Хирургическая анатомия наружных половых органов Наружные женские половые органы включают женскую половую область
 Скачать 246.17 Kb.
|
|
Период детства (препубертат) – с рождения до 10 л. Изменения в пол органах незначительны. В раннем детстве мочеполовые органы находятся за пределами малого таза, влагалище имеет почти вертик полож. По мере взросления матка опускает в малый таз, ось влагалища меняется и его длина увелич, увелич складчатость слизистой. У новорожд рН кислая, но к концу 1 мес станов щелочной и до след периода не меняется. До 5-7 лет железистый аппарат матки в рудиментарном состоянии. Мат трубы длинные, извилистые, подвижные. Рост фолликулов происходит ациклично, без овуляции. Полового созревания (пубертат) от 10 до 16 лет. Появление менструаций, увелич кол-во половых гормонов. Телосложение по женскому типу, вторичные половые признаки. Разделение эндометрия на базальный и функционал слой, образуется угол между телом и шейкой матки, влагалище удлиняется, маточные трубы становятся короче, толще. В норме менархе нач с 11-13 л, устанавливается цикл в теч 1 г. Продолжительность кровотечения 3-7 д. объем кровопотери 30-80 мл. Половой зрелости(репродуктивный) – с 16 до 45. Организм функционально зрел, реализует половую и репродуктивную функции. Климактерический (пременопауза, климакс) – с 45-50 и длится 2-3 г. Физиологическое прекращение менструал функции, циклы становятся нерегулярные и в итоге наступает аменорея. Климакс может протекать без нарушений общего состояния(физиологич климакс) и с вегетососудистыми нарушениям (патолог). С прекращением менархе утрачивается репродуктивная ф-ция, но сохран половая. Менопауза (постклимактерич) – со стойкого прекращ менархе до 70 л. Снижается функция яичников, компенсаторно увел продукция гонадотропных гормонов. Подвергаются возрастной инволюции пол органы, нар обмен в-в, сниж тургор кожи. Старческий (сенильный) – после 70 д и до конца жизни. Матка и придатки значительно уменьшаются, влагалище сужается, эпителий станов атрофичным, прекращается процесс самоочищения влагалща. Функция яичников угасает. Регуляция менструального цикла. МЦ – комплекс циклических процессов, которые происходят в женском организме и внешне проявляются менструацией. Регуляция происходит с участием 5 основных звеньев регуляции: Кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры(лимбич сис, гиппокамп, миндалевид тело). Адекватное состояние ЦНС обеспечивает нормальное функционирование всех нижележащих звеньев репродуктивной системы. Различные органические и функциональные изменения в коре и подкорковых структурах могут приводить к нарушениям менструального цикла (стресс).в ответ на внеш факторы происходит синтез нейротрансмиттеров(вещ-ва-передатчики нерв импульсов) и нейропептидов(эндогенные опиоиды; дофамин, ГАМК, АХ, НА). НА, АХ, ГАМК стимулир выброс гонадотропного рилизинг-гормона(ГнРГ) гипоталамусом; дофамин и серотонин умен. Гипоталамус – отдел промежут мозга. Здесь происходит выработка либеринов (рилизнг-гормонов, стимул синтез) и статинов (ингбир синтез), которые либо стимул, либо ингибир освобожд соотв тропных гормонов. Продуц 6 рилизинг-гормонов:сомато-либерин,кортико-, тирео-, фо-, лю-, пролакто-. Статины:самото-,пролакто-. Также здесь синтез океситоцин,вазопрессин(АДГ), которые мигрируют и накаплив в задней доле гипофиза. Гипофиз – в его передней доли синтез- СТГ, ТТГ, АКТГ, меланотропин (МТГ), ФСГ, ЛГ и пролактин; последние 3 наз гонадотропными,т.к регулируют ф-цию половых желез. ФСГ – стимул рост фолликула и созревание яйцеклетки, ЛГ- стимул образование андрогенов (предшест эстрогенов), совместо с ФСГ способтв овуляции и стимул синтез прогестерона, пролактин – способст продукции прогестерона желтым телом, влияет на развитие молоч желез, на лактацию, гипотензив и жиромобилизир действие. В задней доле депонир гормоны АДГ(регуляция водно-солевого об) и окситоцин (индуцирует сократит деят-ть гладкой мускулатур матки); Яичники. 