Диетология, справочник. I. основные положения диетологии глава основы диетологии
 Скачать 2.82 Mb.
|
|
Пищевод Пищевод представляет собой следующий отдел пищеварительной системы после глотки, соединяющий ее с желудком. Пищевод имеет вид трубки длиной до 30 см, сдавленной в переднезаднем направлении. Место перехода глотки в пищевод у взрослого человека соответствует VI шейному позвонку, место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Пищевод расположен в трех анатомических областях: шее, грудной клетке и брюшной полости, в связи с чем выделяют три одноименные части. Из грудной клетки в брюшную полость пищевод попадает через пищеводное отверстие диафрагмы. Шейная часть пищевода начинается от VI шейного и заканчивается на уровне II грудного позвонка, ее длина составляет в среднем 7 см. Она располагается между позвоночным столбом сзади и трахеей спереди. По бокам от пищевода проходят общие сонные артерии и возвратный гортанный нерв (симметрично с каждой стороны). Грудная часть пищевода заканчивается на уровне X грудного позвонка и имеет наибольшую длину – 18 см. Эта часть пищевода располагается в верхнем средостении до IV грудного позвонка, впереди пищевода находится трахея, а сзади – перикард. На уровне IV грудного позвонка пищевод пересекает аорта, на уровне V грудного позвонка – левый главный бронх. Нижний отдел грудной части пищевода граничит с правой медиастинальной плеврой, а верхний – с левой. На передней и задней поверхности нижнего отдела грудной части пищевода располагаются правый и левый блуждающие нервы. Брюшная часть пищевода имеет маленькую длину: от 1 до 3 см, к ее задней стенке прилежит левая доля печени. Пищевод имеет три физиологических сужения: первое — на уровне перехода глотки в пищевод, второе — на уровне пересечения левого главного бронха, третье — на уровне прохождения пищевода через диафрагму. Пищевод имеет четыре основные стенки: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и серозную оболочки. Слизистая оболочка пищевода достаточно толстая и имеет хорошо выраженную мышечную пластинку. В ее толще, а также в подслизистой основе имеются одиночные лимфатические узелки и слизистые железы пищевода, выделяющие секрет в просвет пищевода. Вследствие хорошего развития подслизистой основы слизистая оболочка может собираться в продольные складки, которые расправляются во время прохождения пищевого комка. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. В верхней части пищевода мышцы представлены поперечно-полосатой мышечной тканью, которая, начиная со средней части, заменяется гладкой мускулатурой и в нижних отделах представлена только гладкой мускулатурой, продолжающейся в желудок. Снаружи мышечная оболочка покрыта адвентициальной оболочкой, которая представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Желудок Желудок представляет собой мешковидный орган, располагающийся в основном в верхней левой части брюшной полости и находящийся между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его длинная ось (25 см) располагается почти во фронтальной плоскости. Емкость желудка взрослого человека составляет около 1,5 л. Желудок может иметь различную форму и размеры в зависимости от степени его наполнения и состояния его мускулатуры. Форма желудка изменяется в течение взросления организма, в связи с чем выделяют три формы желудка: форму рога, чулка и крючка. Форма крючка встречается наиболее часто. При форме рога положение желудка приближается к поперечному. При форме чулка желудок располагается практически вертикально. Левая часть желудка располагается под диафрагмой, а правая – под печенью; небольшая часть желудка соприкасается непосредственно с передней брюшной стенкой. Большая часть желудка располагается в левой подреберной области, меньшая часть – в надчревной области. Кардиальное отверстие расположено слева от тела X грудного позвонка, а выходное – справа от тела XII грудного, иногда I поясничного позвонка. Сзади желудка имеется сальниковая сумка, отграничивающая его от органов, лежащих забрюшинно и на задней брюшной стенке. Желудок является малоподвижным органом за счет наличия связочного аппарата с брюшиной и малой мобильности входного и выходного отверстий. Кроме связочного аппарата с брюшиной, желудок имеет связки с печенью, селезенкой и ободочной кишкой. В желудке имеются железы, выделяющие желудочный сок, богатый пищеварительными ферментами, соляную кислоту и многие другие физиологически активные вещества, оказывающие выраженное бактерицидное действие, расщепляющие белки и жиры. Слизистая оболочка желудка вырабатывает особое вещество – фактор Касла, который необходим для усваивания витамина В12, имеющего большое значение при кроветворении. В желудке выделяют несколько частей: дно, тело желудка, кардиальную часть, привратниковую часть, переднюю и заднюю стенки, большую и малую кривизну. Передняя стенка направлена кверху и кпереди, а задняя — книзу и кзади. Края, образующиеся при схождении передней и задней стенок, образуют большую кривизну желудка, направленную книзу, и малую кривизну, направленную вверх. Пищевод попадает в желудок через отверстие в малой кривизне, называемое кардиальным. Часть желудка, окружающая впадающий в него пищевод, называется кардиальной частью. Слева от этой части имеется куполообразное выпячивание, которое называется дном желудка. На малой кривизне желудка имеется угловая вырезка, представляющая