Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Причины: Постпубертатный адреногенитальный синдром.Гиперпролактинемия (функциональная, пролактинома гипофиза).Болезнь (синдром) поликистозных яичников.Послеродовое ожирение.Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). Синдром резистентных яичников. Синдром преждевременного истощения яичников .Заболевания надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга, вирилизирующие опухоли) и т.д. Диагностируется по характеру менс цикла (часто гипоменструальный синдром, аменорея, реже – дисфункциональные маточные кровотечения), результатам измерения базальной температуры (отсутствие гипертермической фазы), УЗИ мониторинга фолликула (обычно отс домин фолликула, реже – формир фоллик кисты), опред-я уровня прогестерона в плазме крови на 20-22 д.м.ц., реже вып-ся биопсия эндометрия за 3-4 дня до менст ( возможна гиперплазия эндометрия), лапароскопия во 2 фазе м.ц. (отсутствие «стигмы овуляции», желтого тела в яичнике). Основной метод лечения ановул бесплодия – стим овуляции разл. методами. Для подбора адекв схемы стимуляции овуляции, необх опред эстрогенной насыщ организма (прогестероновая проба, тесты функциональной диагностики), уровня гонадотропинов и пролактина (ЛГ, ФСГ, Prol), уровня андрогенов (Т, ДЭАС в плазме крови, 17-КС в моче). Проводить стим овуляции можно только при хороших показ спермограммы мужа и проход маточных трубах. При поликистозе – стимул овуляции (кломифеном 150 мг), стимуляция роста фолликула и овуляции гонадотропинами – препараты ФСГ и ХГ; оператив леч(удаление 2/3 яичника. Леч гиперпролактинемии – неопух :бромкриптин со стимуляцией овуляции. Опухол: лучев терапия. Основные методы лечения ановуляции: Практически при всех вариантах ановуляции) первым этапом может использоваться терапия КОК в течение 3 м.ц., после отмены препарата возможно наступ овуляции в рез-те «ребаунд»-эффекта. При гиперпролактин стимуляция овуляции производится парлоделом (1,25-2,5-7,5 мг. сут, ежедневно) под контролем уровня Prol. При дисфункции гипот-гипофизарной системы с низким уров ЛГ и дост эстрогенной насыщ – исп-ют кломифен, пергонал в сочетании с хорионическим гонадотропином. При дисф гипоталамо-гипофиз системы с низк уровнем гонадотр и эстрогенов в организме проводят терапию пергоналом или метродином в сочет с хорионич гонадотропином. При гиперандрогении надпоч происх исп-ют кортикост (блокируют выработку АКТГ), при недостаточном эффекте – в сочетании с кломифеном, хорионическим гонадотропином или пергоналом.Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) – наруш ф-ции яичников, харак гипофунк желтого тела. Недост синтез прогест ведет к недост секрет измен в эндометрии, наруш перист маточн труб и имплант оплодотв яйцеклетки. Причины НЛФ: гиперандрогения яичникового или надпоч происхождения, функциональная гиперпролактинемия, гипо- или гипертиреоз, наружный генитальный эндометриоз, физический и психический стресс, травмы, нейроинфекции и др. Клиника: бесплодие, спонтанные выкидыши на ранних сроках беременности, скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации. Диагностика: наиболее информативны следующие методы, измерение баз темп, Опр уровня прогестерона в крови или прегнандиола в моче на 20-22 д.м.ц., Биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менстр. Лечение: замест терапия прогестероном во II фазу менструального цикла, хорионический гонадотропин на 2-4-6 день повышения баз темпер по 1500-2000 МЕ. 94. Трубное и перитонеальное бесплодие - обусловлено анатомо-функц наруш проходимости маточных труб. Причиной является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. Причины: воспал заб-я половых органов (ос гонорея), пельвио- и общий перитонит, ослож аппендицит, операции на матке и придатках, послер и послеабортные гнойно-септичские осложнения, эндометриоз маточных труб и наруж генит эндометриоз. Патогенез: воспалит заб – развитие фибринозных элементов – сужение/облитерация мат трубы, появл перитубарных и яичниковых спаек – нар проходимости. Перитонеальная форма бесплодия развивается вследствие тех же причин, что и органические поражения маточных труб. Диагностика трубного и перитонеального бесплодия. значение имеет собранный анамнез: указ на острые и хрон восп заб-я полов органов, а так же хрон тонзиллит, пиелонефрит; перенес операции и течение послеоп периода; особенн течения послер, послеабор периодов; жалобы на наличие болей в обл-ти малого таза; болез менст; хар-р выдел из полов путей; При