Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
107. Социальные и медицинские показания для искусственного прерывания беременности. Показания для прерывания беременности: в сроке до 12 нед – по желанию женщины; - при наличии медицинских показаний в любые сроки беременности (н-р, краснуха, активные формы туберкулеза, заб крови(о. лейкоз), патология беременности, представл угрозу дя жизни женщины (тяж формы раннего токсикоза, гестоза, неразвивающаяся беременность).; - по социальным показаниям – до 22 нед (изнасилование, инцест). 108. Осложнения после искусственного прерывания беременности. Основные осложнения при прерывании беременности (аборте): 1) остатки плодного яйца; 2) гематометра; 3) гипотоническое кровотечение; 4) травмы шейки матки; 5) перфорация матки; 6) воспаление матки и придатков; 7) бесплодие Эндометрит после аборта развивается на 2-3 сутки. Основные клинические симптомы эндометрита: повышение температуры до 38-39°С, появление болей внизу живота. Частота пульса обычно соответствует температуре. При влагалищном исследовании матка больше нормы, болезненная, мягковатой консистенции. Выделения из матки кровянистые, кровянисто-гнойные, нередко с неприятным запахом. Разлитой перитонит обычно развивается при перфорации матки (чаще после криминального вмешательства). При наличии разлитого перитонита после аборта необходима лапаротомия, удаление матки с трубами, дренирование брюшной полости. Септический шок, как правило, развивается после криминального аборта. 109. «Острый» живот. Основные заболевания, вызывающие «острый» живот в гинекологии. Патологическое состояние «острый живот» объединяет большую группу заболеваний и осложнений органов брюшной полости, остро возникающих и угрожающих жизни, от которых большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного вмешательства. Причины «острого живота» в гинекологии можно разделить на 3 группы: 1) заболевания сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (нарушенная беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника); 2) заболевания, связанные с нарушенем кровообращением в органе и его некрозом (перекрут ножки опухоли яичника, некроз миоматозного узла); 3) острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, о. эндометрит). Основные заболевания и осложнения, вызывающие «острый живот» в гинекологии следующие: 1) нарушенная беременность; 2) апоплексия яичника; 3) перекрут ножки» опухоли яичника; 4) острые воспалительные заболевания придатков матки (пиосальпинкс, пиовар); 5) некроз миоматозного узла Общие черты: внезапное появлене болей, чаще внизу живота, постепенно усилив, могут вызвать обмороки; тошнота, рвота; нар отхождения кишеч газо кала; с-мы раздражения брюшины. 110. Внематочная беременность. Классификация. Причины. Внематочная беременность (эктопическая) – развитие плодного яйца за пределами полости матки. Причины: перенес восп заб-ния, перенес аборты, перенес операции на орг мал таза, гормон наруш, опухоли матки и придатков. Основные причины трубной беременности следующие: 1) воспалительный процесс в гениталиях (особенно после аборта); 2) инфантилизм и гормональные нарушения; 3) оперативное вмешательство на органах малого таза и брюшной полости; 4) аномалии половых органов; 5) применение ВМС с целью контрацепции Классификация. A. Абдоминальная (брюшная) беременность. Б. Трубная беременность. 1. Беременность в маточной трубе. 2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности. 3. Трубный аборт. B. Яичниковая беременность. Г. Другие формы внематочной беременности. 1. Шеечная. 2. Комбинированная. 3. В роге матки. 4. Внутрисвязочная. 5. В брыжейке матки. 6. Неуточненная. По локализации: 1. трубная (ампулярная, истмическая, интерстициальная) 2. Яичниковая (на поверхности яичника/интрафолликулярно 3. Брюшная (первичная/вторичная) По частоте: часто встречающиеся (ампулярная, истмическая); редковстреч (интерстициальная, яичниковая, брюшная) По клиническому течению: прогрессирующая; наруш по типу трубного аборта; наруш по типу разрыва трубы. 111. Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение. Прогрессирующая (ненарушенная) беременность. Клиника и диагностика: 1. субъективн признаки беременности 2. «задержка» 3. цианоз влагалища и шейки, увелич размеров матки несоответственно сроку бер-ти, реже –пальпация образования в придатках матки. 