собой небольшое втяжение. Привратниковая часть представлена узкой правой частью желудка, в которой выделяют несколько частей: пещеру привратника (широкую часть) и канал привратника (узкую часть). Канал привратника переходит в двенадцатиперстную кишку, границей между ними является циркулярная борозда. Дно желудка, кардиальная и пилорическая части образуют тело желудка. Желудок имеет все четыре основные стенки: слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и наружную серозную оболочку. Слизистая оболочка желудка достигает толщины до 0,5 мм, имеет сероватый цвет, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. В толще слизистой оболочки проходят артериальные и венозные сосуды, нервы, имеются небольшие скопления лимфоидной ткани. За счет наличия подслизистой основы и хорошо развитой мышечной пластинки слизистая оболочка образует многочисленные складки, имеющие различное направление в разных отделах желудка. В области дна и тела желудка эти складки располагаются продольно, косо и поперечно, а в области малой кривизны – только продольно. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку имеется заслонка, которая при сокращении сфинктера привратника полностью отделяет полость желудка от начального отдела тонкой кишки. На поверхности слизистой желудка в связи со складчатой его структурой выделяют желудочные поля, на поверхности которых имеются желудочковые ямочки. Желудочковые ямочки – это устья желез желудка, которые секретируют желудочный сок, богатый ферментами. Подслизистая основа очень хорошо выражена, за счет чего слизистая оболочка может собираться в складки. Мышечная оболочка желудка представлена тремя основными слоями: внутренним слоем косых волокон, средним циркулярным и продольным наружным. Наружный мышечный слой является продолжением продольных мышц пищевода и располагается в основном вокруг малой и большой кривизны желудка. Лучше этот слой выражен в области привратника. Слой циркулярных мышц более развит, чем продольный, в области привратника и образует там вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника. Особенностью третьего слоя мышечной стенки, косых волокон, является то, что он имеется только в желудке. Косая мускулатура выполняет поддерживающую функцию. Наружная серозная оболочка, лежащая на тонкой подсерозной основе, покрывает желудок практически со всех сторон, таким образом, желудок в брюшной полости располагается интраперитонеально. Физиологические основы пищеварения в желудке Желудок, кроме пищеварительной, выполняет функцию депо пищи. Поступившая в желудок пища может задерживаться в нем до 8 ч (в зависимости от своего химического состава). В течение всего этого времени происходят процессы химической и механической обработки пищи. В незаполненном состоянии желудок спавшийся, при этом в нем имеется незначительное количество желудочного сока нейтральной реакции. После переваривания пищевого комка в желудке последний превращается в желудочный химус, постепенно поступающий в двенадцатиперстную кишку. На границе перехода пищевода в желудок располагаются кардиальные железы желудка, имеющие защитную роль при переходе пищевого комка по этим отделам пищеварительной системы. Группа фундальных желез, располагающихся в области дна желудка, вырабатывает ферменты, необходимые для нормального пищеварения, соляную кислоту и различные гастропротективные вещества, например бикарбонаты. Эта группа желез продуцирует внутренний фактор Касла. Железы, располагающиеся на малой кривизне желудка, также продуцируют многие пищеварительные ферменты и соляную кислоту. Железы привратника желудка вырабатывают протеолитические ферменты с особо высокой активностью. Желудок за сутки может выделять до 2 л желудочного сока. Желудочный сок на 99% состоит из воды, остальная часть приходится на органические и неорганические вещества и имеет очень высокую кислотность. В желудочном соке содержатся важные ферменты, расщепляющие белки, и лизоцим. Эта группа ферментов носит название пепсины и включает пепсины А, В и С. Такое подразделение основано на их способности расщеплять белки при разной кислотности. Одной из важных составляющих органической части желудочного сока является желудочная слизь. Желудочная слизь предохраняет слизистую оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее желудочного содержимого. В состав слизи входит внутренний фактор Касла, являющийся мукопротеидом желудка. Важной неорганической составляющей желудочного сока является соляная кислота. Она создает кислую среду в желудке, способствует набуханию белков, в результате чего облегчается их переваривание, обладает выраженным бактерицидным действием, активирует многие ферменты. Желудочный сок вырабатывается под воздействием импульсов, идущих к железам желудка от высших нервных структур. Также желудочный сок может вырабатываться при виде вкусной пищи. Большую роль играет рефлекторная выработка желудочного сока при раздражении рецепторов, располагающихся в стенке желудка, а также при механическом растяжении желудка поступившей пищей. При поступлении пищи в желудок начинается ее постепенное продвижение в сторону двенадцатиперстной кишки. Это осуществляется за счет перистальтических сокращений от проксимального отдела желудка к дистальному. Привратниковая часть желудка имеет особенность: она может сокращаться самостоятельно, в результате чего происходит значительное повышение давления в брюшной полости. Желудок может сокращаться тонически, т.