Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор. К женской половой области относят лобок, большие и малые половые губы и преддверие влагалища, девственная плева, промежность, а также железистые и сосудистые структуры. Лобок , ограничен лобковой бороздой, а с боков – двумя паховыми складками. У женщин в репродуктивном возрасте обильно покрыт волосами, которые, в отличии от мужчин, не переходят на область живота; у девочек в пубертате оволосение на лобке отсутствует; в постменопаузе оно значительно редеет, что связано с гормональными изменениями. В области лобка хорошо развита ПЖК. Большие половые губы, две продольные кожные складки, ограничивающие с боков половую щель, которые соединяются в области лобка и промежности, образуя переднюю и заднюю спайки. Пигментированная кожа, покрывающая большие половые губы, содержит многочисленные волосы, сальные и потовые железы. В нижней трети, в основании малых половых губ, расположены большие бартолиниевые железы, вырабатывающие секрет щелочной реакции, который увлажняет вход во влагалище (альвеолярно-трубчатое строение). В период менопаузы большие пол губы подвергаются атрофическим изменениям. Малые половые губы, две продольные кожные складки, которые размещаются параллельно и кнутри от больших губ, ограничивают преддверие влагалища. Впереди они раздваиваются на две меньшие складки (ножки), охватывающие клитор, и образуют крайнюю плоть и уздечку клитора. У половозрелых женщин малые губы содержат большое количество сальных желез, продуцирующих смегму, у девочек эти железы отсутствуют. В толще малых половых губ проходят многочисленные сосуды, гладкомышечные волокна, нервные окончания, что характерно для типичных эректильных структур. Клитор, располагается в переднем углу половой щели и состоит из двух пещеристых тел, которые с помощью ножек соединяются и образуют тело клитора, которое заканчивается головкой. Клитор покрыт нежной кожей с большим кол-вом сальных желез, он способен к эрекции, хорошо снабжен нервами и кров сосудами. Преддверие влагалища, часть влагалища, ограниченная по бокам малыми пол губами, впереди – клитором, сзади – задней спайкой влагалища, сверху – девственной плевой. В глубине преддверия находится отверстие влагалище. Между этим отверстием и клитором на вершине не- большого сосочка открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. В преддверие влагалища открываются протоки малых преддверных желез. Девственная плева (humen) – соединительно-тканная перепонка (складка слизистой об), которая явл дном преддверия влагалища и границей между наружными и внутренними половыми органами. Плева имеет отверстие различной формы, иногда их несколько. Плева богата мелкими кровеносными сосудами и нервными волокнами. С началом половой жизни плева надрывается. Промежность (в АиГ)- пространство между задней спайкой и анусом (акушерская промежность). Высота промежности 3-4 см, основу ее составляет мочеполовая и тазовая диафрагма. Обе диафрагмы образованы двумя слоями мышц и фасциями. Обе диафрагмы изнутри покрыты фасцией таза, снаружи - поверхностной фасцией. У мочеполовой диафрагмы добавляются еще две фасции, между которыми залегает глубокий мышечный слой. У женщин мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки. Мышцы у женщин выражены слабее, чем у мужчин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Хирургическая анатомия влагалища. Влагалище относится к внутренним половым органам (наряду с маткой, маточными трубами и яичниками). Влагалище – полый трубчато-мышечно-мембранозный непарный орган, который начинается от девственной плевы и заканчивается у места прикрепления шейки матки, проходя через мочеполовую диафрагму. Длина влагалища 8-10 см. нижняя часть влагалища открывается в преддверие отверстием влагалище, которое до начала половой жизни закрыто девственной плевой. Девственная плева (humen) – соединительно-тканная перепонка (складка слизистой об), которая явл дном преддверия влагалища и границей между наружными и внутренними половыми органами. Плева имеет отверстие различной формы, иногда их несколько. Плева богата мелкими кровеносными сосудами и нервными волокнами. С началом половой жизни плева надрывается. Передняя стенка влагалища в верхней трети прилежит ко дну мочевого пузыря, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Верхняя часть задней стенки покрыта брюшиной, а нижняя часть прилежит к передней стенке прямой кишки. Вокруг шейки матки влагалище образует углубления – своды влагалища (передний, задний и боковые). Стенка влагалища, толщиной около 3 мм, состоит из трех оболочек, в которых отсутствуют железы: мышечного, соединительно-тканного, в котором располагаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и слизистого. Слизистая выстлана многослойным плоским эпителием, передняя и задняя стенка ее складчатые. Клетки поверхностных слоев содержат большое количество гликогена. Строение и толщина эпителия зависят от фазы овариально-менструального цикла. Ко времени овуляции в связи с увеличением концентрации эстрогена содержание гликогена в эпителиоцитах возрастает. Во время овуляции отторгаются отдельные поверхностные клетки эпителия. Гликоген эпителиоцитов влагалища в результате ферментативных процессов (действие влагалищных бактерий – палочек Додерлейна) превращается в молочную кислоту, которая очень важна для поддержания во влагалище кислой реакции, необходимой для жизнедеятельности микрофлоры. Кроме того, гликоген необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности сперматозоидов. Мышечная оболочка образована преимущественно продольно ориентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими круговое направление. Во время беременности и особенно перед родами стенка влагалища изменяется. Миоциты гипертрофируются. Разрыхляется соединительная ткань стенок влагалища, гипертрофируются и гиперплазируются коллагеновые и эластические волокна. 