2 основные ф-ции: генеративная - происходят циклические рост и созревание фолликулов, созревание яйцеклетки, а также гормонал - синтез половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона). Основной единицей явл фолликул, при рождении у девочек примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Под действием гормонов, в яичниках происходит яичниковый цикл, сост из 2 фаз:фолликулярной(первая половина) и лютеиновая(вторая). Подробно про яичниковый цикл след вопрос. Органы-мишени: матка, маточные трубы, слизистая влагалища, молочные железы, волосяные фолликулы, кости, жировая тк, ЦНС. Стероидные гормоны яичников влияют на обменные процессы в органах и тканях. Яичниковый цикл. Яичники – явл четвертым звеном регуляции МЦ, которые выполняют 2 осн ф-ции: генеративная - происходят циклические рост и созревание фолликулов, созревание яйцеклетки, а также гормонал - синтез половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона). Яичниковый цикл состоит из 2 фаз: фолликулиновой, которая нач с конца менсис и заканчив овуляцией, и лютеиновой, начинается после овуляции и заканчивается с началом менсис. Функционирующий фолликул и желтое тело явл железами внутр секреции. Основной морфофункциональной единицей яичника является фолликул. Фолликулярная фаза. В зависимости от степени зрелости выделяют четыре типа фолликула: примордиальный, первичный (преантральный), вторичный (антральный) и зрелый (преовуляторный, доминантный): 1) Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки (ооцита) в профазе 2-го мейотического деления, которая окружена одним слоем гранулезных клеток. 2) В преантральном (первичном) фолликуле ооцит увеличивается в размерах. Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются, образуя зернистый слой фолликула. Из окружающей стромы формируется соедитель-нотканная оболочка – тека. 3) Антральный (вторичный) фолликул характеризуется дальнейшим ростом: продолжается пролиферация клеток гранулезного слоя, которые продуцируют фолликулярную жидкость. Образующаяся жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии, где клетки зернистого слоя образуют яйценосный бугорок. Соединительнотканная оболочка фолликула отчетливо дифференцируется на наружную и внутреннюю. 4) В преовуляторном (доминантном) фолликуле яйцеклетка, находящаяся на яйценосном бугорке, покрыта мембраной, называемой блестящей оболочкой. В ооците доминантного фолликула возобновляется процесс мейоза. Происходит увел объема фолликулярной жидкости. Каждый цикл от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, преобразуясь в преантральные (первичные) фолликулы, но только один фолликул развивается до преовуляторного и его клетками синтез антимюллеров гормон, способствующий его развитию, остальные фолликулы подвергаются атрезии. Овуляция (на 14 д)- разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки в брюшную полость. После выхода яйцеклетки в оставшуюся полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации, морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных включений - формируется желтое тело. Лютеиновая фаза. Желтое тело - транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует (обр белое тело), если же происходит оплодотворение, оно функционирует вплоть до образования плаценты (12-я неделя беременности). Гормоны: Рост, созревание фолликулов в яичниках и образование желтого тела сопровождаются продукцией половых гормонов. К половым стероидным гормонам относятся эстрогены, прогестерон и андрогены (исход материал – ХС). Эстрогены подразделяются на три фракции с различной активностью: эстрадиол, эстриол, эстрон. Эстрон - наименее активная фракция, выделяется яичниками в основном в период старения - в постменопаузе; наиболее активная фракция - эстрадиол, она значима в наступлении и сохранении беременности. В течение цикла гормоны синтезируется неодинаково. В первой фазе гонадотропные рилизнг-гормоны приводят к высвобождению ФСГ и ЛГ из передней доли гипофиза. ЛГ способствует синтезу андрогенов. ФСГ воздействует на яичники и приводит к росту фолликула и созреванию ооцита, стимулирует продукцию эстрогенов (из андрогенов?). перед овуляцией наблюдается резкий подъем ЛГ. Во второй фазе – После