е. сокращения имеют большую продолжительность и амплитуду. Тонические сокращения способствуют еще более эффективной механической обработке желудочного содержимого. Моторика желудка регулируется за счет раздражения рефлексогенных зон, расположенных в области ротовой полости, глотки, пищевода и желудка, а также актом глотания и гормонально. Тонкая кишка Тонкая кишка является следующим после желудка отделом пищеварительной системы и заканчивается илеоцекальным отверстием в месте ее перехода в толстую кишку. Тонкая кишка является наиболее длинным участком пищеварительной системы, ее длина составляет до 4,5—5 м, диаметр ее неодинаков в разных отделах и колеблется от 5 см в начальных отделах до 2,5 см в конечных. Она состоит из трех основных отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Тощая и подвздошная кишки образуют брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает практически весь нижний этаж брюшной полости. В тонкой кишке пища, уже обработанная желудочным соком и слюной, подвергается воздействию кишечного сока, желчи печени, сока поджелудочной железы. В тонкой кишке осуществляется всасывание основных компонентов пищи. Двенадцатиперстная кишка Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, ее длина составляет 20 см. Начинаясь от привратника желудка, она огибает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке, несмотря на ее небольшую длину, выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается от привратника желудка, отходя от него справа на уровне XII грудного или первого поясничного позвонков, образует верхний изгиб, переходя затем в нисходящую часть. Длина этого участка составляет 4 см. Около верхней части имеются важные анатомические образования: общий желчный проток, воротная вена, рядом располагается печень. Нисходящая часть начинается на уровне I поясничного позвонка, идет вниз справа от позвоночного столба и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Длина этого участка составляет 9 см. Сзади от нисходящей части располагается правая почка, слева проходит общий желчный проток, впереди находится печень. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой находится конечный отдел общего желчного протока, который, соединившись с протоком поджелудочной железы, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке. Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и идет горизонтально на уровне III поясничного позвонка, соприкасаясь своей задней стенкой с нижней полой веной. Затем она поворачивает кверху и переходит в восходящую часть. Восходящая часть находится на уровне II поясничного позвонка и заканчивается резким изгибом, переходя в тощую кишку. Этот изгиб называется двенадцатиперстно-тощим изгибом. За счет мышцы, поддерживающей двенадцатиперстную кишку, этот изгиб фиксирован к диафрагме. Позади восходящей части располагается брюшная часть аорты, рядом проходят брыжеечные артерия и вена, входящие в корень брыжейки тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка имеет особенности: она почти полностью расположена в забрюшинном пространстве, за исключением ампулы (начального отдела двенадцатиперстной кишки), и относится к забрюшинным органам. Все остальные части тонкой кишки покрыты брюшиной со всех сторон. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка располагается на соединительнотканной основе, представленной мышечной пластинкой, и слое рыхлой жировой ткани. В верхних отделах она образует продольные складки, а в нижних – круговые складки, которые являются постоянными. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, заканчивающаяся бугорком, который является большим сосочком двенадцатиперстной кишки. Чуть выше его имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются дополнительные протоки поджелудочной железы. Слизистая оболочка имеет многочисленные выросты – кишечные ворсинки, которые значительно увеличивают всасывательную поверхность двенадцатиперстной кишки. Ворсинки имеют листовидную форму, в их центре располагается лимфатический капилляр, а сосуды, поступающие в ворсинку, образуют капиллярную сеть. Вокруг основания ворсинок имеются небольшие углубления, крипты, в которые открываются протоки кишечных желез. В толще слизистой оболочки на всем протяжении двенадцатиперстной кишки имеются одиночные скопления лимфоидной ткани. Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки имеет толщину до 0,5 мм и состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. Серозная оболочка покрывает только начальную часть двенадцатиперстной кишки, представленную ампулой. Физиологические основы процессов пищеварения в двенадцатиперстной кишке В двенадцатиперстную кишку из желудка постоянными порциями поступает кислый желудочный химус. В двенадцатиперстной кишке происходит расщепление всех основных компонентов пищи. В ее просвет поступают желчь, образованная печенью, играющая важную роль в процессе переваривания и всасывания жиров в кишечнике, панкреатический и кишечный соки, богатые ферментами, необходимыми для переваривания всех компонентов пищи. Тощая и подвздошная кишки Строение, анатомические особенности и физиологию тощей и подвздошной кишок можно рассмотреть совместно, так как они имеют одинаковое строение и относятся к брыжеечной части тонкой кишки. Тощая кишка является продолжением двенадцатиперстной, ее петли (до 