бимануальном влаг исследовании можно опред сужение сводов влагалища, огранич подвижности и неправ положение матки, умер болезненность и тяжист в области придатк матки. Среди методов специального исследования применяют ЭхоГС (теплый физ р-р), гстеролапароскопию, гидротубация, УЗИ, метросальпингография, электрорентгенография, МРТ. Лечение трубного и перитонеального бесплодия: Применяются как консерв, так и операт методы. Консерв терапия: иммуномодуляторов, антибакт препаратов ,рассас средств , ФТЛ – электрофорез пеллоидина,; ультразвук, импул токи высокой частоты, часто испол биостимуляторы, санаторно-кур лечение – гинекол массаж. Длительное консервативное лечение (более 2 лет) может привести к развитию грубых анатомо-функциональных нарушений в маточных трубах. Абсол противоп пласт операциям –- туберкулез половых органов. Наиболее эффек микрохир операции с прим операц микроскопа и лапарос операции. Виды оперативных вмешательств: Фимбриолизис – освобождение фимбрий из сращений. Сальпинголизис – освобождение маточной трубы от спаек, ликвидация перегибов и искривлений. Овариолизис – освобождение яичников из сращений. Сальпингопластика – создание нового отверстия в трубе с запаянным концом. Сальпинго-сальпингоанастомоз – резекция трубы, при которой иссекают суженную или облитерированную часть, а трубу сшивают конец в конец (микрохирургия) Имплантация трубы в матку – при непроходимости в интрамуральной части трубы (микрохирургия). 95. Профилактика жеснкого бесплодия. Дорьба с абортам!! Важно искреннее желание добиться этого. Вероятность психол препятствий зачатию необходимо всегда учитывать, и тогда не исключено, что бесплод супружеской паре поможет лечение у психотерапевта. В некот случаях зачатие не наступает до тех пор, пока женщина не снижает интенсивность своей професс деятельности На способ к деторож (фертильность) пагубное воздействие оказывает курение. Недавно было установ, что регуляр овуляции зависит от веса женщины. Интенс спортив тренировки также могут сказаться на репродукт способности. По статистике, около 80% худеньких женщин, у которых не было овуляции, пополнев всего на несколько килограммов (до своего оптимального веса, соответствующего конституции), восстанавливают овуляционный цикл. 96. Мужское бесплодие. Основные параметры эякулянта (семянной жидкости). Мужс бесплодие яв-ся не забол, а симптомом разл забол. Разл-ют: секреторное и экскреторное мужское бесплодие. -Секреторное бесплодие обусловлено наруш сперматогенеза, -Экскреторное - наруш выделения спермы. Причины: варикоцеле, хр простатиты, недоразвитие органов. Важн фактором, необх для оплодотв, яв-ся спос-ть сперматозоидов продвигаться вперед, накапл энергию и проникать сквозь блестящ оболочку яйцеклетки. Обязательным методом обследования явл спермограмма. Хар-ка спермы: кол-во сперматозоидов 20 млн в 1 мл; подвижность больше 25 %; их морфологического строения (есть ли головка, хвост, перешеек, зрелые/незрелые). Объем эякулята у мужчин, способ к оплодот колеблется от 2 до 5 мл. Малый объем эякулята может свидетельствовать о дефиците андрогенов, большой объем может указывать на наруш ф-ции дополн желез. рН ближе к щелочной. В норме движение сперматоз прямолинейное, в одном направл. Если семенные нити имеют колебательные или круговые движения на одном месте, то такие спермат рассматр-ся как малоподвижные. КСЮШИНЫ ОТВЕТЫ: 97. Понятие «аборт». Классификация абортов. «Аборт» или «выкидыш» – прерывание беременности от момента оплодотворения до 22 нед беременности. Критерии аборта: масса плода менее 500 гр, рост менее 27 см, срок беременности менее 22 нед. Аборт (ВОЗ) – прерывание беременности до того, как плод будет способен жить вне матки. Классификация абортов: 1) По характеру прерывания беременности: а) самопроизвольный аборт – без вмешательства, вопреки желанию женщины; б) искусственный аборт (по желанию женщины или по мед. показаниям. В) Криминальный (преступный) аборт (выполняется вне ЛПУ) 2) по срокам: а) ранний (до 12 нед), б) поздний (13-22 нед) 98. Клинические стадии самопроизвольного аборта. а) угрожающий аборт(повышение сократительной активности матки; плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки); б) начавшийся аборт (на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки); в) аборт в ходу (плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал); г) неполный аборт (после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки); д) полный аборт (плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки); е) несостоявшийся аборт (задержка неживого плода в матке – замершая беременность). 