овуляции уровень ЛГ снижается, стимулируя процесс лютеинизации гранулезных клеток, оставшихся в фолликуле, а также преимущественную секрецию образовавшимся желтым телом прогестерона. К 28-30-му дню МЦ уровень прогестерона, эстрогенов, ЛГ и ФСГ снижается, желтое тело регрессирует и заменяется соединительной тканью (белое тело). Маточный цикл. Матка состоит из наружного (серозного) покрова, миометрия и эндометрия. Эндометрий состоит из двух слоев: базального и функционального. Базальный слой в течение МЦ существенно не изменяется, обеспечивает восстановление функцион слоя. Функциональный слой эндометрия претерпевает изменения, проявляющиеся последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации с последующей регенерацией. Трансформация происходит под влиянием стероидных гормонов. Фаза пролиферации (соответствует фолликулярной фазе в яичниках) продолжается в среднем 12-14 дней, начиная с 5-го дня цикла. В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм. Фаза секреции (лютеиновая фаза в яичниках) связана с активностью желтого тела, длится 14±1 день. В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. К 2-22 дню МЦ отмечается резкая васкуляризация стромы - спиральные артерии функционального слоя извиты, образуют "клубки", вены расширены, такие изменения обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. К 24-27 дню из-за регресса желт ого тела(и соот-но сниж прогестерон) нарушается трофика эндометрия, выделяется релаксин, подготавл слизистую к менструал отторжению, возникает гипоксия тканей. Менструация включает десквамацию, отторжение и регенерацию эндометрия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Вслед за спазмом наступает паретическое расширение сосудов, увелич гидростатич давл, происходит к десквамации некротизир участков. Регенерация эндометрия начинается сразу после отторжения некротиз-ного функционального слоя. Основой для регенерации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. Далее опять следуют циклические изменения эндометрия - фазы пролиферации и секреции. Нарушения менструального цикла. Основные причины. Классификация. Нарушения менструального цикла могут быть одним из частых проявлений гинекологических заболеваний или их причиной. Основные причины: Сильные эмоциональные потрясения и психческие или нервные заб. Нарушение питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение. Проф вредности (воздействие химич, физич факторов, радиации) Инфекц и септич заб. Хронич заб СС, кроветворной сис, печени и др. Перенесенные гинеколог операции. Травмы мочеполовых органов. Воспалительные заболевания и опухоли женских половых органов и головного мозга. Хромосомные нарушения. Врожденное недоразвитие половых органов. Инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде. Классиф. В зависим от клинч проявлений выделяют 3 группы: Гипоменструальный синдром и аменорея. Гипоменст синдром характер сохранением циклич процессов, проходящих на низком уровне. Клинически проявляется скудными (гипоменорея), короткими (олигоменорея) и редким (бради- или опсоменорея). Аменорея – остуст менсис а теч 3 (ли 6??) и более месяцев после установления менструал ф-ции. Гиперменструальный синдром и дисфункц маточ кровотеч (ДМК) (овуляторные(двухфазные) и ановуляторные (однофазные)). ДМК – маточные кровот, возникновение кот обусловлено наруш секреции гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичник сис, и не связано с органическими заб-ми половых органов. Овуляторные (двухфаз)- циклич кровот, проявл гиперменстр синдромом, клинически:обильн менсис (гиперменорея), длительные (полименорея) и частыми (тахи и пройоменорея). Ановулятор (однофаз) – ациклич хар-р. Альгодисменорея. – болезненные менсис. Различают альгоменорею – боли в гениталиях, дисменорея – боли в половых орг сопровожд голов болью, тошнотой, рвотой и др. Методы обследования больных с нарушением менструального цикла. К методам оценки МЦ относится: менстр календарь – ежемесячно пациентка отмечает первый день МЦ(начало менструаций её и продолжительность). измер-е базальной температуры. основан