7) лежат в левой верхней части брюшной полости. Спереди петли тощей кишки покрыты большим сальником, начинающимся от большой кривизны желудка, сзади они прилежат к париетальной брюшине. Подвздошная кишка является продолжением тощей, ее петли (до 8) лежат в правой нижней части брюшной полости. В полости малого таза лежат последние петли тонкой кишки, они расположены в два слоя, прилегая спереди к мочевому пузырю, а сзади – к прямой кишке у мужчин или матке у женщин. Диаметр брыжеечной части тонкой кишки в проксимальных ее отделах доходит до 5 см, в дистальных – до 3 см. Вся эта часть тонкой кишки со всех сторон покрыта брюшиной, располагаясь интраперитонеально, за исключением небольшого участка в области прикрепления брюшины. Брюшина является наружной серозной оболочкой и лежит на тонкой субсерозной основе. В брыжеечной части тонкой кишки выделяют два края: свободный и брыжеечный, которым кишка связана с брыжейкой. Брыжеечная часть тонкой кишки имеет три стенки. Слизистая оболочка состоит из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Слизистая оболочка имеет розовый цвет в тощей и двенадцатиперстной кишках и серовато-розовый – в подвздошной кишке. Разница цвета обусловлена различной интенсивностью кровообращения. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки имеет аналогичные образования таковой в двенадцатиперстной кишке, за исключением дуоденальных желез. Основное отличие состоит в различном количестве круговых складок, количество которых больше в брыжеечной части. Общее количество складок в тонкой кишке – около 1000. Также в двенадцатиперстной кишке ворсинки более длинные и толстые. В тощей и подвздошной кишках имеются групповые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся на противоположном крае от брыжейки и имеющие длину до 10 см и ширину до 3 см. Место впадения тонкой кишки в слепую – илеоцекальное отверстие имеет одноименный клапан, обращенный своей выпуклой частью в сторону толстой кишки. Этот клапан образован складками, вдающимися сверху и снизу в полость слепой кишки. Спереди и сзади створки клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. Серозная оболочка брыжеечной части тонкой кишки представлена брюшиной. Физиологические основы пищеварения в тонкой кишке В тонкой кишке происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, так создается оптимальная среда для действия кишечных ферментов и ферментов панкреатического сока. Кишечный сок на 98% состоит из воды, остальные 2% приходятся на органические и неорганические вещества. Величина его рH колеблется, составляя в верхних отделах 7,3, а в нижних доходя до 8,6. За сутки у взрослого человека вырабатывается до 2,5 л кишечного сока. Кишечный сок очень богат ферментами. При приеме пищи продуцирование кишечного сока снижается. В тонкой кишке происходит три варианта пищеварения: мембранное, полостное и пристеночное. Тонкая кишка имеет активную моторную функцию, представленную следующими видами моторики: одновременным сокращением нескольких циркулярных мышц, называемым ритмичной сегментацией; перистальтическими сокращениями от проксимального конца кишки к дистальному; тоническими сокращениями, аналогичными по своим характеристикам таковым же в желудке; маятникообразными сокращениями, возникающими при одновременном сокращении продольного и циркулярного слоев мышечного слоя. Моторика тонкой кишки регулируется за счет влияния ЦНС, нервного и миогенного механизмов и рефлекторно. В тонкой кишке происходит всасывание, представляющее собой сложный физиологический процесс, заключающийся в переносе питательных веществ через кишечную стенку в кровеносные и лимфатические сосуды. Всасывание происходит на всем протяжении пищеварительного тракта, но с различной интенсивностью в отношении тех или иных веществ. Толстая кишка Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального клапана и заканчивается анусом. В ней всасываются остатки воды и формируются каловые массы, выводящиеся через прямую кишку. Ее длина составляет в среднем 1,5 м, диаметр – до 8 см в средних отделах и до 4 см в конечных отделах. Толстая кишка состоит из трех основных отделов: слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной и прямой кишок. При этом в ободочной кишке выделяют четыре части: восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную. Толстая кишка располагается в брюшной полости малого таза. Толстая кишка имеет ряд важных отличий от тонкой кишки. Во-первых, это больший диаметр, во-вторых, наличие особых мышечных слоев – лент ободочной кишки. Различают брыжеечную ленту, соответствующую месту прикрепления к ней брыжейки; свободную ленту, находящуюся на передней поверхности кишки; сальниковую ленту, находящуюся у места прикрепления сальника. Все эти ленты сближаются и сходятся у основания червеобразного отростка, тем самым окружая его мышечным слоем. В-третьих, между лентами имеются выпячивания, отделенные друг от друга поперечными бороздами, называемые гаустрами ободочной кишки. В-четвертых, на поверхности толстой кишки вдоль сальниковой и свободной лент имеются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, которые содержат жировую ткань. Они называются сальниковыми отростками. На нисходящей ободочной кишке они располагаются в один ряд, на других ее отделах – в два ряда. Иногда соседние сальниковые отростки сливаются, образуя складку. Слепая кишка представляет собой мешковидно