Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Дисплазия – наруш дифф-ки кл-к с нарушением слоистости эпит без вовлечения баз мембр, гистологич – гиперхромия ядер, полиморфизм кл-к, увелич кол-ва митозов. Дисплазия бессимптомна, может возникать при визуально неизмен ш/м и при фоновых проц. Диагн-ка: 1.кольпоскопия: патологич сосуды (расширен) в зоне превращения, пунктации, мозаики, локальное побеление эпит при ацетоукс тесте, йоднегат зоны при пробе Шиллера; 2.цитология; 3.гистологич заключ после прицельной ножевой биопсии ш/м с выскаблив цервик кан. Лечение: 1.легкая дисплазия в 50% самост подверг-ся обратн развитию, в ост-х случ стабилиз-ся или прогрессирует; пок-но динамич наблюд и специфич леч при выявлении урогенит инфекций, если в теч 1-2 лет нет регрессии - конизация. 2.умерен или тяж дисплазия – конизация ш/м (ножевая, лазерная, электроконизация). У женщ в постменопаузе с раком in situ, располож в переходной зоне в цервик кан – экстирпация матки. 65. Гиперпластич процессы эндометрия. Гиперпластич проц – патологич дифф или очаговая пролиферация железистого и стромального комп-тов слиз матки с преим-ным пораж-ем железистых стр-р. 3 вида: полипы, эндометриальная гиперплазия, атипич гиперплазия. Осн клинич проявл-я – мат кровотеч, бесплодие. Осн м-ды диагн-ки: 1.Цитологич исслед аспирата из пол матки–опред сост эндометрия в динамике на фоне гормонотер, опред выраж-ти пролифер-х измен-й. 2.Трансвагин УЗИ (наиб инф-но на 5-7день МЦ, отторг-ся aetrw слой э/метр) – выявл-е увелич в передне-задн размере срединного маточного эха (М-эхо в пер постменопаузы до 5лет – до 5мм; при постменопаузе более 5лет – не больше 4мм). 3.Гистероскопия. Перед выскаблив – уточнение хар-ра патологии и его лок-ции. После выскаблив - контроль за тщат-тью удаления ткани. Гиперплазия э/метрия сотс-ем кров выделений - э/метрий утолщен, в виде складок, бл-роз цв, отечный с большим кол-вом протоков желез. Гиперплазия э/метрия с длит кров выдел-ми: в дне матки и в обл устьев мат труб – бахромчатые обрывки э/метрия бл-роз цв (остальн э/метрий тонкий, бледный) – очаговая гиперплазия. Полиповидная гиперплазия – полость матки выполнена полипов разрастаниями э/метрия бл-роз цв, ин с пузырьками по пов-ти и э/метр синехиями. Пов-ть э/метр неровная, с ямками, кистами. Атипич гиперплазия напомин железисто-кистозную гиперплазию. Фиброзные полипы э/метрия – единичные бледные образ-я округл или овальные, небольш разм, на ножке, плотной стр-ры, с гладкой пов-тью. напомин подслиз миомат узлы. Железисто-кистозные полипы э/метрия – больш размеров, единичные, продолговат, конусовидн, неправ формы, пов-ть гладкая ровная, на пов-ти сосуды в виде капилл сети. Аденоматозные полипы: лок-сяближе к устьям мат труб, небольш разм, тусклые, серые, рыхлые. Полипы э/метр измен форму при измен скорости подачи жидк в пол матки. 4.гистологич исслед соскобов слиз обол матки – оканчат верификация диагноза. Дополнит м-ды: гидросонография; доплеровское иилед; аспирацион биопсия э/метр; радиоизот исслед; гормон профиль. 66. Лечение гиперпластических процесов эндометрия в различные возрастные периоды. Лечение ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой менопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса. Ведение пациенток репродуктивного возраста с ГПЭ. Традиционным методом лечения ГПЭ является гормональная терапия. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики рецидива ГПЭ, так и восстановления овуляторного менструального цикла. При ГПЭ без атипии и железистых полипах эндометрия чаше используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты или так называемые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) по контрацептивной схеме. