Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Этиология. точно не изучена. Факторы риска: наслед-ть; репродуктивный возраст; отсутств родов или одни роды; частые аборты и выскабливания; ретроградная менструация; аутоимм наруш; врожденные пороки развития; Существует несколько теорий возникновения: эмбрионал (развитие из стволовой кл), метапластич (метаплазия эмбрионал брюшины), имплатнационная (обратный заброс клеток в брюшную полость), теория ятрогенной диссеминации (в рез-те хирургич манипуляций), лимфо- и гематогенная теор (с током крови и лимфы), генетич теор (семейные формы),гормональная, иммунная. Классификация. 1) По локализации: генитальный(внутр и наруж пол органы) и экстрагенитальн(в др органах). Генитальный подразделяется наруж и внутр(аденомиоз)(тело матки, перешеек матки, часть маточных труб). 2)классиф эндометр кист (I-можно лечить консерв: мелкие,точечные эндометр обр-я на поверх яичника, брюшине прямокиш-маточного прост-ва без образ кистозных полостей; II- операт+хирур леч: эндометр киста одного яичника размер не более 6 см с мелкими эндометр включениями по брюшине малого таза, возможен спаеч процесс без вовлеч кишечника; III- только хирург: эндометр кисты обоих яичников, спаеч процесс с вовлечением кишечника. IV- двусторонние кисты яичников больших размеров (от 6 см) с переходом на соседние органы, распростр спаечный процесс. Не дифференц конгломерат органов). 3)классиф ретроцервик эндометриоза (I- эндометриоид очаги в пределах ректовагинал клетчатки; II- прораст эндометриоид тк в шейку матки и стенку влагалща с обр мелких кист в серозный покров ректосигмал отдела и прямой кишки; III- растространение пат процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки; IV- пораж слизистой об прямой кишки с распрост процесса на брюшину прямокиш-маточн пространства, распространение в параметрий с вовлеч дистал отделов мочеточников и моч пузыря). 4) классиф внутр эндометриоза (I – патол процесс орграничен подслизистой об тела матки. II – переход на мышеч сло. III- распрост на всю толщу мышеч об до серозного покрова. IV – вовлеч париет брюшины и соседних органов). Формы аденомиоза: диффузная, узловатая, очаговая Клиника. Эндометриоз внутрн(аденомиоз, эндометриоз тела матки): Боль (менструальная, при половых актах), наруш менструального цикла(укорочение,длительное кровомазание), клиника пораж др органов (гематурия, циститы, анурия, мелена, запоры, ОКН и др), бесплодие. Диагностика. Анамнез, бимануал иссл (при смещении кверху –боль из-за пораж связок), УЗИ с контрастом, МРТ с контрастом(за 1-2 д до менсис ,1 чистый), анализ наонкомаркеры СА125, НЕ4, рентген с контрастом, эндоскопич методы (гистероскопия: «пчелиные соты», «лыжная мостовая») Лечение. Консервативное (в период полового созревания, отказ от оператив, кисты яичников не больше 2 см) направлено на: препараты с антиандрогенной активностью (диеногест и др прогестагены), агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (золадек ,люкреин), левоноргестрел внутриматочная спираль (мирена?), иммуномодуляторы. физио запрещена! После лечения оценить уровень фолликулярного резерва(АМГ), чтобы узнать сможет ли забеременеть самост-но, если нет на ЭКО. Оперативное. При аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются крио- и лазертерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. НАСТИНЫ ОТВЕТЫ: 49. Генитальный эндометриоз Эндометриоз - это доброк гормон заб-е, которое развив. на фоне гормон и иммун дисбаланса при наличии генет предрасполож и хар-ся разраст ткани, морфол и функц схожей со слиз оболоч. тела матки (эндометрию), за пределами ее обычного распол-я. Классификация: Внутр эндометриоз: матки; маточных труб. Наруж эндометриоз: наружных половых органов, влагалища и его сводов, влагалищной части шейки матки, канала шейки матки, ретроцервик эндометриоз, прямокиш-маточного углубления, яичников, кругл маточных связок. Этиология: неизвестны. Сегодня существует несколько гипотез, из которых доминир. считается имплантационная теория.