Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
128. Контрацепция у кормящих матерей. Используются след виды контрацепции: метод лактационной аменории (см. вопр 127), послеродовая стерилизация, гестагесодерж препараты, ВМС, барьерные методы. Послеродовая стерилизация – выполняют еще до выписки из род.дома . Гестагенсодерж. препараты (депо-провера, норплант) можно с 6 нед после родов при кормлении грудью. Принцип действия – ингиб действие на секрецию гонадотропн гормонов гипофиза; препятствие имплантации оплодотворенной яйцеклетки за счет взаимодействия на эндометрий; повыш вязкости цервик слизи; сниж сократит акт-ти маточн труб. Преимущества – нет влияния на грудн молоко, повыш уровень пролактина, что усиливает лактацию, хорошая переносимость, выраж лечебн и защитн эффект при гин заб-ях. Презервативы применяют в сочетании со спермицидами. 129. Категории приемлемости ВОЗ по различным группам контрацептивных средств. Категории приемлемости методов контрацепции: Категория 1 – метод может быть использован без ограничений. Категория 2 – риск от использования метода ниже, чес польза; в большинстве случаев метод может быть использован. Категория 3 – риск от использования метода выше, чем польза; использование метода не рекомендуется, кроме случаев, когда другой метод контрацепции недоступен. Категория 4 – риск высок, использование метода не рекомендуется ни при каких обстоятельствах. 130. Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона. Показания. Противопоказания. Обследование перед направлением на ЭКО. Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки. Абсолютные показания к ЭКО – оперативное удаление маточных труб или их непроходимость. Показания к ЭКО: 1. Женс бесплодие: а) бесплодие, обусл эндометриозом (при безуспешн медикам терапии); б) эндокринное бесплодие (при безупешн гормонтерапии); в) бесплодие неясной этиологии; бесплодие, обусл цервик фактором (при безуспешности внутриматочной инсеминации); г) абсолютн бесплодие, обусл отс-ем или функц неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждеврем менопауза, ареактивность яичников) д) иммуннологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител 2. Муж бесплодие: олигоастеноозоспермия 1-2 степ 3. Смешанное бесплодие (муж + жен) Противопоказания к ЭКО: 1) соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности; 2) врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития, рождение детей с хромосомными аномалиями, доминантно – наследуемые заболевания одного из родителей; 3) наследственные болезни; 4) гиперпластические состояния матки и яичников; 5) пороки развития матки; 6) синехии полости матки. Анализы для женщины: 1. Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С; Определение группы крови и резус-фактора; ОАК; б/х (глюкоза, холестерин, общий белок, креатинин, билирубин общий, мочевина, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЛДГ); коагулограмма; 2. ОАМ 3. Мазок на степень чистоты из влагалища; Кольпоскопия, мазок на онкоцитологию; Бактериальный посев на флору из влагалища и шейки матки 4. Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, АМГ, пролактин, тестостерон, кортизол, эстрадиол, ТТГ, Т4, СТГ (с 3 по 5 день менструального цикла); прогестерон (на 20-22 день менструального цикла). 5. Исследования на хронические инфекции: Мазки — хламидии, микоплазмы, уреаплазма, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ 16 и 18 биовары. Кровь — ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха (со стадией заболевания). 6. ФЛГ; ЭКГ 7. Маммография или УЗИ молочных желез; УЗИ щитовидной железы 8. Консультация врача-терапевта об отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности и родам 9. УЗИ органов малого таза на 5-8 день цикла Обследования для муж: Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С; Спермограмма (анализ эякулята); Тест на антиспермальные антитела (MAR-тест); Мазок на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ВПГ, ЦМВ; Консультация врача-андролога при мужском факторе бесплодия. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование. 131. Анатомия передней брюшной стенки. Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертик линия, соед конец 11 ребра с подвздошн гребнем. Делят на 3 отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Каждое делится на 3 обл: надчревье – надчревн и 2 подреберн обл; чревье – пупочн, прав и лев бок обл; подчревье – лобков, прав и лев пахов обл. Топография: 1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается 2. ПЖК – выражена по-разному. В нижнем отделе живота проходят артерии от бедр арт – поверхн надчревн; поверх, огиб подвзд кость; наружн половая 3. Поверхн фасция – на уровне пупка на 2 листка: поверхн и глубокий 4. Собств фасция – покрывает наружн косую м живота Мышцы: наружн косая, внутр косая, поперечн м живота, прямая м живота, белая линия живота (соед-тк пластинка м/у прямыми мышцами, образ переплетениями сухожильн волокон широких м живота. 