99. Угрожающий, начавшийся аборт. Клиника. Диагностика. Лечение. Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. При угрожающем аборте у беременной появляется ощущение тяжести или небольшие тянущие боли внизу живота. Матка возбудима, соответствует сроку задержки менструации. При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При начавшемся аборте отмечаются схваткообразные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании шейка «приоткрыта». Матка возбудима, соответствует сроку задержки менструации. При угрожающем и начавшемся аборте беременность можно сохранить, поэтому проводят сохраняющую терапию - чаще применяют спазмолитики и токолитики: но-шпа, сернокислая магнезия, папаверин и др. 100. Аборт в ходу. Клиника. Диагностика. Лечение. Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. При аборте в ходу основной симптом – обильное кровотечение из половых путей. При влагалищном исследовании зев пропускает палец во влагалище, могут быть элементы плодного яйца, сгустки крови. Матка меньше срока задержки менструации. При аборте в ходу необходимо срочно произвести удаление плодного яйца – выскабливание слизистой полости матки. 101. «Полный» и «неполный» аборт. Клиника. Диагностика. Лечение. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. При неполном аборте у женщины появляются кровянистые выделения из половых путей (различной интенсивности). Зев «приоткрыт», матка мягковатая, несколько больше нормы. При неполном аборте тактика зависит от интенсивности кровотечения и наличии признаков инфекции (температура, болезненность матки и т.д.). При обильном кровотечении показано экстренное выскабливание полости матки. При наличии признаков инфекции вначале проводят антибактериальную терапию, затем после нормализации температуры выскабливание полости матки. При полном аборте – плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки, кровотечение прекращается. Матка нормальной величины. При полном аборте выскабливание полости матки не проводят. 102. Тактика при различных стадиях самопроизвольного аборта. При угрожающем и начавшемся аборте проводят сохраняющую терапию, чаще применяют спазмолитики и токолитики: но-шпа, сернокислая магнезия, папаверин и др. При аборте в ходу и неполном аборте – удаление частей плодного яйца. 103. Инфицированный аборт. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Инфицир. аборт возможен при неполном аборте, при криминальном аборте Инфицированный аборт классифицируется: а) неосложненный инфицированный аборт (инфекция не выходит за пределы матки, т.е. инфицировано плодное яйцо и матка); б) осложненный инфицированный аборт (инфекция ограничена областью малого таза – эндометрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвооперитонит); в) септический аборт – генерализованная инфекция (септический шок, сепсис). При инфицированном аборте появляется температура (часто высокая), сильные боли внизу живота, выделения могут быть кровянисто-гноевидными. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита. Лечебная тактика при инфицированном аборте зависит от интенсивности кровотечения, от распространенности инфекции, состояния больной. Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия), В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки. При инфицированном аборте в настоящее время чаще прибегают к удалению остатков плодного яйца на фоне применения антибиотиков. 104. Сепсис и септический шок. Причины. Клиника. Диагностика. Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию (синдром системного воспалительного ответа - ССВО), возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию. Сепсис = ССВО+очаг инфекции. Разновидностями сепсиса может быть тяжелый сепсис и септический шок. Тяжелый сепсис характеризуется органной дисфункцией, снижением тканевой перфузии и гипотонией. Типичные клинические признаки сепсиса: 1) высокая температура (до 40-41°С); 2) низкие цифры АД; 3) повторяющиеся ознобы; 4) олигурия; 5) тахикардия, тахипноэ; д); 6) петихиальная сыпь; 7) неврологическая симптоматика (потеря сознания, бред, эйфория). Септический шок - сепсис, сопровождающийся гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Септический шок - это состояние, при котором сохраняется гипоперфузия тканей, несмотря на адекватную трансфузионную терапию. Септический шок, как правило, развивается после криминального аборта. Клиника септического шока: 1) повышение температуры до 38-40°С с ознобами; 2) низкое АД (обычно менее 60-70 мм.