Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
120. Комбинированные оральные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК). Преимущества. Противопоказания. Возможные осложнения. КОК – контрацепитивные таблетированные препараты, которые содержат синтетические аналоги женских половых гормонов. В зависимости от дозы эстрогенного компонента различают: высоко- , низко- и микродозированные. Высокодозированные – 50 мкг ЭЭ/сут – сейчас не применяются! Низкодозир – 30-35 мкг ЭЭ/сут – Регулон, Ярина, Марвелон, Мидиана, Линдинет-30, Силует, Белара. Микродозир – 15-20 мкг ЭЭ/сут – Логест, Линдинет-20, Новинет, Джес, Димия. Выделяют группу с «натуральным» эстрогеном – эстрадиола валерат (Клайра) и 17В-Эстрадиол (Зоэли) В зависимости от содержания эстрогенов и прогестинов в каждой таблетке различают: моно-, двух- и трехфазные. Монофазные – 21 таб. с одинаковым кол-вом эстрогенов и прогестинов (мерсилон, логест, новинет, марвелон, регулон, ригевидон, фемоден, силест, ло-феменал, микрогинон, минизистон, демулен и др.). Двухфазные – 21 таб. с 2 различн комбинациями эстрогенов и прогестинов (антеовин). Трехфазные – 21 таб. с 3 различными комбинациями эстрогенов и прогестинов (три-регол, тризистон, триквилар, тринордиол, милване). Механизм действия КОК- Подавление овуляции, сгущение цервикальной слизи, изменение структуры эндометрия, снижения сократительной активности маточных труб. Преимущества КОК – Высокая эффективность (индекс Перля – 0,1-5), быстрый эффект, отсутствие связи с половым актом, небольшое число побочных эффектов, возможность самостоятельно прекратить прием, положительные неконтрацептивные эффекты. Неконтрацептивные эффекты КОК - Уменьшение симптомов предменструального синдрома, регуляция менструального цикла, защищают от развития рака яичников и эндометрия, уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичника, профилактика остеопороза. Недостатки КОК- Метод требует дисциплины, возможны побочные эффекты, несовместимость с никоторыми лекарственными препаратами, тромбоэмболических осложнений, не защищают от ИППП. Противопоказания - Беременность, кормящие до 6 мес, маточные кровотечения неясной этиологии, острые или хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, курящие старше 35 лет, заболевания ССС, склонность к гиперкоагуляции, сахарный диабет, рак молочной железы, мигрень. Возможные осложнения – эстрогензависимые (гол. боль, повыш АД, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, мастодиния, ухудшение варикозных вен, ухудшение переносимости контактных линз, увелиечение массы тела) и гестагензависимые (гол боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, снижение либидо, сухость влагалища, ухудшение состояния варикозных вен, увеличение массы тела). Самые опасные осложнения – тромбозы и тромбоэмболии! Симптомы, при которых КОК должны быть немедленно отменены - Повышение АД выше 160/100, сильная головная боль, боль в груди или одышка, нарушение зрения, необходимость длительной иммобилизации. 121. Чисто-прогестиновые контрацептивы (оральные, инъекционные). Преимущества. Противопоказания. Возможные осложнения. Чисто прогестиновые контрацептивы содержат исключительно прогестин (синтетический аналог гормона прогестерона, готорый вырабатывается в яичниках). Типы - импланты (норплант), препараты-депо для внутримышечного введения (депо Провера), чисто прогестиновые оральные контрацептивы, «мини-пили» (микролют, микронор, оврет, эксклютон; современные – чарозетта, латинет). Механизмы действия - Сгущение цервикальной слизи, изменение структуры эндометрия, подавление овуляции (не в каждом цикле, «мини-пили» подавляют овуляцию в наименьшем количестве циклов, Депо-Провера – практически в каждом цикле), снижение сократительной активности маточных труб Основания для срочной отмены ЧПК - Сильная головная боль, боль в груди или одышка, нарушение зрения, если выявлены противопоказания к применению. Противопоказания к применению ЧПК. Беременность, маточные кровотечения неясной этиологии, рак молочной железы, опухоли или декомпенсированный цирроз печени, активный гепатит, мигрень, сахарный диабет. Правила применения Норпланта. 6 капсул вводятся под кожу предплечья на 5 лет с 1 по 7 д.м.