5. Поперечн фасция (часть внутрибрюшн ф) 6. Предбрюшинная клетчатка (м/у поперечн ф и брюшиной) содержит глубокие арт: верхн и нижн надчревн, глуб арт огиб подвз кость; 5 нижн межреберн; 4 поясничн 7. Париет брюшина – покрывает анатомич образования, формируя складки (средин 1, медиальн 2 и латер 2) и ямки (надпузырн м/у сред и мед скл; медиал – м/у медиал и латер; латер – снаружи от латер). Эти ямки слабые места. 132. Вскрытие передней брюшной стенки лапаротомным доступом (срединное чревосечение, разрез по Пфанненштилю). При лапаротомическом доступе для операт вмешательства на орг малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. (Еще есть поперечное интерилиакальная (по Черни)) При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка. Следует применять в случаях: 1) массивного внутрибрюшного кровотечения, 2) когда необходим достаточный обзор и быстрый доступ к органам брюшной полости. При разрезе по Пфанненштилю кожу, ПЖК рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше его на 3-4 см. Длина разреза 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (м/у прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Преимущества по Пфанненштилю - обеспечивает хороший косметический эффект с первичным заживлением раны. Недостатки: 1) затруднена широкая ревизия органов брюшной полости, 2) требуется более длительной время для вхождения в брюшную полость. Переднюю стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил). 133. Техника удаления придатков и матки. Показаниями к удалению придатков матки являются опухоли или воспалительные изменения в трубе и яичнике. Техника удаления придатков матки: операционные зажимы накладывают: 1) на воронкотазовую связку (здесь проходит яичниковая артерия), 2) мезосальпинкс, 3) собственную связку яичника и маточный угол трубы (здесь проходят ветви яичников и маточных сосудов). Придатки отсекают выше зажимов, культи лигируют отдельными швами. Перитонизация за счет листков брюшины широкой связки и круглой маточной связки. Придатки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологич исследование. 134. Показания и техника удаления матки. Показаниями к удалению матки являются: 1) опухоли матки (миома, рак), 2) воспалительные изменения в матке, 3) маточные кровотечения, 4) травмы матки Виды операций: - тотальная (экстирпация) – удаление всего органа, в том числе и шейки матки; - субтотальная (ампутация) – удаление только самой матки; - гистеросальпингоовариэктомия – операция по удалению матки и яичников, которые изымают вместе с придатками; - радикальная – удаление матки, ее шейки и придатков, а также лимфоузлов, удаляемых вместе с тканями, в которых они находятся; обычно применяется при злокачественной онкологии. Операция по удалению матки подразделяется на несколько типов по способу ее ведения: 1. Открытая полостная операция. Все хирургические манипуляции проводятся через разрез в брюшной полости. 2. Влагалищная операция. Операционное вмешательство проводится через влагалищный ход. 3. Лапароскопия Экстирпация матки – удаление матки вместе с шейкой с придатками или без придатков. Экстирпация матки проводится: 1) при наличии изменений со стороны шейки матки; 2) злокачественных заболеваниях половых органов. При экстирпации матки без придатков зажимы накладываются на: 1) рёбра матки с обоих сторон, 2) круглые маточные связки, 3) воронкотазовые связки, 4) на влагалищную часть шейки матки. При экстирпации матки с придатками зажимы накладываются на: 1) рёбра матки с обоих сторон, 2) круглые маточные связки, 3) маточный угол трубы и собственную связку яичника , 4) мезосальпинкс, 5) на влагалищную часть шейки матки Надвлагалищная ампутация матки – удаление матки с оставлением шейки матки с придатками или без придатков. При надвлагалищной ампутации матки без придатков зажимы накладываются на: 1) рёбра матки с обоих сторон, 2) круглые маточные связки, 3) воронкотазовые связки. (Хир. Зажимы Кохера поочередно с обеих сторон на ребро матки – в зажиме маточная труба (перешеек), круглая маточн св, собств связка яичника. Затем латеральнее зажим отдельно на каждое.) При надвлагалищной ампутации матки с придатками зажимы накладываются на: 1) рёбра матки с обоих сторон, 2) круглые маточные связки, 3) маточный угол трубы и собственную связку яичника, 4) мезосальпинкс. 