Согласно ей, кровь менстр, в которой всегда содерж частички собственно эндометрия, в некот случаях попад в маточные трубы, брюшную полость (так назыв ретроградная менструация). И, если такое происходит, клетки эндометрия прикрепл к тканям и начин выполнять свою прям функцию – подготовку к имплант. эмбриона. Выявлены нескол признаков, которые могут стать прич возник-я эндометриоза: 1)Особенности строения маточ труб (выявляются при обследовании); 2) Нарушения в работе иммун системы; 3) Наследств; 4) Какие-либо нарушения в регуляции репрод системе; 5) Стрессы и неблагопр экология; 6) Любые операцион вмеш-ва (аборты, выскабливания, прижигание эрозии шейки матки, кесарево сечение и т.п.). Клиника: Боли в области таза: чаще всего в нижн отделе живота, чаще всего возник незадолго до или во время менструации, и которые могут продолж-ся в течение нескол дней после; Боли во время полового акта; Иногда возможны воспал процессы в области полов. органов;Наруш цикла и наличие мажущ выделений как до, так и после месячных; Обил кровот во время менструации; Психоэмоц нар-я, в том числе подавл состояние, которое может привести к депресии. Основные виды лечения:1)Консервативное, основой которого яв-ся гормонотерапия. 2) Хирург лечение: 1) органосохр (лапароскопия или лапаротомия), подразум удаление очагов эндометриоза с сохран органов; 2)радикальное: удаление матки и яичников, а также др очагов эндометриоза. 3)Комбин. Показания к консерв лечению эндометриоза: бессимпт течение; репродук возраст; аденомиоз; наличие бесплодия, когда необходимо восстановить фертильность. Диагностика: ус-ся на основании харак анамнеза (типичные жалобы на боль во время менстр, постоян боль ноющего хар-ра внизу живота и пояснице, растр-ва менстр цикла типа полименореи), данных биман и дополн методов иссл-я (рентг, эндоск, УЗИ, кольпоскоп, морфол ). 50. Показания к хирургическому лечению при генитальном эндометриозе Показания: внутрен эндометриоз в сочет с гиперпласт процессами эндометрия; аденомиоз ( диффуз или узловая форма)., которая сопровожд гиперплазией эндометрия; функционир эндометриоидные кисты яичников (более 5 см. в диаметре); неэффектив медикамен лечения на протяж 6 месяцев; гнойное пораж придатков матки, поражен эндометриозом; спаечный процесс с вовлеч ампулярных отделов маточных труб, что является гл причиной бесплодия; эндометриоз пупка; эндометриоз послеопер рубца; наличие соматич патологии, исключ возможность длит гормональной терапии. 51. Классификация смещений матки в вертикальной и горизонтальной плоскости. Норм положение женс полов органов обеспеч-ся подвешив, закрепл и поддержив связочным аппаратом, взаимной поддержк и регулиров давления диафрагмой, брюшн прессом, собствен тонусом (гормон влияниями). Нар-е этих факторов воспалит пр-сами, травмат поврежд или опухолями способ. и опред-ет их аномал положение. Класс-я: опред-ся хар-ром наруш положения матки:1) смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево(синистропозицо), вправо(декстра-), вперед(анте-), назад(ретро-); 2) смещения по вертик плоскости (опущение(десценсус), выпад (пролапсус), поднятие(элевацио) 3) дисфункция соед тк (загб в одну тсорону, пролапс(опущение самой матки, провисание моч пузыря, смешан, выпячив самой кишки, провисание петель кишечника). Патолог формиров соед тк способст: патол роды(круп плод, многорожовш, стремит, затяжные, акуш травматизм); гиподинамия, ожирение, тяж физич труд, курение, отяг наслед анамнез(инсульт, аневризма аорты), опер вентрал и пах грыжи. Диагностика достиг. с помощью гинеколог исслед, УЗИ и рентг. Симптомы хар-на Лечение направлено на устр причины: операт при опухолях, физиотерап процедуры и гинекол массаж при спаечн процессе. Патолог наклонения и изгибы между телом и шейкой рассмат-ся одновременно. В норме по изгибам и наклон могут быть два варианта полож-я матки: накл-е и изгиб кпереди — anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади — retroversio-retroflexio. Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. Спереди от влагалища и матки наход-ся мочевой пузырь и уретра, а сзади — пр. кишка. Полож матки в норме может изм-ся в завис от напол-я этих органов. Патолог наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспал и спаечных процессов гениталий (вторичные). Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки — это такое полож, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди. Возник при операциях на матке (КС). Клин:боль, бесплодие. Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки — это резкое отклон матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кзади.