Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Яичниковый - функционал (синдром поликистозных яичников(нар синтеза из андрогенов в эстроген), синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников) ; анатомич (поликлистозные яичник, гормональноактивные опухоли); врожд патология(дисгенезия гонад, синдром тестикуляр феминизации). Надпочечниковый - функционал (повышеная выработка АКТГ), анатомич (опухоли надпочечн,синдром Иценко-Кушинга), врожд патология (адреногенит синдром- врожд гиперплазии коры,увел андргенов). Маточный – функцион (удаление базального слоя эндометрия при выскабливании); анатомич (генитал туберклез); врожд патология. Диагностика. Клиника, осмотр и анамнез, генетические иссл(опр-е кариотипа, полового хроматина),гинекологич осмотр(общий+влаглищ+бимануал иссл), УЗИ, гормонал иссл, КТ, рентген, диагностич лапароскопия. Лечение. при яичниковом уровне поражения: врожд патология - удаление гонад, функцион причины – гормональная заместит терапия. При надпочечн – глюкокортикоид гормон (преднизолн, дексаметазон). При централ – седативные, прерапаты сниж пролактин (бромкриптин), при наличии опухоли – хирургич, рентген облучение Ювенильные маточные кровотечения. Причины. Обследования. Гемостаз. Противорецидивное лечение. ДМК – маточные кровот, возникновение кот обусловлено наруш секреции гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичник сис, и не связано с органическими заб-ми половых органов. Характерны ановуляторные (однофазные) ДМК ,носящие ациклич хар-р. ДМК ювенильного периода - 12-17 лет. В результате изменяется ритм секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение. Частота встречаемости 10-15 -50 %. Причины: Неблагоприятное течение антенат периода (недонош, позд гестоз, инфекц, ослож в родах); Психич и физич перегрузки; Гиповитаминозы (вит С,Е,К) Наруш ф-ции ЩЖ. Остр/хронич инфекции. Патогенез: незрелость центров гипоталамуса+поврежд воздействия –> нар циркадного ритма гонадотропных гормонов - >ановуляция по типу атрезии, реже –персистенциия фолликула ->длительное неравномерное отторжение эндометрия, умен сократ активности матки, нар в сис гемостаза. Клиника. Длител/обильные кровянистые выделения, часто после задержки от 14 д до 1,5-6 мес.; симптомы анемизации (слаость, головокружение, сниж АД), чаще возникают на фоне нерегул МЦ, пол развитие не соот возрасту. Диагностика: анамнез, ректовагинал/влагалищ исс, опр уровня гормонов, УЗИ, иссл гемостаза, выскабливание, гистероскопия, лапароскопия. Выделяют 2 типа: 1) гипоэстрогенный – бледно-розовая слизистая влагалища, конич шейка, слабая складчатость; слабо выражен угол между телом и шейкой, яичники не пальпир; «тонкий» эндометрий, мелкие фолликулы на УЗИ. 2) гиперэстрогенный – слизистая розовая, выраженная складчатость, шейка цилиндр, феномен зрачка «+»; матка чуть больше нормы, угол между маткой и шейкой выражен; яичники не пальпир; «толстый» эндометрий, кистозные обр-я в яичниках. Лечение. 2 этапа: 1) гемостаз: следует учитывать общее состояние и кровопотерю. При невыраженных кровопотерях назначают препараты сокращающие матку (окситоцин),кровоостанавл препараты (этамзилат, транексамовая кислота); далее исп гормональный гемостаз эстроген-гестагенные препараты (регулон и др) 1 табл каждый час, не более 5 табл, далее сниж до 1 табл в день. При длительном кровотечении – выскабливание. 2) профилактика рецидивов - регуляция менструального цикла (эстроген-гестагены или чистые гестагены), фолиевая кислота 1 табл/3 р/сут 3 мес с 5 по 15 д МЦ, . пиридоксин 1 табл/3 р/сут, вит Е, аскорб кислота, вит В1 (тиамин). Причины._Обследование._Гемостаз._Противорецидивное'>Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) в репродуктивном периоде. Причины. Обследование. Гемостаз. Противорецидивное лечение. ДМК – маточные кровот, возникновение кот обусловлено наруш секреции гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичник сис, и не связано с органическими заб-ми половых органов. Причины: стресс, перемена климата, умств и физич переутомление, проф вредности, неблагопр материально-бытовые усл, гиповитаминоз, инфекции, аборты, прием ЛС. Классификация Palm-coen-причины аномал маточных кровотечений: - полипы (атипичные разрастания слизистой: бывают железистыми(гормон фон), фиброзн (после хирург вмеш), желез-фиброз); - аденомиоз; - лейомиома (миома матки); - малигнизация и гиперплазия; - коагулопатия; - овуляторная дисфункция; - эндометрит; - ятрогении; - неклассиф. Выделяют: 1) Овуляторные (двухфаз) (меноррагии)- циклич кровот, обусловлены персистенцией желтого тела. В рез-те длительной активности гестагенов (прогестерона) наблюдается неравномерное отторжение функцион слоя. 2) Ановулятор (однофаз) (метропатии) – ациклич хар-р, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При персистенции с избытком эстрогенов, не обр желтое тело, возник дефицит прогестерона и возник абсолютная гиперэстрогения. При атрезии возник относит гиперэстрогения, связанная с обратным развитием атрезирующих фолликулов, эстрогенов мало, но и прогестерона не выделяется из-за отсутс желтого тела. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. В репродуктивном возрасте чаще встречаются овуляторные ДМК. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. Клиника: обильные менсис (гиперменорея), длительные (полименорея) и частыми (тахи и пройоменорея). Кровотечение возникает часто после задержки. Диагностика. Исключить заболевания генитальной и экстрагентальной этиол, анамнез, общий и гинеколог осмотр, гистероскопия с диагностич выскабливанием, гистология соскобов, рентген, УЗИ малого таза, оак для оценки анемизации, по показания конс др специалистов, гормон исс (3д –ФСГ,ЛГ, 5 д- пролактин,эстрадиол, Д-димер, коаг-ма), 22 д –прогестерон, пролактин, ТТГ, Т4. Лечение. Выскабливание, препараты сокращающие матку (окситоцин),кровоостанавл препараты (этамзилат, транексамовая кислота); гормональная терапия при персистенции фолликула – во 2-ю фазу МЦ гестагенами (прогестерон) или эстроген-гестагенами с высоким сод-ем гестагенов; при атрезии фолликула – эстроген-гестагенами. ДМК в климактерическом периоде. Причины. Обследование. Гемостаз. Показания к оперативному лечению. ДМК – маточные кровот, возникновение кот обусловлено наруш секреции гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичник сис, и не связано с органическими заб-ми половых органов. ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями. Причины: стресс, перемена климата, опухоли, умств и физич переутомление, проф вредности, неблагопр материально-бытовые усл, гиповитаминоз, инфекции, аборты, прием ЛС. Ановулятор (однофаз) – ациклич хар-р, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При персистенции с избытком эстрогенов, не обр желтое тело, возник дефицит прогестерона и возник абсолютная гиперэстрогения. При атрезии возник относит гиперэстрогения, связанная с обратным развитием атрезирующих фолликулов, эстрогенов мало, но и прогестерона не выделяется из-за отсутс желтого тела. Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. В основе климактерических кровотечений чаще наблюдается персистенция фолликула и очень редко – атрезия. Клиника. больные жалуются на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения. Может наблюдаться климактерический синдром (приливы, тахи). Диагностика. Анамнез, жалобы, общий осмотр, гинекол осмотр, УЗИ малого таза и ЩЖ, гистероскопия с диагностич выскабливанием, гормон исс. Лечение. Психотерапия, гормональная терапия гестагенами направленная на подавление функции яичников. Гистероскопия с выскабливанием. При признаках анемизации препараты железа, витамины (К, Е, С, В). При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных, подтверждающих злокачественную патологию, возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая). Данные методы лечения направлены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез. Кровотечения в постменопаузе. Основные причины. Методы обследования. Лечение Кровотечения в постменопаузе - кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период постменопаузы. Постменопауза - отсутствие менструаций более 12 мес (возраст 45-55 л). Гормональным показателем постменопаузы является стойкое повышение уровней гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Классиф. Выделяют 4 основных их вида: органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников; неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе; ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов; обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.). В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — гиперплазия эндометрия. Клинически кровотечения могут проявляться: -менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций; -меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями; -метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей; -полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня. Диагностика. Клиника, анамнез, общий осмотр и гинеколог, гормонал исс(ФСГ, ЛГ, эстрадиол), онкомаркеры (СА125, НЕ4 ), УЗИ малого таза, МРТ, мазок на цитологию, мб биопсия эндометрия, гистероскопия с выскабливанием. Лечение. 1) гемостаз: зависит от наличия или отсутс маточной патологии: гистероскопия с выскабливанием, гормональный гемостаз (после иссл сис гемостаза), абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая). Данные методы лечения направлены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез. Прим кровоостанавл препаратов (этамзилат, транексамовая кислота). 2) при выявлении патологии ее лечение. Классификация._Патогенез._Клиника.'