Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Подбрюшинный этаж таза - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Здесь находятся тазовые отделы мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза, крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца. В подбрюшинном этаже располагаются клетчаточные пространства малого таза (см пред вопрос). Подкожный этаж таза (промежностный) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза. Хирургическая анатомия тазового дна и области промежности. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Дно малого таза образуют мышцы промежности. Промежность- комплекс мягких тканей, закрывающих выход из малого таза, имеет форму ромба, ограниченного сзади – верхушка копчика, по бокам – седалищ бугры, спереди – лобковый симфиз. Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область; к этой области относятся наружные женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры. Акушерская промежность - участок между задней комиссурой больших половых губ и заднепроходным отверстием. Мышцы промежности составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Строение: Диафрагма таза: кожа, ПЖК, поверхностная фасция промежности, верхняя фасция диафрагмы таза, мышца, поднимающая задний проход (глуб слой), наруж сфинктер прямой кишки (поверхн слой), седалищно -копчиковая мышца (глуб слой), нижняя фасция диафрагмы таза, брюшина. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована кожа, ПЖК, поверхностная фасция, луковично-губчатая м (поверхн слой), седалищно-пещеристая м (поверх слой), поверхностная поперечная м (поверх сл), верх и нижняя мочеполовая фасция, между которыми расположено глубокое пространство промежности, сост из 2 мышц: глубокая поперечная м (глуб сл), сфинктер мочеисп канала (глуб сл). Также в глубоком пространстве расположены большие железы преддверия. У женщин мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей половой артерии, артерия отдает нижнюю прямокишечную, промежностную и дорсальную артерии клитора. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется ветвями полового нерва: нижними прямокишечными, промежностным, а также ветвями копчикового нерва, заднепроходно-копчиковыми нервами. Кровоснабжение наружных половых органов и влагалища. Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор. К женской половой области относят лобок, большие и малые половые губы и преддверие влагалища, девственная плева, промежность, а также железистые и сосудистые структуры. К большим и малым половым губам, влагалищу подходят губные ветви, отходящие от наружной половой артерии (ветви бедренной артерии), и задние губные ветви от промежностной артерии (ветви внутренней половой артерии). Влагалище также кровоснаб ниж прямокишечн арт, кот отходит от внутр подвздош арт. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Половые губы иннервируются передними и задними губными и половыми ветвями, отходящими соответственно от подвздошно-пахового нерва, промежностного и бедренно-полового нерва. Клитор кровоснабжается его глубокой и дорсальной артериями, а также артерией луковицы преддверия, являющимися ветвями внутренней половой артерии. Отток венозной крови от клитора осуществляется по дорсальной глубокой вене клитора в мочепузырное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вена луковицы преддверия впадает во внутреннюю половую вену и нижние прямокишечные вены. Лимфатические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация клитора осуществляется ветвями дорсального нерва кли- тора. Женская половая область богато иннервируется из полового нерва и от нижнего подчревного сплетения. Кровоснабжение внутренних половых органов (матки, маточных труб и яичников). Кровоснабжается матка двумя маточными артериями (из системы внутренних подвздошных артерий) и ее влагалищная ветвь, а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной аорты), артериями круглой связки матки (из ниж эпигастрал) . Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены, от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через яичниковые вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий (трубная ветвь). Венозная кровь от маточной трубы оттекает по одноименным венам в маточное венозное сплетение. Лимфатические сосуды маточной трубы впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннервируются маточные трубы ветвями яичникового и маточновлагалищного сплетений. Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Отток венозной крови происходит через правую яичниковую вену в ниж полую вену, через левую яичниковую в левую почечную вену и через нее в ниж полую. В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения. Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы. Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, отходящей непосредственно от внутренней подвздошной артерии, влагалищными ветвями из маточной артер (к верхнему отделу влагалища), нижней мочепузырной артер (к среднему отделу влагалища) и внутренней половой арт (к нижнему отделу влагалища). Вены образуют венозное сплетение, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями полового нерва. Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза. Нормальные положения половых органов в малом тазу. Матка: Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение у здоровой, половозрелой, небеременной, не кормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Дно матки не выходит за пределы плоскости входа в малый таз. У небеременной женщины матка наклонена вперед (антеверзио), между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (антефлексио). Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Большая часть влагалища располагается в среднем, подбрюшинном, этаже таза. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними. Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке. Придатки находятся сбоку и несколько сзади от матки (трубы как бы обнимают яичник). Яичник имеет два конца - трубный (вверху) и маточный (снизу). Трубный конец яичника фиксирован брюшинной связкой, Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины заднебоковой стенки таза - яичниковой ямке. В нормальном состоянии внутренние половые органы не выходят за пределы малого таза и через брюшную стенку не прощупываются. Нормальное положение женских половых органов обеспечивают следующие факторы: - собственный тонус половых органов, зависящий от уровня половых гормонов - согласованная деятельность диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового таза обеспечивающее нормальное внутрибрюшное давление - подвешивающий аппарат матки (круглые, широкие связки матки, собственные связки яичника) - закрепляющий аппарат матки (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные связки) - поддерживающий аппарат (три этажа мышц тазового дна) На положение матки и придатков могут влиять: изменения внутрибрюшного давления, наполнение или опорожнение мочевого пузыря и кишечника, беременность Неправильными положениями гениталий считаются отклонения от нормального положения в малом тазу, носящие стойкий характер, а также нарушения нормальных соотношений между отделами и слоями женских половых органов. Причины: воспалительные процессы, опухоли, травмы, тяжелый физический труд, патологические роды, инфантилизм, астения. Классификация неправ полож (не знаю надо ли): 1. Смещение всей матки в полости таза (диспозицио): А. По горизонтальной плоскости: Смещение кпереди (антепозиция), кзади (ретропозиция), влево (синистропозиция), вправо (декстропозиция) Б. По вертикальной плоскости: Приподнятие матки, Опущение матки, Выпадение матки (проляпся) 2. Смещение отделов и слоев матки по отношению друг к другу: патологические наклонения матки кпереди (антеверзио), кзади (ретроверзио), вправо или влево 3. Перегиб матки: кпереди (гиперантефлексио), кзади (ретрофлексио), вправо или влево 4. Поворот матки 5. Перекручивание матки 6. Выворот матки Методы исследования в гинекологии. К методам исследования в гинекологии относятся объективные и специальные методы(лаб-ные,инструм и тд). К объективным относится: Жалобы (болевой синдром и его иррадиация, патолог выделения(бели), нар менстр функции, бесплодие, невынашивание, симптомы со стороны др огранов) Анамнез (Хар-ка жалоб: интенсивность, хар-р, иррадиация, время и длител-ть, чем снимаются; выделения: когда возникают, цвет, запах, интенсивность; история наст заб; менстр функция (когда были последние менсис, продол-ть, с какого возраста начались(в N 11-13л), в теч какого времени установился цикл(в N 1г), промежуток от первого до первого дня(в N 27-35д), регулярность, объем (обил,умер,скудн), боли при менсис); половая ф-ция и контрацептивный анамнез (когда началась пол жизнь, как предохраняется, постоянный ли пол партнер, были ли воспал придатков, их течение и лечение); репродуктивная ф-ция (беременности, чем закончились и на каком сроке, в каком году были, осложнения (в родах,послерод, отсроч), аборты, выскабливания, как прерывалась и срок, роды, как рожала, продол-ть(тремит(до2ч), быстрые (до 6ч), затяжные(более 18ч), вес плода); перенесенные забол(печен,ЩЖ, поджел), травмы, операции, переливания; наследственость; вредные привычки; аллергия; семейный анамнез (менсис у мамы, сестер, онколог заб(рак желудка)); заб-я мужа/партнера. Общий осмотр (ИМТ, телослож, соот V талии и бедер (в N=0,8), кожные покровы и слизистые, дыхат сис, ССС, пищевар тд) Осмотр молоч ж (болезнен, форма, консистенця(нагрубание, дольчатость, зернистость и др), уплотнения(подвиж,болезн, мягкое, однород), отделяемое из сосков, лимфоузлы. Осмотр наруж половых органов и шейки в зеркалах (оволосение, развитие наруж пол органов, высыпания, гипо/гипертрофия клитора, удержание мочи, выпадение органов; в зеркалах: цвет слизистой, сочность(увлаж/сухая), выделения, объем,качество, форма шейки (конич-не рожав, цилиндр-рожав, разрывы (по циферблату), изъявления, Бимануал исслед (положение,размер, форма(грушевидная), консистенция(тугоэластичная), подвижность(относ-но), болезненность при пальпации и смещении, провисание сводов (указ на перитонит). К специальным методам относится: общий мазок (ложкой Фолькмана из 3 точек:уретра, цервик канал, бок стенка влагалища); цитологич мазок ( щеткой 3 р в одну сторону, 3 р в другую и штрхом на предмет стекло); УЗИ малого таза (абдомин, трансвагин), кольпоскопия (простая,расширенная: проба Шиллера (люголем); гистероскопия (газовая, жидкостная), лапароскопия, МРТ, морфолог исслед (соскобы и биоптаты эндометрия, пунктаты), методы оценки менстр цикла (менстр календарь, измер базал темпер(утром), исслед цервик слизи, гормон иссл(гонадотропин,ФСГ, ЛГ 2-3 д менстр цикла, эстр,анр, пролактин – 5-7 д, прогестерон ,пролактин,ТТГ,Т4– 19-23 д.), УЗ мониторинг фолликула, гистология эндометрия во 2 фазе менстр цикла). Эндоскопические методы диагностики в гинекологии. 1) Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Различают газовую и жидкостную.Проводится в определенные дни с соблюдением противопоказаний: 1) воспалительные заболевания нижних отделов половых путей; 2) степень чистоты влагалища 3-4 степеней; 3) желанная беременность. Показания:нар менстр цикла, кров выделения, подозрения на мому, рак, инород тело, перфорации, уточнение полож ВМС, бесплодие. Во время гистерос-копии можно удалить полип эндометрия, рассечь сращения или разрушить перегородку, смотрят проходимость устьев маточных труб, подозрительные участки слизистой с их биопсией 2) Кольпоскопия — диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Применяют простую кольпоскопию — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Обзорная (простая) кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной. Расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки после нанесения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера), гематоксилина, адреналина. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может свидет-ть о предраковых и фоновых состояниях, необходимость взять биопсию. Показ-я: подозрение на онкологич заб, эндометриоз, дисплазии. 3) Лапароскопия - это заключительный этап диагностики. Лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Показания: бесплодие, подозрение на опухоли, аномалии развития, с-м хронич тазовых болей, диф д-ка «острого живота», подозрение на перфорацию матки, отсутст эффекта от консерват леч, воспаление матки, эидометриоз. Противопоказания: наличие гигантской опухоли в брюшной полости; массивный спаечный процесс (после многочисленных операция на брюшной полости); беременность больших сроков; выраженная сердечная и легочная недостаточность. Периоды жизни женщины. Различают след возрастные периоды: эмбрионал, период детства, полового созревания, половой зрелости, климактерич, менопауза и старческий. Эмбриональный(антенатал) с момента оплодотвор до рождения. В конце первого месяца нач формир пол органы. |