возникает при эндометриозе, ранее присаживание. Клин: боль при менстр, бесплодие, воспал проц в зад своде. Леч. Рассеч связок маточ-крест, спаек. Клиника: хар-ся болезн ощущен внизу живота или в об-ти крестца, затяж менстр. Иногда отмеч жалобы на дизур явления, боль при дефек, усиление белей. 52.Опущение и выпадение матки и влагалища. Опущение матки- такое полож этого органа, когда шейка матки распол-ся ниже интерспинального линии, но не выходит за пределы половой щели. При выпадении матки выход за пределы полов щели полностью ( полное выпад) или частично, иногда только шейка ( непол выпад). Этиология. Несостоятельн мышц тазового дна, которое в больш случаев возн вследствие поврежд мышц промежн и тазовой диаф в родах Клиника: чувство тяжести и боли внизу живота, растр-во мочеисп (недержание мочи, учащение ночного мочеисп, острая задержка), ощущение « посторон тела» в половой щели, кровоточивость. Классиф по ст опущения: 1ст. шейка смещ на 2/3, но не доходит до выхода; 2ст до преддверья влагалища; 3ст – за пределы влагалища; 4 ст – полное выпадение тела матки. 5ст. выпадение матки и стенок влагалища. Диагноз устанавл на основ жалоб больной и данных гин осмотра. У женщин с опущ стенок влагалища и матки при развед бедрах полов щель зияет, отм-ся расхож-е леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Лечение. 1 и 2ст возможно консерват: аппараты Кегеля, электроимпульсные грузы 25-75 мг, ортопедические (бандажи, пояса), но сейчас редко т.к пролежни. Оператив: малоинваз (сакропексия – исп синтетич сетки,кот фиксир к перед продол связке влагалища); радикальные (тотальное удаление матки с пластикой, удаление матки с формир культи влагалища ). 1) Передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой. Эта операция показана при опущен матки и влагалища II - III степени для женщин люб возраста и отсутствии эффекта от консерв лечения при опущении I ст. 2) Манчестерс оп-ция. Выполняется при II - IV степени опущ матки и стенок влагалища у женщ молод и сред возраста при налич удлинен шейки матки. 3)Срединная кольпорафия. Реком-ся при выпад матки и влагалища IV-V степени у лиц старч возраста, не живущих половой жизнью, при неизмен шейке матки и обычно при налич сопутств тяжелых экстраген заб-ний, не позвол произвести более тяж операцию. 4) Влагал экстирпация матки с пласт мышц тазового дна провод при полном выпад матки, особенно у лиц пожил и старч возраста. 53. Лечение опущения и выпадения матки и влагалища. Един радик методом -служит хирур вмеш-во. Методика операции при выпад матки зависит от степени пролапса, сомат статуса и возраста женщины. 1) В случае неполн выпадения матки у мол рожавших пациенток может быть выполн «манчестерская» операция, включ пров перед кольпорафии с укороч кардин связок, а при элонгации и гипер шейки матки, разрыв и эрозиях шейки - с ее ампутацией.2) Др вариантом вмеш-ва у женщ детородного возраста с выпад матки может служить операция, включ переднюю кольпографию, кольпоперинеопластику, вентросуспензию и вентрофиксацию матки - прикрепление матки к передней брюшной стенке. При выраженной атрофии связок производят их укреп аллопласт материалами. 3) У пожил пациенток с полным выпад матки провед экстирпации матки и пластики тазового дна с помощ кольпоперинеопластики и связок матки. После операт устран выпад-я матки назначается ЛФК, направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки. НЕ ЗНАЮ НУЖНО ИЛИ НЕТ, I группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. II группа - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке). Группа V - операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища. Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным). 54. Частота врожденных пороков половых органов. Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Частота пороков развития (ПР) половой системы составляет около 2,5%. Хромосомная и генная патология является причиной около 30% нарушений полового развития. Эмбриогенезе: Из верхних отделов мюллеровых каналов образуются маточные трубы, а из нижних - матка и большая часть влагалища. Процесс этот начинается с 5-6-й недели и заканчивается к 18-й неделе внутриутробного развития. Виды: Агенезия - полное врожденное отсутствие органа. Аплазия - врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Гипоплазия - недоразвитие органа. Гиперплазия (гипертрофия) - увеличение относительных размеров органа за счет возрастания количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток. Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его. Эктопия – развитие органа или тканей тех местах, где в норме они отсутствуют. Атрезия – недоразвттие, полное отсутствие канала или естественного отверстия. Стеноз - сужение канала или отверстия. По этиологическому признаку целесообразно различать три группы пороков: а) наследственные, б) экзогенные, в) мультифакториальные. К наруш разв-я половой системы относятся: 1) аномалии пол развития, сопровож наруш-ем полов диффер (пороки развития матки и влагалища, дисгенезия гонад, врожденный адреногенитальный синдром – АГС); 2) аном полов разв-я без наруш-я половой дифференц (преждевр половое созревание, задер полового созр-я). Наряду с небол отклон в строении, не оказыв существ влияния на жизнед организма, в понятие «аномалии» входят также и тяжелые нар-я эмбр разв-я, обознач термином «уродства», часто несовмест с жизнью. Частота врожд аномалий развития полов органов составляет 0,23-0,9%, а по отнош-ю ко всем порокам развития – около 4%. 55. Непроходимость влагалища и шейки матки. -подразум аплазия (отсут-е части или всего органа) или атрезия (порлное или частичное заращение влагалища на разных уровнях), препятств оттоку менстр крови и в дальн половой жизни. Отверстие в перегородке определяет свищ форму атрезии. Клиника врожденной непрох влагалища и шейки матки вне зависимости от формы проявляется с нач менстр и формир гематокольпоса (скопл крови во влаг) или гематометры (скопл крови в матке). При знач растяжении влагалища возможны обструкция и гидронефрот трансформация верхних мочевых путей. В подр возрасте непроход влагалища и шейки матки привод к растяж кровью полов путей с острыми, циклич повторяющ болями в животе, с которыми девочки поступают в хирур отд. При гематокольпосе боли ноющие, а гематометра проявл спастичес болями, иногда с потерей сознания. Клинические симптомы врожд атрезии цервик канала и аплазии шейки такие же, как и при отсутствии влагалища: форм-ся гематометра и возможен рефлюкс менстр крови через маточ трубы в бр. полость. В рез-те рефлюкса менстр крови к спас болям внизу живота присоед. симптомы раздр брюшины. Лечение. оператив.при атрезии – рассекают ткан между нижней верхней третью влагалища и затем сшивают слизистую об этих учатков; при аплазии – кольпопоэз – создание искуств влагалища. Свищев (неполные) формы атрезии влагалища как в раннем, так и в подр возрасте часто сопр-ся восход инф-ей и образ-ем пиокольпоса. Клиника: сопровожд период появл гнойными выделениями, причину которых трудно определить. Недренир пиокольпос редко бывает изолиров. Как правило, быстро развиваются пиометра, пиосальпинкс и рефлюкс гноя в бр полость. Тогда появл-ся клиника «острого живота», ухудш-ся общее сост-е больной, темп достигает фебр значений. Восх инфекция разв-ся подчас столь быстро, что даже экстр кольпотомия не спасает больную от перитонита. 56. Удвоение матки и влагалища -дисэмбриогенет нарушением, развивающ вслед неполного слияния парных мюллеров каналов в процессе внутриутроб развития. Воздействие тератог факторов в период берем может препятств рассасыв стенок мюллеровых протоков и приводить к формир различ анатомич вариантов удв-я матки и влагалища. К факторам риска развития: 1)влияние на плод профес вредностей или вреед привычек 2) вирус инфекций (гриппа, краснухи, токсоплазмоза), 3) токсич лекарст препаратов, особенно в сроки от 8 до 16 недели гестации. Классификация форм : 1) вариант полн удвоения матки и влагалища. При этом опред две изолиров матки, от каждой из которых отходит одна маточ труба с яичником, две отдельн шейки матки и два влагалища.В одних случаях обе половины бывают анатомически и функционально полноценны, в других - одна из половин бывает развита слабее. 2) имеется удвоение матки (тела и шейки) при одном влагалище. При удвоении только тела матки и наличии общей шейки и влагалища встречаются варианты двур матки, седловид матки, внутримат перегородки, матки с функционир рудимент замкнутым рогом. 