ц., спустя 6 недель после родов для кормящих или сразу после родов, если женщина не кормит грудью, сразу или в течение 7 дней после аборта, в любой день менструального цикла при отсутствии беременности. Правила применения Депо-Провера. Внутримышечная инъекция препарата каждые 3 мес. Правила применения мини-пилей. Первая таблетка в первый день менструации, если принята позже используют страховочный метод в течение 48 час.; ежедневно в одно и то же время одна таблетка без перерывов; при отсутствии очередной менструации необходимо исключить беременность, если беременности нет, прием таблеток продолжается. Особенно показаны мини-пили при: кормлении грудью; сопутств СС заб-ях, сопровожд усилением внутрисосудистого свертывания крови; курении у женщин старше 35 лет. Преимущества ЧПК: отсутствие эстроген-зависимых побочных эффектов, высокая эффективность (у «мини-пилей» несколько ниже, чем у Норпланта и Депо-Провера), быстрый эффект, длительный срок действия (кроме «мини-пили»), нет связи с половым актом, нет влияния на грудное вскармливание, быстрое восстановление фертильности (кроме депо-Провера –может через 0,5-1,5 лет), не требуется ежедневного контроля за приемом (кроме «мини-пили» –тщательный контроль), самостоятельное прекращение применения (только для «мини-пили»), + неконтрацептивные эффекты (уменьш менстр болей, уменьш менструально-подобных кровотечений, защита от рака эндометрия, сниж риска развития доброкач опухолей груди, уменьш риск внематочной беременности). Недостатки ЧПК: изменения в характере менстр выделений (особенно Норплант и Депо-Провера), прибавка или потеря в весе, снижение эффективности при одновременном приеме противосудор или противотубер преп, хирург вмешательство для введения и удаления капсул (Норпланта), невозможно прекратить использование (Норпланта), при возникновении побочных эффектов невозможно отменить действие препарата (Депо-Провера), метод зависит от дисциплинированности пользователя (исключая Норплант), необходимость постоянного наличия препарата, не защищают от ЗППП, гепатита В, ВИЧ. Противопоказания к применению ЧПК: беременность, кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии (до установления диагноза), рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе, опухоли или декомпенсированный цирроз печени, активный гепатит, мигрень с очаговой неврол симптоматикой, осложненный сахарный диабет или диабет длительностью более 20 лет (только для Депо-Провера). Состояния, требующие осторожности при назначении и тщательного диспансерного наблюдения: перенесенный инсульт, прием противосудорожных или противотуберкулезных препаратов, ИБС (особенно для Депо-Провера). Основания для отмены препарата: сильная головная боль, боль в груди или одышка, нарушение зрения, если выявлены противопоказания к применению, о которых ранее не было известно. 122. Внутриматочные средства (ВМС). Преимущества. Противопоказания. Возможные осложнения. Внутриматочная контрацепция – это метод пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в матку. Медьсодержащие (Коппер-Т 380А, Нова-Т, Мультилоуд Cu-375 и др). Механизм действия: влияние на подвижность сперматозоидов; спермицидное (усиливают спермицидный эффект слизи эндометрия; ускорение перистальтики маточных труб для продвижения яйцеклетки в полость матки; нарушение имплантации за счет асептического воспаления в эндометрии. Прогестинсодержащие - «Мирена», ЛевоНова. Механизм действия: ускорение продвижения яйцеклетки в полость матки; нарушение имплантации за счет атрофических изменений эндометрия (изм-ние функц акт-ти эндометрия); сгущение цервикальной слизи; спермотоксическое. Правила введения ВМС. ВМС вводится с 3 по 5 день менструального цикла, так же возможно введение сразу после аборта или в первые дни после родов Обследование женщины для введения ВМС. Общий и гинекологический осмотр, анализы крови на ВИЧ и RW, мазок из влагалища, цервикального канала и уретры на гонорею, флору, степень чистоты Преимущества ВМС. Высокая эффективность, быстрый эффект, длительный срок действия (до 10 лет), нет связи с половым актом, нет влияния на грудное вскармливание, быстрое восстановление фертильности, не требуется ежедневного контроля, доступность, небольшое число побочных эффектов, + неконтрацепт эффекты (уменьш менстр болей, уменьш менстр кровотечений, лечебный эффект при дисменореи) Дайте женщине рекомендации после введения ВМС. Ограничить физические нагрузки во время месячных, проверять наличие "усиков" после очередных менструаций. Повторный визит через 4-5 дней, затем через 