135. Влагалищный доступ к половым органам. Преимущества влагалищных операций: 1) косметический эффект (отсутствие разреза на передней брюшной стенке; 2) легче переносятся больными; 3) сокращается время пребывание в стационаре после операции. Противопоказания к влагалищным операциям – большие размеры органа (придатков), опухоли; удаленность процесса. В основном, этот доступ используется для операций при опущении матки и стенок влагалища. Какие операции можно выполнить вагинальным доступом: операции при миоме матки (удаление матки и иногда отдельных узлов); операции при опущении матки и влагалища (удаление матки, пластика стенок влагалища); операции при недержании мочи; эстетические операции - пластика половых губ, сужение влагалища, создание влагалища, расширение влагалища; операции на вульве, при кисте бартолиновой железы. 136. Удаление матки влагалищным доступом. При влагалищной гистерэктомии матка удаляется через влагалище. Вначале удаляется шейка матки, а затем остальная часть матки. Преимуществом влагалищного удаления матки является то, что после такой операции не остается никаких рубцов. Влагалищная гистерэктомия проводится тогда, когда для этого есть все условия – матка маленьких размеров, отсутствие рака и гибкость стенок влагалища. Показаниями к влагалищной экстирпации матки являются: 1) опухоли матки (миома), 2) опущение и выпадение половых органов (матки). Противопоказаниями к влагалищной экстирпации матки являются: 1) размеры опухоли более 12 нед беременности, 2) спаечный процесс брюшной полости, 3) необходимость ревизии органов брюшной полости, 4) сочетанная патология (опухоль яичников больших размеров и др.) Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др. Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). 137. Общие принципы при выполнении лапароскопических операций. Пациентку укладывают на опер стол с укрепленными ножными держателями. Ноги должны быть разведены на 90 гр, бедра на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Промежность – за краем стола. Это позволяет активно перемещать маточный зонд, введенный в матку и фиксированный пулевыми щицами. Опер поле обрабатывают р-ром антисептика от края реберн дуги до середины бедер, особенно тщательно промежность и влагалище. Опер поле отграничивают стерильными простынями слева и справа. Опер поле – в форме треугольника. Под область промежности – стерильная пленка. Операция под эндотрахеальным наркозом. Хирург слева от пациентки, 1-й ассист справа, 2-ой между раздвинутых ног. Первый этап лапароскопии – наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и первый троакар вводят в область пупочного кольца. Второй этап – введение дополнительных троакаров. После введения телескопа и инструментов – ревизия орг бр пол и мал таза. Опер стол трансформируют, чтобы придать положение Тренделенбурга. Преимущества лапароскопического доступа следующие: 1) лапароскопические операции легче переносятся больными, 2) сокращается время пребывания больной в стационаре. Противопоказаниями для лапароскопии являются: 1) массивное внутрибрюшное кровотечение; 2) тяжёлая соматическая патология; 3) нестабильные параметры гемодинамики; 4) перенесённые абдоминальные вмешательства, осложнившиеся спаечной болезнью; 5) недостаточная квалификация хирурга и эндоскопическое оснащение. 138. Противопоказания к лапароскопическим операциям. Противопоказаниями для лапароскопии являются: 1) массивное внутрибрюшное кровотечение; 2) тяжёлая соматическая патология; 3) нестабильные параметры гемодинамики; 4) перенесённые абдоминальные вмешательства, осложнившиеся спаечной болезнью; 5) недостаточная квалификация хирурга и эндоскопическое оснащение 139. Подготовка больных при лапаротомии, лапароскопии и к влагалищным операциям. Подготовка больных зависит от срочности операции. Предоперационная подготовка у экстренных больных зависит от тяжести состояния. У тяжелых больных (при низких цифрах АД, частом пульсе) она минимальная. По возможности больной проводится инфузионная терапия, промывание желудка и т.п. При наличии «острого» живота наблюдение и предоперационная подготовка не должны превышать 4-6 часов. Длительность и характер предоперационной подготовки зависит от: 1) общего состояния больной; 2) основного и сопутствующих заболеваний; 3) возраста больной. Для «малых» и диагностических операций необходим объем клинико-лабораторных исследований: 1) клинический анализ крови; 2) клинический анализ мочи; 3) анализ крови на RW; 4) анализ крови на HBsAg; 5) рентгеноскопия грудной клетки; 6) анализ влагалищного мазка на биоциноз; 7) анализ цервикального мазка на атипию Для плановых полостных операций необходим объем клинико-лабораторных исследований: 1-7 смотри выше + 8) справка санации полости рта; 9) коагулограмма; 10) биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ); 11) ЭКГ; 12) заключение терапевта. Общая подготовка - Перед операцией врач обязан проводить психопрофилактическую подготовку больной, объяснить ей характер