3) К порокам, при которых одновре происходит неслиян и аплазия эмбрион протоков, относятся варианты удвоения матки и влагалища в сочетании с: -частичной (неполной) аплазией одного влагалища, -частичной (неполной) аплазией двух влагалищ, -полной аплазией двух влагалищ,-тотальной односторонней аплазией всего протока (однорогая матка). Удвоение матки при част аплазии одного из влагалищ всегда сопр-ся аплазией почки на стороне порока гениталий. Клиника. Удвоение матки и влагалища может протекать бессимптомно. Менструальная, половая и даже детородная функции остаются нор- мальными. Но в связи с тем, что данный вид пороков нередко сопровождается задержкой развития матки и яичников, то наблюдаются нарушения менструальной функции, повторные самопроизвольные выкидыши, слабость родовой деятельности, кровотечения в после- довом и послеродовом периодах и т. д. Диагностика: в процессе рутинного гинекологического осмотра, УЗИ либо оперативного вмешательства. 57.Аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера) – -редкая врожд аномалия, хар-ся первич отсутствием матки и 2/3 верхних отделов влагалища. При синдроме Рокитанского-Кюстнера сохр-ся норм разв-е наруж гениталий, выражены вторич пол признаков, отсутствуют хромос аномалии (имеется женский кариотип 46ХХ).они имеют рудиментарный зачаток матки, гипоплазированные маточные трубы и нормальные яичники. Хар-ся первичной аменореей, нередко сочетается с пороками других систем. Диаг-ся в ходе гинек обсл-я (осмотра, УЗИ, МРТ, лапароскопии). Иссл-е влагалища с помощью зонда выяв-ет за девств плевой укороч и слепо заканч-щееся влагалище длиной 1-1,5 см. Ректально-абдомин иссл-е позволяет пальпир тяж в месте типичн расп-я матки и отсутствие придатков. Этиология: Играет роль наруш эмбриогенеза, а именно - развития мюллер протоков, явл предшеств женских пол органов. Эпизоды семейного синдрома наслед по аутосомно-домин типу передачи с непол пенетрантн и экспрессивностью гена. Клиника:Основной жалобой, с которой девочки 15-16 лет приходят на консу гинеколога, служит отс-е менструаций. Пациенток более старшего возраста обычно беспокоит невозможность ведения полов жизни. При синдроме -влагалище либо полн от-ет, либо опред в виде укороч слепого мешка. проявл наличием рудимент матки в виде небол тяжа или двух рогов с тонк неполноц фаллопиевыми трубами или полн их отсутствием. При этом яичники имеют норм архитектонику и полноценно фун-ют. Больные с синдромом бесплодны. Лечение. пластич формир-е неовлагалища – кольпопоэз из тазовой брюшины или сигмов кишки. Бужирование и дилятация рудимен влагалища (кольпоэлонгация) возможна только при его достаточной длине – 2-4 см. Целью вмешательств служит устр-е препятствия для норм половой жизни. 58. Классификация недержания мочи у женщин. Недержание мои (инконтиненция). При обслед женщин с недерж мочи их следует разделить на 5 группы: стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - подтекание мочи при физическом напряжении: во время кашля, смеха, бега без императивных позывов на мочеиспускание): - патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна); - патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга); 2) гиперреактивный мочевой пузырь 3) императивное недержание 4) недержание от переполнения. 5)экстрауретальное недержание (мочеполовые свищи). 1 группа – пациентки с неосл формой недержания мочи, которым необходим общий осмотр и назначение перв лечения; 2 группа – пациентки с осложн формой недерж мочи, которым показано специал лечение. К группе с неослож формой недержания мочи отн-ся: пациентки, у которых отм-ся выделение мочи по каплям после оконч мочеисп, у которых наблюд учащ мочеиспускание, в том числе и ночью, у которых опред нестерп позывы к мочеисп в сочетании (или без) с недержанием мочи. К группе с осложн формой недерж мочи отн-ся пациентки, у которых наблюд след сост-я: примесь крови в моче (гематурия), болевой синдром, рецид инфек-воспалит заб-я, симптомы наруш-я мочеисп, курсы луч терапии, неэффек операции в прошл по поводу недерж мочи, операции на органах малого таза в прошлом, выраж опущение органов малого таза,наличие свища. 59.