рт.ст.); 3) выраженная тахикардия (более 120-140 ударов в мин); 4) анурия или олигурия, острая почечная недостаточность; 5) цвет кожных покровов от ярко-алого до бледного и цианотичного, кожа может быть теплая и сухая или влажная и холодная; 6) одышка и эйфория (больные не оценивают тяжесть своего состояния); 7) изменения в анализах крови: а) высокий лейкоцитоз или лейкопения, б) анемия, в) нарушение коагуляции, выраженные биохимические изменения и др. Диагностика: 1. Посев крови до назначения антибиотиков. 2. Определение лактата в сыворотке крови (если >4 ммоль/л свидетельствует о недостаточной перфузии ткани). 3. Клинический анализ крови (обязательно тромбоциты), анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБ-белок. 4. (!!) Тест на прокальцитонин (РСТ) 105. Лечение септического шока и сепсиса. Основные принципы лечения септического шока: а) удаление очага инфекции (выскабливание полости матки, удаление матки); б) массивная антибактериальная терапия (бактериостатики); в) назначение средств, улучшающих центральную гемодинамику и периферическую микроциркуляцию (гепарин – от ДВС-синдрома; ГКС – снижение проницаемости сосудов; диуретики; пентоксифиллин – улучшение микроциркуляции); г) коррекция метаболических нарушений (коллоиды - 0,9% раствор NaCl, лактосоль; кристаллоиды - альбумин, реополиглюкин). 106. Методы прерывания беременности в различные сроки. Показания для прерывания беременности: в сроке до 12 нед – по желанию женщины; при наличии медицинских показаний в любые сроки; по социальным показаниям – до 22 нед. Медикаментозный аборт – искусств прерывание бер-ти на ранних сроках (до 9 нед или 63 дн от первого дня последн менструации). Исп-ют ЛС: 1 мифепристон, табл 200 мг (антагонист прогестероновых рецепторов), 2. Мизопростол (миролют) – табл 200 мкг (аналог простагландинов). 1 период (латентный) – от момента прием ЛС до появления первых клинич признаков прерыв бер-ти, хар-ся отс-ем клинич симптоматики, продолжительноть 24-48ч. 2. Основной период – по типу менстр р-ции или незначит превыш обычн менстр кровопотерю, продолж от 1 до 11 дн Абразия (от лат. abrasio — соскабливание) — операция выскабливания слиз обол матки для удаления пат образований при некоторых её заболеваниях (например, при нарушениях менструального цикла), а также плодного яйца и его оболочек с целью прекращения беременности (так называемый искусственный аборт) или при выкидыше. Аборт с применением абразии называется «дилатация и кюретаж» или «острый кюретаж», часто также «выскабливание». Эта операция проводится на сроке 6-12 недель, по медицинским показаниям или в случаях изнасилования также на более поздних сроках. Операция проводится только в условиях стационара. Вакуумная аспирация (от лат. vacuum — пустота и aspiratio — вдыхание), в обиходе иногда называемая мини-аборт, — это метод искусственного прерывания нежелательной беременности путём извлечения (отсасывания) плода с помощью специального вакуумного отсоса. Вакуумная аспирация наряду с медикаментозным абортом является безопасной технологией проведения аборта по классификации ВОЗ. В России вакуумная аспирация проводится при сроке беременности до 5 недель (до 21 дня задержки менструации). По данным ВОЗ, специалисты, прошедшие надлежащую подготовку, могут проводить безопасный аборт методом вакуумной аспирации при сроке беременности до 12 недель, а опытные специалисты при наличии канюлей подходящего размера — вплоть до 15 недель[ Дилатация и кюретаж (от лат. dilato — расширять и франц. curette — скребок), также острый кюретаж, в обиходе «выскабливание» — одна из хирургических технологий проведения аборта. В процессе дилатации и кюретажа врач сначала расширяет канал шейки матки (дилатация), а затем выскабливает стенки матки при помощи кюретки (кюретаж) Искусственные роды – метод прерывания нежелательной беременности на сроках от 20 недель после последней менструации путём провокации преждевременных родов.Под искусственными родами также иногда понимают искусственную стимуляцию родов при перенашивании беременности (начиная с 41 недели) или проведение родов с помощью кесарева сечения. Методы прерывания беременности поздних сроков: 1) малое кесарево сечение (гистеротомия); 2) амниоинфузия гиперосмолярного 20% раствора натрия хлорида; 3) стимуляция окситоцином и простагландинами; 4) дилятация и эвакуация плодного яйца; 5) комбинированное применение мифепристона и мизопростола |