4 недели. Проинформировать клиентку о сроке действия ВМС Недостатки ВМС. Перед введением требуется гинекол осмотр и обследование на ИППП, женщина не может сама прекратить использование метода, дисменорея, возможна спонтанная экспульсия ВМС, имеется риск перфорации матки во время введения ВМС, могут увеличить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза с последующим развитием бесплодия, не защищают от ИППП Противопоказания к применению ВМС. Беременность, маточные кровотечения, инфекция половых путей, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, стеноз цервикального канала, врожденные аномалии половых путей или доброкачественные опухоли матки, деформирующих ее полость, генитальный туберкулез, рак половых органов, аллергия на медь В каких ситуациях ВМС должна быть удалена до завершения срока использования? Воспалительные заболевания органов малого таза; частичная экспульсия (расположение ВМС в цервикальном канале); маточные кровотечения, приводящие к анемии; сильные схваткообразные боли 123. Добровольная стерилизация (женская, мужская). Женская стерилизация чаще проводится путем перевязки или пересечения труб. Мужская (вазэктомия) - блокируется проходимость семявыносящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят. Добровольная хирургическая стерилизация в нашей стране разрешена лицам 35 лет и старше, или имеющим двух и более детей. Для хирургической стерилизации необходимо согласие женщины. Если женская стерилизация выполняется по медицинским показаниям, то необходимо заключение 2-х независимых специалистов, но всё равно с согласия женщины. Преимущества хирургической стерилизации: высокая эффективность (практически 100%), быстрый эффект, постоянный метод, отсутствие влияния на грудное вскармливание, отсутствие связи с половым актом. Недостатки хирургической стерилизации: метод является необратимым, риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством, анестезией, не защищает от ИППП. 124. Юридические критерии для проведения добровольной хирургической стерилизации. По желанию пациентов, хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: - наличие в семье не менее двух детей; - возраста пациента не менее 35 лет; - письменного согласия. Медицинские показания определяются риском для здоровья и жизни женщины, но все равно необходимо согласие. Пациентам обычно рекомендуют обратимые методы контрацепции. Консультант должен детально и доступно разъяснять все особенности и детали хирургической стерилизации, возможные осложнения. Необходимо особо подчеркнуть необратимость стерилизации. Пациенты должны быть информированы о том, что стерилизация не оказывает влияния на здоровье и половую функцию. 125. Барьерные методы контрацепции. Преимущества. Недостатки. Барьерные контрацептивы препятствуют попаданию спермы во влагалище (мужской и женский презервативы) или в матку женщины (влагалищные диафрагмы, цервикальные колпачки, контрацептивная губка). Спермициды оказывают повреждающее действие на сперматозоиды. Преимущества презервативов. Быстрый эффект, отсутствие влияния на грудное вскармливание возможность использования в качестве страховочного метода, отсутствие системных побочных эффектов, доступность, обеспечивающий защиту от ИППП Недостатки муж презерватива. Невысокая контрацептивная эффективность, метод зависит от пользователя, может снижать сексуальные ощущения Противопоказания к применению муж презервативов. Не подходит парам, у которых беременность представляет серьезную опасность для здоровья женщины, один или оба партнера страдают аллергией на латекс. Женские презервативы производятся из эластичного полиуретанового пластика и представляют цилиндр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец презерватива имеет мягкое кольцо, которое располагается в области вульвы. Женский презерватив может быть введен во влагалище за некоторое время до начала полового акта. Он также относится к изделиям одноразового пользования. Преимущества и недостатки практически те же, что и у мужского презерватива. Диафрагма представляет собой куполообразную латексную чашечку, которая вводится во влагалища до полового акта и закрывает шейку матки, используется со спермицидом, поэтому служит в качестве емкости для спермицида. Диафрагму не следует извлекать в течение 6 ч после полового акта. Диафрагма может иметь плоскую, спиралеобразную или дугообразную