Стрессовое недержание мочи у женщин. -хар-тся утечкой мочи в случае внезапного повыш внутрибр давл и давл на мочевой пузырь. Это выз-ют кашель, смех, чихание или физ нагрузка, например, бег или прыжки. Основная причина - патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна); - патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга); Особому риску подвер женщины после беремен и вагин родов, в особенности, если они имели неск вагин родов. Во время беременности такие факторы как гормон перестройки, лишн вес, давление ребенка способс ослабл тазового дна. Это усугубл при прохожд ребенка по родов каналу. Риск стрессового недержания мочи высок у женщин старшего возраста в постменопаузе. Сниж уровня эстрогенов в крови привод к атрофии тканей, которые окруж и выстил уретру, выходное отверстие мочев пузыря и влагал, что привод к ослаб-ю мышц тазового дна. Среди др факторов риска: Ожир; Курение; Хрон кашель; Травмы ниж части спины; Операт вмеш в области таза. 3 степен тяжести: 1. – потеря мочи при кашле, чихани, физ нагрузке, тяж работе. 2. – потеря мочи при ходьбе, бее, резком вставании. 3. – потеря мочи в покое, без напряжения. Диагностика: при осмотре на кресле попросить покашлить, элеваторный тест(2 пальца во влагалище и попросить сократить мышцв, оценка м леватор ани), при мочеисп прерывать акт, прокладочный тест, конс уролога и проведение цистографии, УЗИ, Лечение: Укрепл тазового дна.Выполн специал упражнений Кегеля поможет укрепить мышцы. Однако часто без оперативного лечения не обойтись: реконструкция сфинктерного мех-ма,вентролатеральное смещение шейки мочевого пузыря за счет исп передней стенки влаглища, слинговые (петлевые) операции – окутывание уретры при недостат внутр сфинктера (апоневроз прям м, бедренной фасц, стенки влагалища). 60. Нестабильность детрузора (Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) - клин синдром, обычно проявл симпт учащ мочеиспускания, никтурией, императив позывами(резкое и внезапное желание помочиться), привод или не привод к ургент недержанию мочи, обусловл непроизв сокращ детрузора во время фазы накопления. Выделяют: нейрогенную детрузорную гиперактивность (ранее определяемую как детрузорная гиперрефлекия) и идиопатическую детрузорную гиперактивность (нестабильность детрузора). ---- Нейрогенная детрузорная гиперактивность яв-ся следствием неврол заб-ний, таких, например, как рассеянный склероз, паркинсонизм. Причины: идиопатической гиперактивности детрузора следствие поврежд провод нервных структур, изменен в мышеч стр-ре детрузора и сниж порога афферент иннервации пузыря. Лечение : три основных напр-я : – фармакотерапия; – немедикаментозное; – хирургическое лечение. Медикамент: М-холиноблокаторы: гиосциамин, дриптан (оксибутинина гидрохлорид), дицикловерин Наиболее распростр нехирургичт методами лечения яв-ся поведен терапия, упражнения Кегеля. Тренировка мочев пузыря особенно эффект у больных с ослабл позывами к мочеиспус-ю. Пациент должен мочиться через опред интервалы времени в течение дня, пытаясь увел временные промежутки. К операт методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миоэктомию детрузора. 61. Комбинированные формы недержания мочи. Разделяют недержание мочи у женщин на 5 основных типов: 1)стрессовое недержание – во время физ нагрузок происх неконтрол потеря мочи; 2) императ недержание или гиперакт мочевой пузырь – при этом типе недерж неконтрол мочевыдел происходит независимо от внутрибр давл; 3) рефлекс-недержание или нейрогенный мочевой пузырь – неконтрол потеря мочи связанна с патологией нервной системы, при ненормал спинальной активности; 4) недерж мочи от переполн мочевого пузыря – перерастяж стенок мочевого пузыря провоц недост-ть сфинктера и неконтрол выделение мочи; 5) экстрауретрал недержание мочи – непроизв выделение мочи, не связанное с поврежд сфинктера, то есть ниже его уровня. Комбинир формы недерж мочи у женщин яв-ся особо сложн патолог сос-ми, которые достаточно тяжело вылечить. Лечение комбинир форм недержания мочи проводят с помощью антихолинергич препаратов, антидепресс и спец упражн для тренир мышц мочев пузыря. 