/у; IVст - распр-ние на один или оба яичника с отдаленными метастазами. Стадию опух проц устанавлив на основании данных клинич обслед и во время операции. Диагн-ка затруднительна, т.к. нет патогномоничных с-мов на ранних стад заб; злокач образования не им явных признаков отличия от доброкач. 1.Гинекол осмотр: двуручное влагал и ректовагин исслед (чаще двустор опух овальной или неправ формы, с бугристой пов-тью, плотные, разл велич, ограниченно подвижные или неподвижные, за маткой пальп-ся «шипы» - плотные б/б образ-я выступ в прям к-ку). 2.УЗИ орг мал таза с цвет доплер картированием. 3.УЗИ бр пол, щит жел, мол жел. 4.КТ, МРТ. 5.маммография. 6.рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия. 7.Rg орг гр кл. 8.хромоцистоскопия. 9.Лапароскопия (биопсия с морфологич исслед гистиотипа и цитологич исслед перитонеальной жидк-ти). 10.Сод-ние опухолево-ассоциир-х Аг в сыв-ке крови. Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) возник на фоне доброкач или пограничных опухолей (чаще развив-ся в серозных папиллярных или в муцинозных цистаденомах); к вторичным пораж яичников относ-ся эндометриоидная цистаденокарцинома. Метастатический рак яичников (опух Крукенберга) – первичный очаг в ЖКТ, желудке, мол жел, щит жел, матке. Метастазы обычно двусторонние; из злокач опух ЖКТ распр-ся гематоген, лимфоген или имплантационным путем. В 60-70% возник асцит. Опух растет очень быстро. Диагн-ка затруднительна, т.к. нет патогномоничных с-мов на ранних стад заб. 1.Гинекол осмотр: двуручное влагал и ректовагин исслед (чаще двустор опух овальной или неправ формы, с бугристой пов-тью, плотные, разл велич, ограниченно подвижные или неподвижные, за маткой пальп-ся «шипы» - плотные б/б образ-я выступ в прям к-ку). 2.УЗИ орг мал таза с цвет доплер картированием. 3.УЗИ бр пол, щит жел, мол жел. 4.КТ, МРТ. 5.маммография. 6.рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия. 7.Rg орг гр кл. 8.хромоцистоскопия. 9.Лапароскопия (биопсия с морфологич исслед гистиотипа и цитологич исслед перитонеальной жидк-ти). 10.Сод-ние опухолево-ассоциир-х Аг в сыв-ке крови. Лечение комплексное: 1)хирургическое с тщател ревизией бр пол. 2)химиотер – для подавления роста пролифер тканей орг-ма (предоперац, постоперац, самостоятельная): цитостатики, пр-ты платины, хлорэтиламины. 84. Лечебная тактика при раке вульвы и влагалища. Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания!!!!от этого зависит способ лечения( оперативное, лучевая терапия, химиотерапия, комби) также ,что касается временного промежутка (лучевой и сеансов химиотерапии) 85. Профилактика рака вульвы, влагалища, и рака яичников. Профилактика онкологических патологий помогает избежать воздействия вредных для организма факторов, защищает от них. Чтобы препятствовать появлению рака вульвы рекомендуется исключить или снизить воздействие опасных факторов, и вовремя лечить сопутствующие заболевания. Вредны: курение, алкоголь; ЗППП; лишний вес (ожирение);• нарушение уровня гормонов (сахарный диабет);• канцерогены (химические вещества, радиация);• сосудистые проблемы, вызывающие нарушение питания тканей (гипертония, атеросклероз). Рекомендации, помогающие предотвратить: полноценный сон; режим дня; здоровый образ жизни; правильное питание; профилактические осмотры. Лечить болезнь на начальном этапе легче и эффективнее. 86 .Пузырный занос. Клиника. Диагностика. Лечение. Пузыр занос – заб-е элем хориона плодного яйца. По ходу ворсинки возник пузырькообр расшир велич от мален горошины до вишни, наполн светл жидкостью. Пузырьки соедин между собой тонкими стебельками. Пузырный занос чаще развив в самой ранней стадии берем из перв ворсинок хориона, реже - после образ плаценты. Разл: частич. (перерождение части плаценты) и тотальный (перерождение всей плаценты) пузырный занос. Обычно при тотал пузырном заносе плод погиб в ранние сроки берем. Пузырный занос может метастаз в др органы: чаще всего в стенку влагалища, реже в легкие. Патогенез пузырного заноса не выяснен. Деструирующий