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболических эффектов (силест, регулон, новинет, ригевидон). В позднем репродуктивном возрасте предпочтительнее использовать прогестагенные препараты примолют-нор, норколут, дюфастон, провера по 5-10 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес; 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла в течение 3-6 мес. Контроль эффективности лечения осуществляется путем аспирационной биопсии эндометрия и УЗИ через 3, 6 и 12 мес. В сомнительных случаях или при подозрении на патологический процесс эндометрия целесообразно проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла. При ГПЭ с атипией и аденоматозных полипах эндометрия у пациенток репродуктивного возраста гормональное лечение проводится в непрерывном режиме прогестагенами или антигонадотропными препаратами: золадекс, диферелин 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3 инъекции; Для оценки эффективности гормональной терапии ГПЭ через 3, 6 и 12 мес от начала лечения показано контрольное обследование, включающее УЗИ и цитологическое исследование аспирата из полости матки. Контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистероскопией целесообразно проводить через 3 мес от начала лечения. Диспансерное наблюдение должно осуществляться в течение 12-24 мес после прекращения лечения при отсутствии данных, указывающих на патологию эндометрия. Рецидивирование ГПЭ свидетельствует о недостаточной терапии либо о гормонально-активных структурах в яичниках, требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопия, биопсия или резекция яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Следует также исключить инфекционный фактор как возможную причину ГПЭ и неэффективности гормонотерапии. При неэффективности гормонотерапии, рецидиве ГПЭ без атипии показана аблация (резекция) эндометрия. Необходимые условия для выполнения гистероскопической операции: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки, не превышающая (по данным разных авторов) 10 нед беременности. Миома не является противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия, но ни один из узлов не должен быть более 4-5 см. Аденомиоз ухудшает результаты операции. Лечение ГПЭ у пациенток в пре- и перименопаузе. Первый этап лечения также включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Дальнейшая терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. Контроль эффективности лечения осуществляется УЗИ через 3, 6 и 12 мес, аспирационной биопсией эндометрия через 3 мес и гистероскопией с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки при указаниях на патологию эндометрия (после первичного обследования скрининг-методами). Диспансерное наблюдение проводят не менее 1 года при стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузе. 67. Доброкач.опух яичников. -часто клин бессимптомны, за исключением опухолей бол размеров; могут быть солидными, кистозными или смешанными; гормонально активными (выраб половые гормоны) или гормон неактивными. Больший риск развития опухолей яичника в постменоп периоде. Кистозные опухоли • Фолликулярная киста яичника -ретенционное образ-е, возник за счёт накопл жидкости в атрезирующем фолликуле • Киста жёлтого тела -составляет 2-5% всех опухолей яичника, по строению похожа на жёлтое тело, с толстыми стенками, внут поверхн жёлтая, складчатая, содержимое — светлая прозрачная жидкость • Параовариальная киста — ретенционное доброкач образование, распол между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка • Дермоидная киста (зрелая тератома) — доброк образование герминог происхождения. Доброкачественные эпител опухоли • серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхн папиллома, аденофиброма и цистаденофиброма) • муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма) • эндометриоидные (аденофиброма и цистаденофиброма, аденома и цистаденома). Эти кисты не умен. • светлокл или мезонефроидные (аденофиброма) • опухоли Бреннера (доброкачественные) • смешанные эпителиальные опухоли. Соединител опухоли яичников • Фиброма яичника — возникает из соедин ткани; плотн консистенции, повторяет форму яичника, составляет 6-9% всех опухолей яичника. Гормонал опухоли яичника — новообраз, происходящие из гормонально активных структур • Сопровожд симптомами феминизации — текаклеточные, гранулёзоклеточные • Вирилизующие — андробластома, арренобластома, гонадобластома. Клин картина: Обычно симптомы отсутствуют, • Боль, связанная с натяж, эндометр или разрывом,• Увелич мочевого пузыря, выбух передней бр стенки,• Ощущ наполненности кишечника или мочевого пузыря. Нар менстр цикла (кровомазание, отсутс менсис Лабораторные исследования:• Опухолевые