расширенный отдел толстой кишки, начинающийся сразу после илеоцекального клапана, располагается в правой подвздошной ямке. Она имеет небольшую протяженность – до 8 см и максимальный диаметр толстой кишки – до 7 см. Своей задней стенкой слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, передней стенкой прилежит к передней брюшной стенке. Толстая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, однако иногда она может быть покрыта брюшиной только с трех сторон – не иметь серозного покрова на задней стенке, в редких случаях может иметь брыжейку. От слепой кишки в месте схождения мышечных лент отходит червеобразный отросток (аппендикс). Аппендикс представляет собой вырост слепой кишки, его размеры весьма вариабельны: от 3 до 5 см, диаметр – до 1 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Чаще всего аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, иногда спускается в малый таз, может лежать даже забрюшинно. Для практики очень важно знать проекцию червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку: его основание располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, или точку Мак-Бурнея. Но такое расположение аппендикса встречается крайне редко, чаще он проецируется в точке Ланца, которая соответствует границе между наружной и средней третями линии, соединяющей левую и правую подвздошные ости. Слепая кишка является продолжением подвздошной кишки. Они разграничены илеоцекальным клапаном, который играет большую роль в процессе продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. Имея вид воронки, клапан узкой частью обращен в просвет слепой кишки, свободно пропуская пищу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в толстой кишке (при переедании, повышенном газообразовании) створки клапана смыкаются и обратного движения пищи не наблюдается. Ниже этого клапана располагается отверстие червеобразного отростка. Ободочная кишка располагается вокруг петель тонкой кишки, которые располагаются в середине нижнего этажа брюшной полости. Восходящая ободочная кишка располагается справа, нисходящая ободочная кишка – слева, поперечная – сверху, сигмовидная – слева и снизу. Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Восходя вертикально, сначала она располагается впереди квадратной мышцы поясницы, потом — впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени. На этом уровне она резко изгибается влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, переходя в поперечную ободочную кишку. Протяженность этого отдела толстой кишки составляет около 20 см, свободная лента расположена на передней поверхности, сальниковая – на заднебоковой, брыжеечная – на заднемедиальной. Поперечная ободочная кишка начинается от правого изгиба ободочной кишки и продолжается до левого изгиба ободочной кишки, который расположен в левом подреберье на более высоком уровне по сравнению с правым изгибом. Длина ее составляет около 50 см, это самый длинный участок толстой кишки. Ободочная кишка располагается в виде дуги, провисая вниз. Положение кишки во многом определяется ее длиной, типом телосложения и возрастом человека. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет собственную брыжейку, которая берет свое начало от пристеночной брюшины. Вдоль всего протяжения сальниковой ленты прикрепляется связка, идущая от желудка, так называемая желудочно-ободочная связка. Топография поперечной ободочной кишки: сверху и справа от нее располагаются печень, желудок и селезенка, сзади – двенадцатиперстная кишка и селезенка, снизу – петли тонкой кишки. Левый изгиб поперечной ободочной кишки является переходным отделом в нисходящую ободочную кишку, которая идет вниз до уровня левой подвздошной ямки и переходит в сигмовидную кишку. Задняя ее стенка лишена брюшинного покрова и лежит спереди от левой почки, располагаясь на квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Длина кишки составляет в среднем 18 см, нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с боковых сторон и спереди, располагаясь мезоперитонеально. В этом отделе толстой кишки начинается уменьшение количества гаустр и их глубины. Нисходящая ободочная кишка является продолжением поперечной кишки и располагается в левой части брюшины. Ее диаметр 3—5 см, длина 5—20 см. Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной ямке, ее продолжением является прямая кишка. Сигмовидная кишка образует две петли: проксимальная петля лежит на подвздошной мышце, а дистальная — на большой поясничной мышце. Длина сигмовидной кишки очень вариабельна и составляет от 15 до 65 см. Сигмовидная кишка подвижна благодаря брыжейке, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Сигма покрыта брюшиной со всех сторон. Строение стенки слепой и ободочной кишок Слизистая оболочка состоит из эпителия, лежащего на базальной мембране, мышечной пластинки и подслизистой основы, ворсинок не образует. Ее эпителий состоит из цилиндрических клеток и большого количества бокаловидных и кишечных желез. На всем протяжении слизистая оболочка имеет единичные лимфатические узелки, а в червеобразном отростке располагаются множественные скопления лимфоидной ткани. Между мышечными лентами слизистая оболочка образует полулунные складки. На границе подвздошной и толстой кишок имеются две постоянные складки слизистой оболочки, которые образованы в основном за счет мышечного слоя. Эти складки образуют илеоцекальный клапан. Мышечная оболочка на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Продольная мускулатура образует ленты. Червеобразный отросток имеет сплошной мышечный покров. Брюшиной со всех сторон покрыты следующие отделы: слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки на задней стенке имеют участок шириной до 3 см, не покрытый брюшиной. В редких случаях эти отделы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и даже могут иметь свою собственную брыжейку. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и располагается в полости малого таза, точнее, у его задней стенки, которая образована мышцами тазового дна, копчиком и крестцом. В прямой кишке накапливаются и выводятся из организма каловые массы, а также всасывается вода. Ее длина составляет 16 см, диаметр – около 4–5 см, спереди от прямой кишки у мужчин располагаются простата, семенные пузырьки и мочевой пузырь, а у женщин – матка и влагалище. Прямая кишка по своему строению не является прямой, так как имеет два изгиба: промежностный и крестцовый. В прямой кишке различают две части: тазовый, располагающийся над диафрагмой малого таза, и промежностный, находящийся в промежности и представляющий собой анальный канал, заканчивающийся анусом, отделы. В тазовом отделе выделяют узкий, надампулярный отдел и широкую часть – ампулу прямой кишки. Длина тазовой части доходит до 14 см, промежностной – до 4 см. Строение стенки прямой кишки Слизистая оболочка прямой кишки богата слизистыми и бокаловидными железами, образует продольные и поперечные складки. Слизистая лишена ворсинок, имеет одиночные лимфатические узелки. Поперечных складок чаще всего три, они охватывают половину окружности прямой кишки. Имеются непостоянные складки, идущие в различных направлениях. Продольных складок насчитывается до 10, они называются анальными столбами и расширяются сверху вниз. Верхней границей продольных складок является прямокишечно-заднепроходная линия. Дистальнее продольных складок располагается промежуточная зона, выступающая часть которой замыкает снизу углубления между столбами, образуя заднепроходные пазухи. Поперечные складки, замыкающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками, совокупность которых образует анальный гребень. В подслизистой основе зоны анальных столбов имеется жировая ткань, в которой залегает прямокишечное венозное сплетение. Слизистая оболочка в области столбов представлена плоским эпителием, в области пазух — многослойным эпителием. Заднепроходная линия является границей между слизистой оболочкой прямой кишки и кожей. Кожа заднего прохода выстлана многослойным ороговевающим эпителием. Мышечная оболочка на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного, причем внутренний слой выражен лучше. Продольные мышечные пучки являются продолжением мышечных лент ободочной кишки. Они расширяются и охватывают прямую кишку полностью, причем они лучше выражены на передней и задней стенках. Часть продольных мышц входит в состав мышцы, поднимающей задний проход. Кроме того, передний пучок продольных мышц образует у мужчин прямокишечно-уретральную мышцу, которая, переходя в сухожилие, прикрепляется в месте прохождения перепончатой части уретры. Кроме этой мышцы, у мужчин имеется прямокишечно-пузырная мышца, соединяющая прямую кишку с мочевым пузырем. Круговой слой мышечной ткани утолщается у заднего прохода и образует внутренний сфинктер заднего прохода. Часть его мышц входит в состав мышц влагалища и перепончатой части мочеиспускательного канала. В подкожной клетчатке вокруг заднего прохода расположен наружный сфинктер заднего прохода. В промежутке между наружным и внутренним сфинктерами проходит мышца, поднимающая задний проход, передняя часть которой охватывает промежностную часть прямой кишки. Передняя часть этой мышцы называется лобково-копчиковой мышцей. Серозная наружная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает верхний участок прямой кишки со всех сторон, средний участок – с трех сторон. Нижний участок прямой кишки не покрыт брюшиной. Физиологические особенности пищеварения в толстой кишке В толстой кишке происходит всасывание воды, за счет чего химус становится более густым, из него формируются каловые массы, которые удаляются наружу через прямую кишку. В просвет толстой кишки также выделяется кишечный сок, богатый ферментами, однако их активность значительно ниже, чем в тонком кишечнике. Как и во всем кишечнике, в толстом кишечнике имеется микрофлора, которая препятствует развитию чужеродной микрофлоры, участвует в переваривании, синтезирует витамины групп В и К. Моторная деятельность толстой кишки реализуется посредством перистальтических, антиперистальтических, маятникообразных и пропульсивных сокращений. За счет моторной деятельности каловые массы продвигаются по толстой кишке, происходит акт дефекации. Акт дефекации представляет собой частично произвольный акт, в результате которого происходит опорожнение толстой кишки в итоге согласованного взаимодействия мышц толстой кишки и сфинктеров заднего прохода. В норме акт дефекации происходит один раз в сутки, масса кала — около 200 г. Печень Печень является самой крупной железой пищеварительного тракта, располагается в основном в правом верхнем отделе брюшной полости поддиафрагмально. Печень – сложная разветвленная трубчатая железа. Ее масса у взрослого человека составляет около 1,5 кг. Помимо пищеварительного процесса, печень