пузырный занос (инвазивный пузырный занос, злокачественный занос) встречается редко. Отлич особен его яв-ся наклон роста по венам матки, распростр в миометрий. Хориальный эпителий деструир пузырного заноса интенсивно пролиферирующий хар-ся инваз ростом. Процесс может закон перфорацией матки и обильным маточ кровотеч. Клиника Отмеч задержки менстр, в больш случаев быст рост матки, не соответст предпол сроку берем, явл-я раннего и поздн токсикоза. Диагноз обычно устанав после удал-я содер матки или при самопроиз рожд пузырного заноса. При гистол исслед среди ткани плодного яйца опр-ся пузырный занос. Диагностика не представляет трудностей. При этом уч-ся данные: 1) анамнеза (задержка менстр, тошнота, рвота, боль внизу живота ноющего или схваткообр хар-ра, кровян выдел из матки); 2) гинек исслед: слиз оболочка влагалища и шейки матки цианот и разрыхлена, матка ув. больше предпол срока берем (у больш больных), округ формы, дряблая, тестоватой консист, подвижна, безболез. Попытка выскабл в подоб случаях ведет к профуз кровотечен, возможна перфор стенки матки; 3) горм диагн: биол реакции на хорионич гонадотропин (реакция торм гемагглютинации, гравимун тест), позвол при прогрессир пузырном заносе или хорионэпителиоме определить высокий титр хорионического гонадотропина (5000-40 ООО МЕ/л). 4) рентген. исслед: в легких возможны метастазы – един. окр мягкие тени 5) гистеросальпингографии: деформ и смещ полости матки; 6) пневмогинекографии: увеличение тени яичников; 7) ангиографии: асимметрия маточных артерий, увел расстояния между восход ветвями маточ артерий, расш и извилист маточ артерий, увел калибра внутрист сосудов; 8) гистолог исслед удал пузырного заноса: опр-ся хар-р патолог превр ворсин хориона, степень пролиферации и атипии эпителия ворсин хориона или плаценты; Лечение Внедрение гормоно- и химиотер в практику лечения трофобластических опухолей дало возможность добиться полного излечения больных, сохранив многим, даже с диссеминированным процессом, детородную функцию. Химиот явл-ся обязат компон комбинир лечения (пред- и послеопер) либо самост радик методом лечения. Добиваются по возможн самост его рождения, а затем выскабл полость матки. 87.Деструирующий пузырный занос — -врастание измен ворсин хориона в миометрий (вплоть до серозн покрова), иногда с метастаз во влагалище, наруж половые органы, легкие. Гистол картина содерж матки анал таковой при простом пузырном заносе (кистозно измен ворсины хориона с резко выраж пролифер клеток трофобласта, отсут-е кровен сосудов в строме ворсин). Точный диагноз деструир пузырного заноса может быть устан только при гистол исслед удал матки (прорастание ворсин в миометрий). Клин. картина включает в себя те же симптомы, что и при прост пузырном заносе. При деструир пузырном заносе могут быть поражены вены матки и малого таза. Кроме обильн кровот из матки, возможно и массивное внутрибр кровот. Предвар диагноз после удаления из матки пузырного заноса устанав на основ сохран увел матки, текалютеиновых кист яичников, высокого содерж ХГ в сыворотке крови, а также появл метастазов в др. органах. Лечение закл в назн курсов химиотерапии (метотрексат), при неэфф которой (отсутствие снижения уровня ХГ, появление или нарастание метастаз) показана экстирпац матки с послед продолж курсов химиот. 88. Хорионэпителиома половых органов. Клиника. Диагностика. -встр относит редко, составляя 2% всех злокач новообраз . Наблюдается у женщин в молодом детородном возрасте. Отмечают непосред связь возник хорионэпителиомы с берем. Опухоль развивается либо после патолог берем, осложн пузырн заносом, либо после самопроизв или искусст аборта Осн.симптомом яв-ся маточное кровот разл длит и интенс. Чаще всего наблю темн кровян выдел, период приобр характер обил кровот.. Повт кровот приводят к анемии и похуд больной. Др. симп -боли внизу живота, иногда схватк хар-ра. Боли могут быть первым сигн угрож разр опухоли. Диагностика:Один из ценных методов диагн хорионэпителиомы — реакции, основ на изб кол-ве хорион гонадотропина в моче больных. Диагноз чаще всего уст-ся после гистол исслед соскоба полости матки. 