62. Методы лечения при различных формах недержания мочи у женщин. Консерв методы : Терапевт. схема при недерж мочи опр-ся этиолог фактором заб-я, анатом наруш мочевой системы, степенью выражен патологии и сопутств заболеваниями. Эффективны в случае легкого недерж или при налич противоп к хир лечению. Применяются: физ упражн для укрепления мышц тазового дна; в климактер периоде пациенткам рекоменд гормонотерапия; альфа-симпатомим; съёмные обтураторы уретры. Хир методы яв-ся наиболее эффект и часто единст вариантом устр патолог процесса. При выборе варианта операт вмешат важную роль играет наличие сопутств патологии, в частности гинек. Прим-ся следующие: передняя кольпоррафия; надлобковые операции: операция Берча; операция Маршалла-Кранца; петлевые (слинговые) оперативные вмешательства: уретровезикопексия свободной петлей; операции лоскутами из передней стенки влагалища; фасциальные слинги; инъекции коллагена, аутожира или тефлона; установка искусственных сфинктеров. 63. Фоновые заболевания шейки матки (эрозия, пвсевдоэрозия, лейкоплакия, эритроплакия). Фоновые заб-ния шейки матки: истинная эрозия, эктопия ш/м, эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы ш/м. Патогенез определ-ся морфофункц-ми особ-тями ш/м: влаг порция ш/м покрыта многосл плоским эпит, цервик кан – однорядным цилиндрич. Стык эпителия («зона бурь») в разл возр пер распол-ся на разном ур: у дев и в пуберт пер – на влагал части ш/м; в репродукт возр – в обл наружн зева; в постменопаузе – на разл ур в цервик кан. Истинная эрозия – дефект многосл плоск эпит на влагал порции ш/м; возник в рез-те воспал, привод к некробиозу эпит в кислой среде влагал, кот в рез-те травмы слущив-ся с подлеж мембраны. Нет специфиче клиники, сущ-ет от 2-3 дн до 1-2нед, выглядит как уч-ток эктоцервикса ярко-красн цв неправ формы не покрытый эпит, диагн-ся при кольпоскопии. Леч: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м (псевдоэрозия)- смещение цилиндрич эпит на влагал порцию ш/м. 1)Приобрет – полиэтиолог заб, возник под возд-ем воспалит, механич, гормон ф-ров. М.б. бели, контактные кров выделения. При осмотре: уч-ток ярко-красн цв неправ формы, часто располож асимметрично на пер или задн губе ш/м. Леч: криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация. 2)Врожд - гормон возд-вия орг-зма матери в антенатальном пер, с пол созреванием происх миграция эпит. Эктропион – выворот слиз обол цервик кан на влагал порцию ш/м в рез-те разрывов циркулярных мыш волокон ш/м (после родов, травм расширение при абортах, диагност выскаблив). Жалоб нет. При осмотре: ш/м деформ-на, нар зев зияющий или щелевидный, на ш/м красн уч-ки цилиндрич эпит, часто с зоной трансформации. Леч: хирургич (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация). Лейкоплакия ш/м (белое пятно) – локальные проц ороговения многосл плоск эпит разной выраж-ти (паракератоз, гиперкератоз, окантоз). а)простая (фоновый проц), б)полиферир-щая с атипией клеток (предрак ш/м). Причины: наруш эндокр, имм с-м, инф (хламидии, вирусы), травмы. Бессимпт теч. Осмотр: возвыш-ся белые бляшки на эктоцервиксе. Кольпоскопия: йоднегат зона в виде белесоватой блест пленки. В уч-ках лейкоплакии отс-ют промежут кл, накапл-щие гликоген - отрицат проба Шиллера (кл накаплив кератин). Леч: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия (красное пятно)– процессы локальной атрофии и дискератоза многосл плоск эпит с резким истончением слоев. Уч-ки эритроплакии - краснов пятна на эктоцервиксе, обусл просвечив сосудов стромы ч/з истонч-й эпит. Леч: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан – соед/тк выросты, покрытые эпит. а)железистые (покрыты однорядным цилиндр эпит), б)эпидермизированные (покр метапластич многосл плоск эпит). Полипы - ярко-роз образ-я продолговат или листовидной формы, свисающие из нар зева ш/м. Леч: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем. Диагн-ка: анамнез; гинекол исслед; кольпоскопия (ацетоукс тест, проба Шиллера); кольпомикроскопия; цитологич и гистологич исслед; УЗИ (полипы); ПЦР (определ вируса папилломы чел). Лечение Истинная эрозия: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м: приобрет - криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация; врожд - с пол созрев происх миграция эпит. Эктропион: хирургич леч (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация) зав от степ деформации ш/м, гипертрофии, возраста б-ной, сост репродукт ф-ции. Лейкоплакия ш/м: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем. 64. Предрак шейки матки - дисплазия ш/м (CIN – цервик интраэпител неоплазия, 3степ: легкая, умер, тяж); Причины: вирусная этиол (вирус папилломы человека - серотипы 16,18). |