маркёры сыворотки крови,• Раковый СА 125, НЕ4, СА19 • АФП,• р-ХГТ. Спец исследования:• УЗИ +допплер, KT/MPT., ФГДС, рентген, Уровень гормонов ФСГ,ЛГ Лечение: Хир лечение — удаление опухоли. Показания:• Пременопаузальные кисты более 5 см в диаметре либо персистирующие, • Постменопаузальные кисты,• Кисты с подозрительными УЗИ-признаками; в репродукт кисла меньше или равна 5 см, не умен/не исчезающая в теч 3 мес. Лекар терапия. перорал контрацептивы; могут быть эффек у пациенток в премен периоде для дифферен физиол кист. 68. Серозные (цилиоэпителиальные) кистомы яичников. Клиника. Диагностика. Лечение. -доброкач эпител опух яичников. Подразд-ся на: 1)простые серозные (гладкостенные), 2) сосочковые (папиллярные). Клиника: специфич жалоб нет. М.б. боли тупого, ноющего хар-ра внизу живота, в поясн и пах областях, ин ирр-ют в нижн кон-ти и пояснично-крестц обл; м. сопровожд-ся дизурич явл-ми (обусл давл-ем опух на моч пуз); боли не связ с МЦ. При папиллярных цистаден возможен асцит. Хар-но наруш МЦ, бесплодие. Диагн-ка: 1.двуручно:в обл придатков опред-ся объемное образ-е кзади или сбоку от матки, овоидной или округлой формы, пов-ть гладкая, тугоэластич конс-ции, б/б, подвижное; 2.УЗИ (папиллярные цистад – на внутр пов-ти капсулы сосочковые разрастания);3.цвет доплер картирование (дифф диагн-ка доброкач и злокач опух); 4.КТ, МРТ; 5.лапароскопия; 6.определ специфич биологич в-в в крови (маркеры, опухольассоц-ные Аг). Лечение: медикамен: свечи с инфаметацином, ибупрофен, в/в Са хлор, тиосульфат натрия, КОК на 3 мес с антипролиферативным действием. оперативное. Объем и доступ зав от возр, величины образ, сопутств патологии. 1.Простая серозная цистаденома: в молодом возр. допустимо энуклеация опух в пределах здор тк яичника. В старшем возр – удаление придатков с пораж стороны. При пограничном типе опух у женщ репродукт возр: удаление опух с пораж стороны с биопсией коллатер-го яичника и оментэктомией. У пац пременопауз возр: надвлагал ампутация матки или экстирпация матки с придатками. 2.Папиллярная цистаденома: в репродукт возр при пораж одного яичника и разрастаниях только на внутр пов-ти капсулы возможно удаление придатков пораж стороны и биопсия др яичника. При пораж обоих яичников – надвлаг ампутация матки с придатками. При прорастании сосочками капсулы в любом возр. - надвлаг ампутация матки с придаткам или экстирпация и оментэктомия. При пограничном типе одностор лок-ции в мол возр допустимы удаление придатков матки с пораж стор, резекция др яичника и оментэктомия. В пременопауз возр – экстирпация матки с придатками с обеих сторон и оментэктомия. 3.Ревизия орг бр пол ( аппендикс, жел-к, киш-к, печень), осмотр и пальпация сальника и парааортальных л/у. 69. Муцинозная (псевдомуцинозная) кистомы яичников – доброкач эпител опух яичников; многокамерные, со слизистым сод-мым – муцином, желтоватого цв или геморрагич. Клиника: специфич жалоб нет. М.б. боли тупого, ноющего хар-ра внизу живота, в поясн и пах областях, ин ирр-ют в нижн кон-ти и пояснично-крестц обл; м. сопровожд-ся дизурич явл-ми (обусл давл-ем опух на моч пуз); боли не связ с МЦ. Хар-но наруш МЦ, бесплодие. При опух больш размера – чувство тяжести внизу живота и его увеличение, наруш ф-ций соседних органов (запоры, дизурия). Диагн-ка. 1.двуручно: распол-ся кзади от матки, бугрист пов-ть; неравном, чаще тугоэластич конс-ция, округлой формы, огранич подвижность, чувствит при пальп; 2.УЗИ (многокам образов в капсуле с множеством перегородок);3.цвет доплер картирование (дифф диагн-ка доброкач и злокач опух); 4.КТ, МРТ; 5.лапароскопия; 6.определ специфич биологич в-в в крови (маркеры, опухольассоц-ные Аг). Лечение оперативн. В репродукт возр – удаление придатков пораж стороны. В пре- и постменопауз возр – надвлагал ампутация матки с придатками с обеих сторон. Ревизия орг бр пол ( аппендикс, жел-к, киш-к, печень), осмотр и пальпация сальника и парааортальных л/у. 70. Дермоидная киста яичника (зрелая тератома или дермоид)- гин наруш-е анатом строения яичника, которое хар-ся доп образованием, сост-щим из овариал ткани(из эмбрионал кл) и представ собой толстост капсулу, заполн слизеобразной массой с др. включ (жир или нерв тканью, кожей, сальн железами, костями). Это