4 степени чистоты влагалища: В содержимом влагалища – большое кол-во палочек Додерлейна, умеренное кол-во эпител кл, лейкоцитов. рН кислая. Большое кол-во палочек и эптел кл, единичные лейкоц и постоянная флора, рН кислая. Палочки отсут, много лейк, умеренное кол-во посторонней флоры (чаще – кокковой),рН слабощелочная. Палочек нет, много посторонней флоры, умеренное кол-во кл эпителия, рН щелочная. Микробиоценоз влагалища имеет возрастные особенности: до полового созревания – в основном кокковая; в пубертат – кокковая с преобладанием палочкоподобных форм; с началом менструаций исключительно палочковая (1 и 2 ст чистоты). Хирургическая анатомия внутренних половых органов. К внутренним половым органам относится влагалище, матка, маточные трубы и яичники. О влагалище подробно вопрос №2. Матка – мышечный полый орган, расположенный в малом тазу женщин. Матка имеет грушевидную форму, размером со спичечный коробок (около 6-7 см). Различают тело, перешеек и шейку, дно матки тело имеет 2 поверхности – переднюю (предлежит к мочевому пузырю) и заднюю (граничит с прямой кишкой); и 2 края – правый и левый, к которым прикрепляются. У небеременной женщины матка наклонена вперед (антеверзио), между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (антефлексио). Перешеек – часть матки между телом и шейкой длиной около 1 см. Шейка матки имеет 2 части – влагалищную и надвлагалищную. Влагалищная часть находится в просвете влагалища и доступна осмотру в зеркалах;у нерожавших шейка конической формы, у рожавших – цилиндрич; в толще шейки проходит цервикальный канал, в котором различают наружный и внутренний зев. Наружный у нерожавших – округлой точечной формы, после родов – форму поперечной щели. Слизистая цервикального канала – однослойный цилиндрич эпителий и содержит многочисленные железы. Стенка матки состоит из 3 слоев: слизистой(эндометрий), мышечной (миометрий) и серозной (периметрий) оболочек. Слизистая состоит (эндометрий) из 2 слоев – функционального, где происходят циклические изменения, связанные с менструальным циклом, и базального, который прилегает непосредственно к миометрию.в зависимости от фазы цикла и возраста женщины толщина варьирует от 0,5 до 5 мм. В собственной пластинке слизистой оболочки расположены многочисленные широкие разветвленные трубчатые железы. Мышечная оболочка (миометрий), наиболее толстый, состоит из 3 слоев мышц, имеющих различные направления: наружный(поверхностный)-продольное и косое, средний (сосудистый) – циркулярное и продольное, внутренний (подсосудистый) – циркулярное. Серозная образуется брюшиной, которая при переходе с матки на прямую кишку образует прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство). Полость матки у девочек невыражена, поскольку стенки прилегают одна к другой, образуя узкую щель. Маточные трубы (Фаллопиевы) отходят от матки в области углов и идут в верхних отделах широкой связки матки. Длина маточный труб – 10-12 см. различают отделы трубы: интерстициальный(в маточной стенке); перешеечный; ампулярный заканчивающаяся воронкой, диаметр трубы в этом отделе достигает 5-8 мм. Воронка имеет многочисленные тонкие отростки, кот наз фимбриями. Стенка трубы состоит из брюшинного покрова (серозная об), мышечного слоя (миосальпинкс), слизистой (эндосальпинкс), соединительной ткани и сосудов. Мышечная содержит 3 слоя : внешний – продольный, средний – круговой, внутренний – продольный. Слизистая тонкая, образует продольные складки и покрыта реснитчатым эпителием.. Яичники – парные женские половые органы, функцие которых является развитие и освобождение яйцеклетки, синтез и секреция стероидных гормонов. Яичники прикрепляются к широкой связке путем собственной связки яичника. В яичнике разделяют корковый и мозговой слой. Фиксирующий аппарат внутренних половых органов. К внутренним половым органам относится влагалище, матка, маточные трубы и яичники. Связочный аппарат матки (в связках проходят сосуды, питающие яичник) : По краям матки оба листка брюшины, покрывающие ее заднюю и переднюю поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки, каждая из которых состоит из двух листков брюшины: переднего и заднего. Широкие связки матки (lig. latum uteri) направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. Между листками в свободном верхнем крае широкой связки матки справа и слева от нее располагаются маточные трубы. Верхний край широкой связки проходит от фимбриального конца трубы и яичника к брюшине боковой стенки таза (воронко-тазовая связка (связка поддерживающая яичник). Чуть ниже устья маточной трубы от передне-боковой поверхности матки начинается плотная фиброзная круглая связка матки (lig. teres uteri), расположенная между листками широкой связки. Круглая связка направляется вниз и кпереди к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и вплетается отдельными фиброзными пучками в подкожную клетчатку лобка. В основании широких связок матки между маткой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки (там есть какое-то сосудистое сплетение, которое может привести к осложнениям). Собственная связка яичника расположена между медиальным краем яичника и углом матки. Сзади от матки к прямой кишке идут крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum), представляющие собой мышечные пучки, удерживающие матку. 5. Хирургическая анатомия малого таза. Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: через надгрушевидное отверстие - верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва; через подгрушевидное отверстие - нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв . Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы. 6.Клетчаточные пространства малого таза. Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, находятся в подбрюшинном этаже малого таза(про этажи см след вопрос), включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околоматочное, околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства. Предпузырное клетчаточное пространство (пространство Ретциуса, позадилобковое) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. Содержимым пространства являются жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и нижние мочепузырные артерии. При повреждении костей таза и мочевого пузыря здесь скаплив кровь и моча, в рез-те тяж флегмоны. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, а также в соседние клетчат пространства. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией, снизу тазовая диафрагма. В клетчатке располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра. Этажи полости малого таза. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный. Брюшинный этаж таза - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У женщин в этом этаже таза помещаются части мочевого пузыря и прямой кишки, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует переднее - пузырно-маточное углубление и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство ,которое является наиболее низким местом брюшной полости. Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища. |