89. Тактика лечения при различных формах трофобластической болезни. - группа доброкач и злокач новообр, исходтиз трофобластов плаценты. Вст-ся относ редко, разв-ся преимущ в 25-30 лет. Классификация 1)Пузырный занос (полный или частичный). 2)Инвазивный пузырный занос. 3) Хорионкарцинома или хорионэпителиома. 4)Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком. 5)Злокачественная тератома трофобластическая. 6)Трофобластическая опухоль плацентарной площадки. По клин течению: 1)Доброк 2)Злок (неметас, метаст: низкой ст риска, выс ст риска). По патогист структуре: 1) Пузырный занос.2) Инвазивный занос.3) Хорионкарцинома. Международная классификация FIGO, 1992 г. (Сингапур): I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется. II стадия - имеются метастазы во влагалище или в малый таз. III стадия - имеются метастазы в легкие. IV стадия - имеются другие отдаленные метастазы. Лечение:Химиотерапия (метотрексат, дактиномицин) Операт. Леч. Методы эвакуации пузырного заноса: выскабл стенок полос матки или вакуумэкскохлеац. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни. Лучевая терапия У бол с метастазами в печень или головной мозг -дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10-14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию. Наблюдение Все больные должны наблюд ежемес с исслед уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. 90. Бесплодный брак -(ВОЗ, 1986) – брак, в котором, несмотря на регул половую жизнь без прим противозачат средств, беремен отс-ет в теч года, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак – брак без детей. Бесплодие: на женское и мужское. В бесплодном браке патология спермограмм выявляется у 40-50 % мужчин, патология женской репродуктивной системы выявляется в 60-75%, в 60-95% «виновны» оба супруга. Классиф. Женского бесплодия: Перв– бесплодие у жен, живущ регул половой жизнью без предохр более 1 года и не имевш ни одной беременности. Втор женское бесплодие – беремен в прошлом наступ, но после этого отсутст в течение 1 года регул половой жизни без предохр. Абсол женс бесплодие – возможн берем полностью исключена (от-вие матки, яичников). Принято различать следующие причины женского бесплодия: Расстройство овуляции – 35-40% Трубные и пертонеальные факторы – 20-30% (по некоторым данным до 70%) Различные гинекологические заболевания – 15-25% (эндометриоз, миома, венер заб) Иммунологические причины – 2%. (в слизи АТ к сперматозоидам) Необъяснимое бесплодие (причину применяемыми методами установить не удается) – 5-8%. Обязательные методы обследования: спермограмма мужа; оценка МЦ(овуляция, продолжительность лютеиновой фазы); оценка проходимости труб; пробы на совместимость спермы и цервикал слизи; обследоване на хронич трансмиссивные нф; УЗИ. 91. Основные причины женского бесплодия. Основные причины бесплодия у женщин: 1)расстр овуляции; 2) наруш строения маточ труб; 3) разл гинекол забол; 4)иммун причины. Нарушение овул. В случае нерегул менстр или отсут ее необх установить причину расстройства, прежде чем прист к лечению. Чаще всего речь идет о кистах яичников и некот др. нейроэндокр расстр, возник на фоне стрессов, инфекций. Диагностика. Для выяв овуляции ежедн измеряют темп тела в полости рта, или пр кишке, или во влагалище.(ненадежный) Гораздо надежнее УЗИ орг малого таза, при котором опред диаметр фолликула.Признак овуляции - увел концентр прогест в сыворотке крови. Есть ановуляторные циклы, когда яйцеклетка не выделяется из яичника. Лечение. Выяснение причины и воздействие , ритм жизни, работа, желание. 92. Диагностика женского бесплодия. необходима конс гинеколога( сбор и оценка сведений об общем и гинек здоровье) При этом выяс: 1)Жалобы (самочув, продолж отсут берем, бол синдром, его локал и связь с менстр, изм в массе тела, нал выделений из мол желез и полов путей, псих климат в семье, прием медикаментов). 