4. + тест на ХГЧ 5. УЗИ – отс-е плодного яйца в пол-ти матки, редко – визуализация эктопич плодн яйца. 6. дапароскопия – визуализация эктопич плодного яйца Основные методы диагностики: 1) анамнез (внезапное начало заболевания, задержка менструации, симптомы беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей); 2) влагалищное исследование; 3) пункция брюшной полости через задний свод; 4) УЗ-исследование; 5) лапароскопия. Лечение – только хирургическое – трубэктомия. 112. Нарушенная внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение. Прерывание трубной беременности может происходить: а) по типу трубного аборта (чаще); б) разрыва трубы. Клиника нарушенной внематочной беременности следующая: 1) внезапное появление сильной боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку; 2) кратковременная потеря сознания; 3) холодный пот, снижение АД; 4) появление симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц живота и появление симптома Щеткина-Блюмберга). 5) появление темно-коричневых выделений из половых путей. При разрыве трубы наблюдаются клиника шока (геморрагического и болевого) вследствие обильного внутреннего кровотечения: частый пульс, снижение АД, потеря сознания и т.п. На фоне задержки менструации и признаков беременности возникают: - при трубном аборте – повторяющ приступообразн боли или схваткообразн внизу живота с иррадиацией; мажущие выделения из половых путей; позывы на дефекацию; кратковременные обмороки - при разрыве трубы – резкие интенсивн приступообразн боли внизу животка с иррадиацией; кратковремен потеря сознания, дурнота, тошнота, рвота; признаки нарастающей анемизации и геморрагич шока; незначит кров выд-ния из полов путей. Основные методы диагностики: 1) анамнез (внезапное начало заболевания, задержка менструации, симптомы беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей); 2) влагалищное исследование; 3) пункция брюшной полости через задний свод; 4) УЗ-исследование; 5) лапароскопия. Диагностика наруш ВБ: 1. Жалобы, анамнез, общий осмотр; 2. Данные гинекол исслед, 3. Пункция заднего свода; 4. Тест на хгч; 5. Узи, лапароскопия, 6. Диагностич выскабливание – в особых случаях При нарушенной внематочной беременности лечение оперативное, как правило, удаление маточной трубы. 1. Трубэктомия – основной вид операции. 2. Удаление плодного яйца из полости трубы. 3. овариоэктомия – при яичниковой 4. удаление добавочного рога матки 5. нетипичн операции – при брюшн беременности 113. Апоплексия яичника. Причины. Дифференциальная диагностика. Лечение. «Апоплексия яичника» – нарушение целостности ткани яичника или обширное кровоизлияние в яичник, сопровождающаяся кровотечением в брюшную полость. - остро возникшее наруш кровообращ в яичнике с разрывом его тк и внутрибрюшн кровотечением. Чаще в возрасте от 14 до 45 лет (чаще 20-35). Основные причины апоплексии яичника – воспалительные процессы (хронич восп-е придатков матки), поликистозные изменения в яичнике, гормон нарушения, редко – при стимуляции овуляции. Провоцирующими моментами могут служить: травмы, физическое напряжение, половое сношение и др В зависимости от клинических проявлений апоплексии яичника выделяют три формы: 1) болевую; 2) геморрагическую (анемическую); 3) смешанную. В зависимости от кровопотери выделяют три степени геморрагической формы апоплексии яичника: 1) легкая (кровопотеря 100-150 мл); 2) средней тяжести (кровопотеря 150-500 мл); 3) тяжелая (кровопотеря более 500 мл). Клиника апоплексии яичника обусловлена внутренним кровотечением и болевым шоком. В середине цикла возникает резкая боль внизу живота, снижение АД, частый пульс; появляются симптомы «острого живота». Болевая форма: 1. болевой синдром – боли внизу живота в середине МЦ или во 2 фазе МЦ; 2. Иррадиация болей не обязательна; 3. Яичник увеличен и болезненный с одной стороны. Анемич форма: 1. Болевой синдром – боли внизу живота или разлитые в середине МЦ или 2 фазе МЦ; 2. Иррадиация болей в крестец, прямую кишку; 3. Болезненность сводов влагалища; 4. Признаки нарастающей анемии. Диагностика: жалобы и анамнез; влагалищн исслед-е; пункция брюшн пол через задний свод; узи; лапароскопия. Апоплексию яичника необходимо дифференцировать с: 1) нарушенной внематочной беременностью, 2) острым аппендицитом, 3) воспалительными заболеваниями гениталий. При апоплексии яичника, как правило, применяется хирургическое вмешательство. При наличии «болевой формы», как правило, у девушек, возможно динамическое наблюдение (пульс, АД, анализы крови, УЗ-исследование). Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, резекция яичника. В редких случаях, при больших повреждениях, приходится удалять яичник. 114. Перекрут ножки опухоли. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Перекрут ножки опухоли – полный или частичный перекрут ножки подвижного образования яичника со сдавлением венозн и артер сосудов и развитием отека, кровоизлияния и некроза. В «анатомическую ножку» опухали яичника входит: 1) собственная связка яичника; 2) воронко-тазовая связка; 3) брыжайка яичника. В «хирургическую ножку» опухоли яичника входит: 1) собственная связка яичника; 2) воронко-тазовая связка; 3) брыжейка яичника; 4) маточная труба. Чаще всего причинами перекрута ножки опухоли яичника являются физические нагрузки, послеродовый период, подвижная опухоль на длинной ножке; беременность; резкие движения, перемена положения тела, физич напряжения. Клиника при перекруте ножки опухоли яичника определяется нарушением его питания. Внезапно появляется резкая боль внизу живота, клиника болевого шока (тошнота, рвота, тахикардия, холодн пот) вздутие живота (затруднение в отхождении газов), парез кишечника, запор, симптомы раздражения брюшины. Диагностика: жалобы, анамнез, объективн данные; слагалищное исслед; узи; лапароскопия Лечение: только оперативное – удаление придатков матки с пораженной стороны (яичник с опухолью и маточная труба). При перекруте злокачеств – экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. 115. Вторичные изменения в узлах при миоме матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Вторичные изменения в узлах миомы матки: 1. Некроз узла (местная гибель ткани) обусловлен нарушением кровоснабжения (питания) опухоли. В результате наступает расплавление или нагноение ткани с возможным образованием кисты или отложением солей кальция. Некроз сопровождается повышением температуры, резкой болью и повышением в крови числа лейкоцитов (лейкоцитозом). При недостаточном кровообращении (нарушения питания) миоматозного узла клиническая картина смазанная. Больную беспокоят боли различной интенсивности, повышение температуры до субфебрильных цифр, тахикардия. Перитониальные симптомы отсутствуют. 2. Перекрут ножки субсерозного или подслизистого узла узла ведет к нарушению его питания и развитию некроза. Появляется внезапная боль, могут быть перитонеальные симптомы (напряжение мышц передней брюшной стенки). При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро: возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушение функции кишечника. При перекруте ножки миоматозного узла или при нарушении питания в миоматозном узле применяют следующие методы исследования: 1) пальпация живота; 2) влагалищное исследование; 3) УЗИ органов малого таза; 4) лапароскопия. УЗ признаки нарушения кровоснабжения миоматозного узла: 1. Увелич размеров матки, особенно переднезадн размера; 2. деформация контуров и появление в нейструктур округлой или овальной формы, характериз меньше эхогенностью и звукопрониц 3. в Случае некротич изменений в миоме эхографич картина меняется еще существеннее. Внутри опухоли определяют отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза. Звукопроницаемость за ними возрастает. При перекруте ножки субсерозного миоматозного узла объём оперативного вмешательства зависит: 1) от выраженности некротических изменений в узле; 2) вовлечение в патологический процесс брюшины (перитонит); 3) возраста пациентки. У молодых женщин и у беременных по возможности следует ограничиться консервативной миомэктомией. В пре- и постменопаузе проводится удаление матки. Профилактика – необходима своевременная диагностика миомы матки с последующим рациональным лечением и определением показаний к оперативному лечению в плановом порядке. 116. Опущение и выпадение матки и стенок влагалища. Клиника. Диагностика. Лечение. Варианты опущения и выпадения (пролапса): 1. опущение передн стенки влагалища. Нередко вместе с ней опускается, иногда выпадает часть мочевого пузыря – цистоцеле.; 2. опущение задней стенки влагалища, кот может сопровожд опущ и выпад передн стенки прямой кишки – ректоцеле. 