участвует в процессах обмена веществ и кроветворения. Печень имеет неправильную форму: верхнюю выпуклую часть и нижнюю вогнутую. Печень окружена со всех сторон брюшиной, за исключением небольших участков: места прикрепления связок и прилежания желчного пузыря. Самое большое место, не покрытое брюшиной, располагается на задней части диафрагмальной поверхности и называется внебрюшинным полем. Верхняя часть печени называется диафрагмальной, нижняя – висцеральной. Печень имеет красно-бурый цвет и мягкую консистенцию. Диафрагмальная поверхность печени соответствует по форме куполу диафрагмы. К этой поверхности от диафрагмы и передней брюшной стенки идет поддерживающая (серповидная) связка печени. Эта связка делит поверхность печени на две доли: правую (большую) и левую (меньшую), а сзади соединяется с венечной связкой, которая представляет собой дупликатуру брюшины. Венечная связка имеет правый и левый края, образующие правую и левую треугольные связки. На верхней части печени имеется небольшое вдавление, называемое сердечным. Оно образуется в результате давления сердца через диафрагму на печень. На висцеральной поверхности печени располагаются три борозды, делящие ее на четыре части. Средний участок между правой и левой сагиттальными бороздами делится поперечной бороздой на два участка. Передний называется квадратной, задний – хвостатой долями. Левая сагиттальная борозда располагается на уровне серповидной связки и отделяет левую долю печени от правой. На своем протяжении она имеет две щели: в передней части — для круглой, в задней – для венозной связок. Круглая связка печени представляет собой заросшую пупочную вену. Венозная связка представляет собой заросший венозный проток. Пупочная вена и венозный проток — важные функционирующие сосуды у плода, закрывающиеся в первые дни после рождения. Правая сагиттальная борозда более широкая, чем левая. В своем переднем отделе она образует ямку для желчного пузыря (там располагается желчный пузырь), в задней части – борозду нижней полой вены, где проходит одноименный сосуд. Правая и левая сагиттальные борозды соединяются воротами печени, которые представляют собой глубокую поперечную борозду. В ворота печени входят воротная вена, нервы, печеночная артерия, а из ворот выходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток. На висцеральной поверхности печени имеется четыре основных вдавления: почечное, надпочечниковое, ободочно-кишечное и двенадцатиперстно-кишечное. Квадратная доля печени имеет небольшое углубление, образованное двенадцатиперстной кишкой. Квадратная доля имеет следующие границы: спереди – нижний край печени, сзади – поперечную борозду, справа – ямку желчного пузыря, слева – щель круглой связки. Хвостатая доля печени на своей передней поверхности образует сосочковый, справа – хвостатый отростки. Границы хвостатой доли печени представлены следующими образованиями: спереди расположены ворота печени, сзади – диафрагмальная поверхность печени, справа – борозда полой вены, слева – щель венозной связки. Левая доля печени имеет на висцеральной поверхности небольшое возвышение – сальниковый бугор, обращенный к малому сальнику. На заднем крае имеется пищеводное вдавление, левее которого имеется желудочное вдавление. Строение печени Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, которая лежит на подсерозной основе. Под ней лежит фиброзная оболочка. Внутри печени имеется соединительнотканный каркас, в ячейках которого располагаются структурно-функциональные единицы печени – печеночные дольки. Печеночные дольки состоят из гепатоцитов (печеночных клеток). В центре дольки проходит центральная вена, по периферии дольки проходят междольковые артерии и вены, из которых начинаются междольковые капилляры, переходящие в синусоидные сосуды. В синусоидных сосудах происходит смешивание венозной и артериальной крови. Синусоидные сосуды впадают в центральную вену. Центральные вены печеночных долек попадают в собирательные вены, которые попадают в печеночные вены. Между гепатоцитами проходят желчные канальцы, впадающие в желчные протоки, которые соединяются в междольковые желчные протоки. По расположению кровеносных сосудов в паренхиме печени в этом органе выделяют две доли, пять секторов и восемь сегментов, причем в левой доле – три сектора и четыре сегмента, в правой – два сектора и тоже четыре сегмента. Сектор – это участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и печеночной артерии, нервы, из него выходит секторальный желчный проток. Функции печени Печень выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки желчь. Различают печеночную (рH 7,5) и пузырную (рH 6,5) желчь, которые отличаются по своему составу. Печеночная желчь содержит больше воды и меньше сухого остатка, по сравнению с пузырной. Желчь активирует многие ферменты, облегчает расщепление жиров и всасывание продуктов расщепления. Кроме этого, желчь стимулирует моторику кишечника и угнетает развитие чужеродной микрофлоры. Выведение желчи осуществляется при согласованной деятельности мускулатуры и сфинктеров желчного пузыря. Вне процесса пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре. Желчный пузырь Представляет собой небольшой мешковидный орган, находящийся в одноименной ямке на висцеральной стороне печени, в котором скапливается вырабатываемая печенью желчь. Желчный пузырь имеет вытянутую форму, длину до 12 см и ширину до 4 см, емкость пузыря – до 70 мл. В желчном пузыре различают три основные части: дно, тело и шейку. Дно является самой широкой частью желчного пузыря. Шейка представляет собой узкую часть, от которой начинается пузырный проток. Пузырный проток имеет длину 3 см и диаметр 3 мм, он сливается с общим печеночным протоком. Общий печеночный проток образуется за счет слияния правого и левого печеночных протоков, достигая длины до 10 см. Пузырный и общий печеночный протоки при слиянии образуют общий желчный проток, достигающий длины до 10 см. Между дном и шейкой желчного пузыря располагается его тело. При переходе тела в шейку имеется изгиб. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта висцеральной брюшиной. Иногда пузырь может располагаться интраперитонеально и даже иметь собственную брыжейку. Под серозной оболочкой располагается один слой циркулярной гладкой мускулатуры. Слизистая оболочка желчного пузыря тонкая, образована однорядным эпителием, имеет многочисленные складки. В области шейки слизистая образует спиральные складки. Поджелудочная железа Поджелудочная железа представляет собой вторую (после печени) по размерам пищеварительную железу сложного альвеолярно-трубчатого строения, которая играет важную роль не только в процессе пищеварения, но и в гормональном гомеостазе организма. Основная часть паренхимы железы выполняет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет в просвет двенадцатиперстной кишки. Небольшая часть железы, представленная островками Лангерганса, выполняет эндокринную функцию, вырабатывая гормон инсулин. Поджелудочная железа имеет серо-розовый цвет и располагается поперечно на уровне I или II поясничных позвонков. Ее длина составляет до 16 см, ширина — до 8 см, толщина – до 3 см. Масса поджелудочной железы у взрослого человека достигает 70 г. Поджелудочная железа имеет дольчатое строение и покрыта брюшиной только с передней и частично с нижней стороны. В поджелудочной железе выделяют три основные части: тело, головку и хвост. Головка поджелудочной железы располагается на уровне I–III поясничных позвонков и окружена петлей двенадцатиперстной кишки. Головка поджелудочной железы лежит между двумя важными анатомическими образованиями: позади поперечной ободочной кишки и впереди нижней полой вены. Она имеет на нижней своей поверхности, на границе с телом, вырезку поджелудочной железы. Тело поджелудочной железы имеет треугольную форму и лежит на уровне I поясничного позвонка. В теле различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. На передней поверхности располагается сальниковый бугор. Все поверхности отделены друг от друга одноименными краями. Хвост поджелудочной железы является продолжением ее тела, достигающим ворот селезенки. Позади этой части поджелудочной железы лежит левая почка. Поджелудочная железа имеет выводной проток, который, проходя через всю ее паренхиму, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на большом сосочке. Выводной проток в конечном своем отделе имеет сфинктер. Иногда в области головки может быть добавочный проток поджелудочной железы. Пищеварительная функция поджелудочной железы Внешнесекреторная часть поджелудочной железы выделяет в просвет двенадцатиперстной кишки панкреатический сок. Панкреатический сок состоит на 98,6% из воды, имеет рH в пределах 7,6–8,5. Панкреатический сок богат ферментами: в нем есть трипсин, эластаза, химотрипсин, липазы. Эти ферменты необходимы для нормального пищеварения в тонкой кишке. Секреция этого сока резко увеличивается во время приема пищи. Брюшная полость Вся пищеварительная система располагается в брюшной полости, которая является самой большой полостью тела человека. Она расположена между грудной полостью и полостью малого таза, в которой она продолжается. От грудной полости брюшная полость отграничивается диафрагмой, которая является верхней ее границей. По бокам и спереди брюшная полость ограничена мышцами живота, а сзади ее границу составляют многочисленные образования: поясничный отдел позвоночного столба, квадратные мышцы поясницы, пояснично-подвздошные мышцы. В брюшной полости, помимо органов пищеварительной системы, располагаются органы мочевой системы и внутренние половые органы. Изнутри брюшная полость выстлана фасцией (забрюшинной или внутрибрюшинной), участки которой получили название в зависимости от покрываемой этой фасцией мышц. На задней брюшной стенке имеется забрюшинное пространство, заполненное клетчаткой и располагающимися в ней органами. Это пространство располагается между фасцией и брюшиной. Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая выстилает брюшную полость и органы, расположенные в ней. Брюшина делится на париетальную, которая выстилает стенки брюшной полости, и висцеральную, которая выстилает органы, расположенные в ней. Брюшина образована пластинкой серозной оболочки и мезотелием, представляющим собой однослойный плоский эпителий. Поверхность висцеральной и париетальной брюшины имеет большую площадь – 1,7 м2. В брюшной полости имеется небольшое количество серозной жидкости, которая обеспечивает легкое скольжение находящихся в ней органов. Брюшная полость замкнутая, однако, у женщин она имеет сообщение с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость влагалища и матки. Таким образом, можно себе представить, насколько сложно организована пищеварительная система, оценить всю степень важности выполняемых ею функций. |