2)Сем и наслед фактор (инф, наследств, гинек заб-я у матери и ближ родств, наличие вред привычек, кол-во берем и родов у мат и их течение, здоровье и возраст мужа). 3)Забол пациентки (заб шейки матки, галакторея, перен инфекции, в том числе половые, операции, травмы, гин и сопутст. Патология (СД, тубик пол органов, патол ЩЖ)). 4) Характер мен функции (возраст наст пер менстр, оценка регул, продолж, болезн менст, кол-во тер. при менстр крови, давность имеющ. нарушений). 5)Оценка пол ф-ции (возраст начала пол жизни, кол-во полов партнеров и браков, хар-р секс отношений в браке). 6) Детородность (нал и кол-во берем, особенности их протек, исход, течение родов, наличие ослож в родах и после них). 7)Методы обслед и леч в случае, если они провод ранее, и их рез-ты 8) Методы объек обсл-я в диаг бесплодия Методы объек обслед делятся на общ и специальные: -общего обследования в диагн бесплодия позв оценить общее сост-е пациентки. (ИМТ, кожные покровы, состояние молоч ж) - спец гинекол вкл-ют: лабор, функц, инструм и др. тесты. УЗИ матки и яичников на 8-10 д МЦ (толщина эндометрия, доминантный фолликул(18-22 мм), на 13-15 д – жидкость в зад своде, формир желтого тела. При гинек осмотре оцен оволосение, особенности стро-я и разв нар и внутр половых органов, связоч аппарата, выдел из половых путей. Обязательна консул терапевта, при необход эндокрн, психиатра, генетика. Из функц тестов наиболее распрост в диагностике бесплодия являются следующие: 1) постр и анализ темпер кривой;2) определение цервик индекса – опред качества шеечной слизи в баллах, отраж степень насыщ орг-ма эстрогенами; 3) посткоитусный (посткоитальный) тест – проводится с целью изучения актив сперматозоидов в секрете шейки матки и опред-я наличия антисперм тел. Из диагн лабор методов наиб значение при бесплодии имеют исслед содержания гормонов в крови и моче. Лучше горм тесты провести неск раз для получения более достов результата. При бесплодии информ след виды гормон исследований: 1) иссл-е уровня ДГЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) и 17- кетостероидов в моче – позволяет оценить функцию коры надпочечников; 2)иссл-е уровня пролактина, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ) в плазме крови на 5-7 день менст цикла - для оценки их влияния на фоллик фазу; 3)иссл-е уровня прогест в плазме крови на 20-22 день менстр цикла - для оценки овуляции и функц желтого тела; 4)иссл-е уровня ФС, лютеин. гормонов, на 3 д и др. при наруш менстр функции (олигоменорее и аменорее). Гормональные пробы. 1) Наиболее часто при беспл проводят: прогестер пробу (с норколутом) – с целью выяс уровня насыщ орг-ма эстрогенами при аменорее и реакции эндометрия на введ прогестерона Для диагн имм форм бесплодия проводится определение сод-я антиспермал АТ (специфических антител к сперматозоидам - АСАТ) в плазме крови и церв слизи пациентки. Особое знач-е при беспл имеет обслед на половые инф-ции (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз, трихомониаз, герпес, цитомегаловирус…) Информативными методами диагностики при бесплодии являются рентгенография и кольпоскопия. Для искл нейроэнд патологии (поражений гипофиза) пациенткам с нару менстр ритмом пров рентгенография черепа и турец седла. обяза входит пров-е кольпоскопии для выявл признаков эрозии, эндоцервицита и цервицита, служ прояв-ем хрон инфек процесса. К хир методам диагн бесплодия отн-ся гистероскопия и лапароскопия. Хир энд методы являются малотравматичными, но высокоэфф как в диагн бесплодия, так и в его лечении, поэтому широко прим для обслед женщин репрод возраста. 93. Эндокринное бесплодие – бесплодие, харак-ся наруш процесса овуляции и функции желтого тела. Ановуляция – отсутствие выхода яйцеклетки из фолликула – одна из наиболее частых причин бесплодия. Хрон ановуляция – неоднородная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарной системе. Недост лютеиновой фазы менстр цикла (НЛФ) – нарушение функции яичников, характеризующиеся гипофункцией желтого тела. |