на способности прогестерона (в возросшей концентрации) непосредственно воздействовать на центр терморегуляции в гипоталамусе. Под влиянием прогестерона во 2-ю (лютеиновую) фазу МЦ происходит транзиторная гипертермическая реакция. Ежедневно утром не вставая с постели пациентка измеряется темп-ру в прямой кишке и отображает графически. В норме в 1-ю фазу цикла температура не превышает 37С, во 2-ю отмечается повышение температуры на 0,4-0,8 °C по сравнению с исходным значением. В день менструации или за 1 сут желтое тело регрессирует, темп-ра сниж до исходного. Измерение проводят 2-3 МЦ. Результаты: Отсутствие подъема температуры во 2-ю фазу цикла указывает на отсутствие овуляции (ановуляцию); запаздывание подъема, его кратковременность (повышение температуры на 2-7 дней) или недостаточный подъем (на 0,2-0,3 °C) - на неполноценную функцию желтого тела, т.е. недостаточность выработки прогестерона. исслед-е цервикал слизи. А. Симптом «зрачка». отражает количество и состояние слизистого секрета в канале шейки матки, которые зависят от эстрогенной насыщенности организма. Феномен "зрачка" основан на расширении наружного зева церви-кального канала из-за накопления в нем прозрачной стекловидной слизи и оценивается при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Кол-во слизи становится макс перед овуляцией, перед менсис отсутс. В зависимости от выраженности симптом "зрачка" оценивается по трем степеням: +, ++, +++. Б. Симптом кристаллизации цервикальной слизи (феномен "папоротника") При высушивании максимально выражен во время овуляции, затем кристаллизация постепенно уменьшается, а перед менструацией вообще отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также в баллах (от 1 до 3). В. Симптом натяжения шеечной слизи прямо пропорционален уровню эстрогенов в женском организме. Для проведения пробы корнцангом извлекают слизь из шеечного канала, бранши инструмента медленно раздвигают, определяя степень натяжения (расстояния, на котором слизь "разрывается"). Максимальное растяжение цервикальной слизи (до 10-12 см) происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов - в середине менструального цикла, что соответствует овуляции. На слизь могут негативно влиять воспалительные процессы в половых органах, а также нарушения гормонального баланса. гормонал иссл: на 3 д – ФСГ, ЛГ. На 5 д – пролактин, эстрадиол, 17-ОПГ, свобод тестостерон, антиовариальные АТ, антиспермальные АТ, Д-димер, коаг-ма. На 22 д – прогестерон, пролактин, ТТГ, Т4. УЗ мониторинг фолликула Кариопикнотческий индекс (КПИ). Эстрогены влияют на пролиферацию клеток базального слоя, при этом происходит ороговение клеток функцион слоя. Первой стадией гибели клеток являются изменения их ядра (кариопикноз). КПИ - это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т.е. ороговевающих) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выраженное в процентах. В нач 1-ой фазе 20-40%, перед овуляцией до 80-88% (связано с увел эстрогенов), во 2-ой фазе до 20-25%. Аменорея. Классификация. Основные причины. Диагностика лечения. Аменорея - отсутствие менструации в течение 3 (или 6??) мес и более. Классиф. 1) Физиологич (отсутс до полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе) и патологич, кот выделяют первичную (отсутств менстр ф-ции у девушек 17-18 лет), вторичная (прекращ менсис после их наличия). 2) Выделяют истинную – состояние, при котором отсутств циклич изм-я в гипотала-гипофиз-яичник сис (из-за наруш ф-ции гонад или экстрагонадные причины) , и ложную - отсутствие менсис из-за нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий; при этом циклическая активность яичников не нарушена. Причины аменореи и уровень поражения: Центральный (гипотал-гипофиз) – Возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, хронич стресс, нейроинфекции, эндокрин заб, гормонал опухоли, врожд патологии. функционал (нерв анорексия(сниж гонадотропинов), болезнь Иценко-Кушинга (повыш АКТГ-повыш андрогенов), гигантизм (гипогонадизм), гиперпролактинемия (увел пролактин, умен ЛГ и ФСГ); анатомич (аденома гипофиза); |