пружину. Цервикальный колпачок имеет форму чашки, которая надевается на шейку матки и удерживается на месте благодаря отрицательному давлению между ободком колпачка и поверхностью шейки матки или верхней частью стенок влагалища. Колпачок вводят до полового сношения и оставляют во влагалище в течение 6-8 часов, максимально — до 36-48 часов. Преимущества метода практически те же, что и у презерватива и отсутствие связи с половым актом (может быть введена за 6 час. до полового акта). В отличие от презерватива, надежно не защищает от ЗППП, гепатита В и ВИЧ. Недостатки: невысокая контрацептивная эффективность (индекс Перля от 6 до 20), метод зависит от пользователя, требуется проведение гинекологического осмотра для первичной и послеродовой примерки, у некоторых женщин вызывают инфекцию мочевыводящих путей, при каждом использовании необходим спермицид. Противопоказания к применению: беременность опасна для здоровья женщины (т.к. метод недостаточно эффективный), повторные инфекции мочевыводящих путей, опущение матки и стенок влагалища, синдром токсического шока в анамнезе, сужение влагалища, пороки развития половых органов. Спермициды - химические вещества, инактивирующие или разрушающие сперматозоиды Спермицидные аэрозоли и губки эффективны сразу после введения — водятся непосредственно перед половым актом.Вагинальные таблетки и суппозитории вводятся за 10-15 минут до начала полового акта Преимущества. Быстрый эффект, отсутствие влияния на грудное вскармливание, возможность использования в качестве страховочного метода, отсутствие системных побочных эффектов, доступность, дополнительная смазка во время полового акта Недостатки. Низкая контрацептивная эффективность, связь с половым актом, каждое введение эффективно в течение 2-6 часов (губка до 24 часа). 126. Посткоитальная (экстренная) контрацепция. Показания. Осложнения. Экстренная контрацепция используется только после незащищенного полового акта, но ни в коем случае не должна быть регулярным методом предохранения от беременности. Цель – предотвратить нежелательную беременность после полового акта на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Виды экстр контрацепции: метод Юзпе (КОК); гестагенный метод (чисто прогестин ор контр - ЧПОК); антипрогестины (мифепристон); введение ВМС. КОК - Принимают 4 табл низкодоз КОК (30-35 мкг.э.э.) или 2 таб. высокодозир КОК (50 мкг. э.э.) в теч первых 72 ч после незащищенного полового акта, спустя 12 ч принимают еще 4 табл низкодозир КОК или 2 таб. высокодозир КОК ЧПОК - 750 мкг. левоноргестрела (1 таб. Постинора) в течение 72 ч после незащищенного полового акта, спустя 12 принять еще 1 табл Постинора; либо однократно 1500 принимают левоноргестрела (эскапел 1 таб.). ВМС можно ввести в теч 5 дн после незащищ пол акта. Мифепристон – антипрогестин в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловл действием прогестерона. Однократн прием 1 табл в теч 72 ч после полового акта. Преимущества: все виды эффективны (менее 3% женщин беременеют в этом цикле), ВМС обеспечивает также длительную контрацепцию. Недостатки: КОК могут вызывать тошноту, рвоту или болезненность молочных желез, нарушение менструального цикла, маточное кровотечение; введение ВМС выполняется врачом и не должно производиться женщинам, подверженным риску заражения ЗППП, вирусом гепатита В, ВИЧ. При использовании любого метода, если менструальноподобное кровотечение не начнется в течение 3 недель, пациентке следует обратиться к врачу для исключения беременности. 127. Метод лактационной аменореи (МЛА). Преимущества. Недостатки. МЛА – естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Применяется: если после родов прошло не более 6 месяцев, у женщины не восстановились менструации, ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, перерыв между кормлениями составляет не более 3-4 часов днем, и не более 5 ночью. Преимущества: высокая эффективность (индекс Перля 1-2 за 6 месяцев использования), немедленная эффективность, отсутствие связи с половым актом и побочных эффектов, нет необходимости в медицинском наблюдении, не требует денежных затрат. Недостатки: требует строго следовать правилам грудного вскармливания, может оказаться трудновыполнимым в силу социальных причин, обладает высокой эффективностью только до возобновления менструаций или не более 6 месяцев после родов, не защищает от ЗППП, вируса гепатита В, ВИЧ. |