и объем предстоящей операции, укрепить уверенность в благополучном исходе. Больная вправе отказаться от проведения операции. Заключение анестезиолога. Подготовка ЖКТ: За 14-16 час до операции прием пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед – жидкий суп, бульон; вечером – сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму. Непосредственно перед операцией сбривание волос, катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидином Особенность подготовки к влагалищным операциям. Влагалищные операции должны проводиться при нормоценозе или промежуточном типе биоциноза влагалища. При дисбиотических и/или воспалительных процессах проводят терапию, направленную на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. 140. Наиболее частые осложнения при лапаротомии. Наиболее частые осложнения связанные с чревосечением следующие: 1) кровотечения, гематомы из сосудов передней брюшной стенки, 2) ранения органов брюшной полости (мочевой пузырь, кишечник и др.), 3) нагноения операционной раны Кровотечения; Инфицирование разреза; Тромбы; Повреждения внутренних органов; Образование грыж; Большие шрамы; Негативная реакция на анестезию. 141. Наиболее частые осложнения при лапароскопии. Наиболее частыми осложнениями лапароскопии является: 1) ранение органов малого таза (кишечника, сальника, магистральных сосудов), 2) подкожная эмфизема 1. Потенциально летальные осложнения а. Анестезиологические осложнения. б. Газовая эмболия. в. Ранение магистральных сосудов. г. Перитонит, возникший в результате нераспознанных повреждений кишечника или органов мочевого тракта. д. Случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, ставшие в последующем основной причиной смерти пациентки. 2. Большие нелетальные осложнения а. Эмфизема средостения. б. Сердечные аритмии. в. Повреждения ЖКТ и мочевой системы. г. Травмы любых сосудов, вызывающие значительное кровотечение. Эти осложнения могут быть диагностированы во время или после операции и обычно служат показанием к чревосечению. 3. Малые интраоперационные осложнения а. Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша. б. Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки. в. Незначительное кровотечение. 142. Показания и особенности проведения влагалищных операций. Преимущества влагалищных операций: 1) косметический эффект (отсутствие разреза на передней брюшной стенке; 2) легче переносятся больными; 3) сокращается время пребывание в стационаре после операции. Показания: матка маленьких размеров, неудаленный процесс Противопоказания к влагалищным операциям – большие размеры органа (придатков), опухоли; удаленность процесса. В основном, этот доступ используется для операций при опущении матки и стенок влагалища. Какие операции можно выполнить вагинальным доступом: операции при миоме матки (удаление матки и иногда отдельных узлов); операции при опущении матки и влагалища (удаление матки, пластика стенок влагалища); операции при недержании мочи; эстетические операции - пластика половых губ, сужение влагалища, создание влагалища, расширение влагалища; операции на вульве, при кисте бартолиновой железы. 143. Профилактика послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде следует наблюдать за общим состоянием (пульс, АД, цвет кожных покровов), перитониальными симптомами, состоянием повязки, влагалищными выделениями, за опорожнением мочевого пузыря. Наиболее грозными осложнениями при полостных операциях в послеоперационном периоде являются: 1) внутреннее кровотечение; 2) шок и коллапс. Внутреннее кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено соскальзыванием лигатуры сосуда, дефектом гемостаза, нарушением свертывающей системы. Шок в послеоперационном периоде может возникать после длительных и травматичных операций, сопровождающихся массивной кровопотерей. Причинами анурии в послеоперационном периоде могут быть: шок или коллапс, большая кровопотеря (невосполненная), переливание крови, несовместимой по резус-фактору или системе АВО, септическая инфекция, ранение или перевязка мочеточников. Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде включает в себя: 1) раннее вставание; 2) бинтование голеней непосредственно перед операцией эластичными бинтами (или эластичные чулки). Специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде проводится больным с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно-сосудистой недостаточностью и включает в себя применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.) 6-7 дней послеоперационного периода. При нагноении операционной раны в послеоперационном периоде необходимо снять несколько швов для создания оттока отделяемого; обработать рану перекисью водорода, ввести дренаж. В последующем перевязки делаются ежедневно. |