>Климактерический синдром. Классификация. Патогенез. Клиника. Климактерический (переходный) период (КП) в жизни женщины наступает после репродуктивного периода и до стойкого прекращения гормональной функции яичников. Выделяют 3 фазы: - пременопаузальный период - от 45 лет до наступления менопаузы; - менопауза - последняя менструация в жизни женщины, которая наступает в среднем возрасте 50,8 года; - постменопаузальный период (постменопауза) начинается после менопаузы и длится до смерти женщины; Классиф. По Вихляеву по степени тяж: легкая – приливы до 10 сут, общ сост удовл; сред – 10-20, сниж работоспособн; тяж – более 20, утрата работоспособности. Патогенез. Постепенное истощение фолликулярных резервов яичников и, следовательно, снижение синтеза половых стероидов. А также изменения функциональног состояния гипоталамических структур ведет к нарушению вегетативного равновесия, нарушению терморегуляции. Также установлена роль ЦНС, в которрой наблюдается превалирование процессов торможения над возбуждением. Клиника. Проявляется тремя группами симптомов: нейропсихические, вегетососудистые и эндокринно-обменные. Одним из основных признаков явл приливы к голове, лицу, верх половне туловища, головные боли, бессоница, раздражительность, потливость, боли в обл сердца. Остеопения (жир выраб эстрадиол 2) -> остеопороз. Вторично развивается атеросклероз, СД. Диагностика. Анамнез, гормоны (ТТГ, Т3 и Т4, СГ, ЛГ, эстрогены, прогестрон), УЗИ ЩЖ, малого таза. Липидограмма, гл крови, УЗИ молоч ж, денситометрия, ЭКГ. Консул эндокр, кардиол, невролога. Лечение климактерического синдрома. Заместительная гормональная терапия. Показания, противопоказания, наблюдение в процессе лечения. Лечение. - антидепрессанты после конс психотерапевта, седативные. - физ нагрузка (умеренная, не стрессовая) - Диета (искл газиров, свинины, простые УВ) - Массажи, рефлексотерапия - Препараты Са (резокластин, остерепар) - Менопаузальная гормонал контрацептивы (фемостон, анджелик, ледибонг) применяют непрерывно до 65 лет. Цель назначения ГЗТ (показания): - снижение частоты и выраженности вазомоторных симптомов (прежде всего приливов жара, чрезмерного ночного потоотделения), если они заставляют пациентку обратиться за медицинской помощью; - снижение выраженности урогенитальных расстройств (в том числе рецидивирующих, кольпитов); профилактика ОП (для первичной профилактики); - снижение риска ишемической болезни сердца (только для первичной профилактики) Следует помнить, что препараты ЗГТ не обладают контрацептивным эффектом. Противопоказания Абсолютными противопоказаниями для проведения ЗГТ являются: беременность, кровотечения из половых путей неясного генеза, острый тромбоз глубоких вен, острое тромбэмболическое заболевание, опухоли половых органов и молочных желез, менингиомы. Для эстрогенов противопоказаниями являются: рак молочной железы и рак эндометрия в анамнезе, тяжелая дисфункция печени, порфирия, эстроген-зависимые опухоли в анамнезе, а для прогестагенов — менингиома. Относительные: миома матки, эпилепсия, головные боли и мигрень. Контрольное обследование в процессе лечения включает в себя • маммографию, которая проводится через 1—2 года прр приеме препаратов ЗГТ до 5 лет и ежегодно — при боле< длительном назначении терапии; • онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки • динамический УЗ контроль за состоянием эндометрю проводится 1-2 раза в год. Посткастрационный синдром. Патогенез. Клиника. Лечение. Возникает в результате одномоментного выключения ф-ции яичников. Патогенез: быстрое прогрессирование всех климактерических расстройств из-за: резкого сниж эстрогенов; повышение секреции ФСГ; нед-ть секреции ЛГ; повышенная активность гипоталамо-гипофизарной сис(ТТГ,АКТГ) Клиника. Различны, зависят от возраста, адаптационных сил, психоэмоц сферы. Вегетативно-сосуд нар (приливы, голов боли, сердцебиение, обмороки, гипертонич б-нь, боли в сердце); эндокринно-обмен проц (ожирение, гиперхолистеринемия, гипергликемия, остеопороз); половые изм ( умен молоч ж, частичное выпадение волос, отсутс менсис, сухость влагалища); нервно-психич (депрессия, плаксивость, раздраж-ть, ухудш памяти); глаукома и пародонтоз. Диагностика. Анамнез. Лечение. Гормональные препараты (КОК, при гистерэктомии – чистые эстроегны: премарин, прогинова), седативные препараты, витамины (В1,6, С, РР), препараты Са(резокластин, остерепар Предменструальный синдром. Классификация. Патогенез. Клиника. Лечение. Предменструальный синдром (ПМС) - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и про- являющийся нейропсихическими, вегетососудистыми и эндокринно-обменными нарушениями. Обычно симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Патогенезе несколько теорий: 1) гормональн – изб эстрогенов, нед прогестерона, возник сниж диуреза, отеки, гол боль. 2) водной интоксикации-нар водно-солев обмена ( увел экскреции альдостерона – задержка натрия-отеки) 3) аллергич – повыш чувств к собственным стероид гормонам 4) вегетативн – преобл влияние СНС 5) дефицит В6 – кофермент допамина и серотонина 6)нар функционального сост гипоталамо-гипофиз сис. Классиф.1) Выделяют 3 стадии: компенсир(симптомы с годами не прогрессируют, и с наступл менстр исчез), субкомпен (с годами тяж увелич, симптомы исчезают с прекращ менсис), декомпенсир (симптомы исчезают через нес-ко дней после прекращ менсис) |