доброк опухоль, которая встр-ся в 15-20% случаев женщин с налич овариал. кист. Причины: возник врожд дермоидной кисты связаны с наруш внутриутр развития плода. Формир кисты может произойти в люб возрасте. Известно, что определ воздействие оказ-ют травмы живота и горм изм-я в пуберт и климактер период. Формирование кист обычно выявляется с одной стороны (чаще, с правой), развитие происходит достат медленно. Симптомы: Нач стадии разв-я дерм кисты яичника не имеют каких-либо клин проявлений, и могут быть случайно обнаружены лишь в ходе гинек исследования или УЗИ. Симптом откл-я появляется при увел кисты до 15 см в диаметре. В таком случае появляются болевые ощущения внизу живота, чувство распирания и тяжести, в некоторых случаях живот начинает выпирать. При перекрутке ножки кисты появл симптомы острого пельвиоперито, проявл. в повыш темп, раздраж брюшины, постоян острой боли, отдающей в ногу и прямую кишку. Диагностика: Ректально-абдомин или влагалищно-абдомина гин исслед-е . УЗИ органов малого таза, МРТ и комп диагностика. При возникновении осложнений назначается лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. Лечение: хирургическое удаление кисты яичника. Для удаления кисты используется лапароскопия или лапаротомия. Планирование беременности рекомендуется осуществлять не ранее полугода после удаления тератомы. 71. Гормонально-активные опухоли яичника. Клинические проявления в зависимости от вида …. Гормонально-зависимые опухоли. А.Гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклет опух, текома – феминизирующие; фиброма); Б.Андробластомы (маскулинизирующие). Феминизирующие опух. Гранулезоклет опух им четкую капсулу, на разрезе выраж дольчатость, желт цв, очаг кровоизл-я и поля некроза; у текомы капсула отс-ет, на разрезе солидное строение. М.б. доброкач и злокач; злокач-ть определ-ся метастазами (серозный покров орг бр пол, париет брюшина, сальник) и рецидивами. Клиника: гранулезоклет опух «ювенильного типа» обуславлив преждеврем пол созревание (ложное в связи с отс-ем овуляции). У дев нерегул кровянистые выдел из пол путей при незначит развитии втор пол признаков; определ-ся черты эстрогенного вл-ния – с-м «зрачка», складчатость влагал, увелич тела матки. Соматич развитие не ускорено, костн возр соотв календарному. В репродукт возр – м.б. дисфункц-ные мат кровотеч. В пожилом возр – метроррагия. В постменопауз пер повыш ур эстрогенов: «омоложение» пац-ки, пролиферат проц в эндометрии. Диагн-ка: клиника; общ осмотр; гинекол исслед (одностор образ плотной конс-ции, подвижное, гладкостенное, б/б); тесты функц-ной диагн-ки; ур гормонов; УЗИ с ЦДК; лапароскопия. Лечение: оперативное. 1.при доброкач опух: у дев – удаляют только пораж яичник; в репродукт пер – удаление придатков матки пораж стороны; в пери- и постменопауз возр – надвлагал ампутация матки с придатками или экстирпация матки с придатками. 2.при злокач опух (по рез-там срочного гистологич заключ) – экстирпация матки с придатками, удаление сальника. Маскулинизирующая опух – сод-т кл Сертоли-Лейдига, преим-но доброкач, встреч-ся до 20лет. Капсула четко выраж, на разрезе солидное строение, желт-оранж цв; сохран-ся др яичник всегда атрофичен, фиброзно изменен. Образ-ся в избытке андрогены угнетают гипофиз и в орг-ме сниж-ся выр-ка эстрогенов. Клиника. На фоне общ здоровья возник аменорея, отмеч-ся бесплодие, уменьш-ся мол жел, позднее появл-ся признаки маскулинизации – грубый голос, оволосение по муж типу, уменьш-ся пжк, возник гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобрет мужские черты. Диагн-ка: клиника; гинекол исслед (опух опред-ся сбоку от матки, одностор, подвижная, б/б, плотная, с гладкой пов-тью); УЗИ с ЦДК. Лечение: оперативное. У дев и в репродукт возр – удаление придатков матки пораж стороны. В постменопаузе – надвлагал ампутация матки с придатками. При подозрении на злокач опух – пангистерэктомия и удаление сальника. 72. Функциональные кисты яичников(фолликулярная,… Функциональная форма – образование, которое формируется в процессе овуляции в области фолликула (киста). От других видов образований функциональные кисты отличаются тем, что не переходят в злокачественную опухоль и в целом, безопасны. |