3. опущение заднего свода влагалища различной степени – энтероцеле 4. неполное выпадение матки (шейка доходит до половой щели либо выходит наружу; тело в пределах влагалиа; 5. полное выпадение матки: вся матка за пределами половой щели. Факторы риска пролапса гениталий: 1) травматичные роды; 2) несостоятельность соеденительнотканных структур (дисплазия соединительной ткани); 3) нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность); 4) хронические заболевания с нарушением обменных процессов, микроциркуляции Основные жалобы пациенток с опущением и выпадением половых органов: ощущение инородного тела во влагалище; чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающаяся при ходьбе, при кашле, чихании; затруднение при мочеиспускании; запоры. Диагностика опущения и выпадения женских половых органов: осмотр наружных половых органов, бимануальное и ректальное исследование. Консервативные методы лечения применяются при небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матка не достигает преддверия влагалища и при отсутствии нарушений функции соседних органов. Выбор доступа и способа хирургического вмешательства зависит от: 1) выраженности опущения и выпадения внутренних половых органов; 2) наличия и характера сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии; 3) возможности и необходимости сохранения детородной и менструальной функции; 4) возраста больной; 5) степени риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия Основные хирургические методы лечения опущения женских половых органов: передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика, манчестерская операция, влагалищная экстирпация матки, операции ушивания (облитерации) влагалища Хирургическая коррекция возможна: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим доступом. Какие консервативные методы лечения применяются при опущении и выпадении половых органов? Комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна; лечебная физкультура; ношение пессария. 117. Основные гинекологические операции при опущении и выпадении матки и влагалища. Основные хирургические методы лечения опущения женских половых органов: передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика, манчестерская операция, влагалищная экстирпация матки, операции ушивания (облитерации) влагалища. 1. передн кольпоррафия – пластич операция на передн стенке влагалища, кот заключ в выкраивании и иссечении лоскута из излишков тк передн ст влагалища. Показана при опущении передней стенки влагалища и/или цисттоцеле. 2. Кольпоперинеолеваторопластика – операция направлена на укрепление тазового дна. Суть операции в удалении задн ст влагалища излишка тк и восстановлении мыш-фасц структуры промежности и тазового дна. 3. Манчестерская операция – при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки (элонгация) и наличие цистоцеле. Направлена на укрепление фиксир аппарата матки – кардинальн связок за счет сшивания их между собой, транспозиции. Неск этапов: ампутация элонгир шейки и укорочение кардиальн связок, передн кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика 4. влагалищная экстирпация матки – удаление матки вагинальным доступом, + передн кольпоррафия + кольпоперинеолеваторопластика. Рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью 5. 2-хэтапная комбинир операция в модификации Краснопольского – укрепление крестцово-маточн св апоневротич лоскутами из апоневроза наружн косой мышц живота + кольпоперинеолеваторопластика. 118. Определение понятия «планирование семьи». «планирование семьи» – виды деятельности, целью которых является избежать нежелательной беременности, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения взависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Цель консультирования – выбрать наиболее подходящего метода контрацепции с позиций безопасности, эффективности и приемлемости. Права клиента службы планирования семьи: 1) информация; 2) доступность; 3) выбор и безопасность; 4) конфиденциальность; 5) непрерывность предоставления услуг 119. Критерии выбора метода контрацепции. Эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, доступность, стоимость. Для оценки эффективности метода контрацепции - индекс Перля (процент случайных беременностей, натупивших за 1 год среди пар, применявших определенный метод контрацепции). Категории приемлемости методов контрацепции: Категория 1 – метод может быть использован без ограничений. Категория 2 – риск от использования метода ниже, чес польза; в большинстве случаев метод может быть использован. Категория 3 – риск от использования метода выше, чем польза; использование метода не рекомендуется, кроме случаев, когда другой метод контрацепции недоступен. Категория 4 – риск высок, использование метода не рекомендуется ни при каких обстоятельствах. |