Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Набута ЦМВІ У здорових осіб ЦМВ-інфекція, зазвичай, протікає безсимптомно. У випадку безсимптомного протікання, клінічні прояви ЦМВ-інфекції можуть нагадувати синдром інфекційного мононуклеозу (лихоманка, нездужання, біль у горлі). Може проявлятися макуло-папульозний висип після прийому антибіотиків, лім- фаденопатія. Інколи присутня спленомегалія. Лімфоцитоз, який може бути лабо- раторним маркером вірусної інфекції, такої, як ЦМВ-інфекція, може спостерігати- ся в імунокомпетентного пацієнта. Може спостерігатися підвищення показників в крові амінотрансфераз або лужної фосфатази. Симптоми набутої ЦМВІ залежать від віку, шляху інфікування та стану імунітету людини. При інтранатальному і ранньому неонатальному інфікуванні клінічні ознаки хвороби виникають найчастіше через 1–2 місяці після пологів. Захворювання може проявлятися ізольованим ураженням слинних залоз або ураженням внутрішніх органів. У таких дітей з’являється млявість, яка періодич- но змінюється збудженням, адинамією, сонливістю, зригуваннями, блювотою, втратою маси тіла. У 20% хворих можливий розвиток гідроцефалії, спастичних паралічів. Всі ці діти відстають у фізичному і розумовому розвитку. Умовно в залежності від провідного клінічного синдрому у дітей перших міся- ців життя виділяють респіраторну, церебральну, шлунково-кишкову, гепато- біліарну, ниркову і гематологічну форму. Крім зазначених уражень, може виявля- тися патологія надниркових залоз, щитовидної залози, яєчників, яєчок, очей, шкіри. У недоношених дітей, яким була перелита інфікована ЦМВ кров, спостерігаєть- ся гепатоспленомегалія, інтерстиціальна пневмонія, жовтяниця, геморагічний синдром, тромбоцитопенія, анемія, атиповий лімфоцитоз. Захворювання, як правило, має затяжний, рецидивуючий перебіг. У дітей старшого віку ЦМВІ у 99% випадків перебігає в субклінічній формі. Найбільш частим проявом набутої ЦМВІ у дітей старше 1-го року є мононуклеоз- оподібний синдром. Клінічно він не відрізняється від інфекційного мононуклеозу, спричиненого вірусом Епштейна-Барр. Характерна слабкість, лихоманка до 39–40˚С, тонзилофарінгіт, лімфаденопатія, гепатомегалія. Спленомегалія буває рідше, ніж при інфекційному мононуклеозі. Макуло-папульозний висип може спостерігатися незалежно від призначення ампіциліну. Характерний лімфоцитоз з атиповими мононуклеарами. У 90% випадків від- значається підвищення активності трансаміназ крові, у 5% – підвищення білірубіну. ЦМВ – мононуклеоз слід підозрювати у кожному разі інфекційного мононуклеозу з негативними результатами серологічного обстеження на Епштейна-Барр інфекцію. Під час сероконверсії (перехід від серонегативності з ЦМВІ до появи про- тивірусних антитіл) може спостерігатися клініка гострого респіраторного захво- рювання у вигляді фарингіту, ларингіту, бронхіту. Набута ЦМВІ може протікати з ізольованим ураженням слинних залоз (частіше привушних, рідше підщелепних і під’язикової). Сиалоаденіт може мати затяжний, рецидивуючий чи хронічний характер з розвитком фіброзу або склерозу строми слинної залози. Характерним проявом ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія. У імунокомпетент- них хворих вона має сприятливий перебіг, іноді виявляється тільки рентгеноло- гічно. У імунокомпрометованих пацієнтів пневмонія має важкий, затяжний перебіг і являє загрозу для життя. Початковим проявом ЦМВІ може бути гепатит. Він супроводжується нудотою, блювотою, гепатомегалією. Спостерігається незначне підвищення печінкових ферментів у крові. Жовтяниця буває рідко. Перебіг сприятливий. Однак у імуно- компрометованних хворих, внаслідок тривалої персистенції вірусу розвивається переродження епітелію жовчних шляхів і ендотелію судин печінки. Формуються цитомегалічні клітини, навколо яких розташовані запалені мононуклеарні інфільтрати. Цитомегалічні клітини злущуються, заповнюють просвіт жовчних протоків, приводячи до внутрішньопечінкового холестазу. Такий гепатит має підгострий або хронічний перебіг з провідним холестатичним синдромом. Він супроводжується тривалою субіктеричністю шкіри і склер, гепатоспленоме- галією, збільшенням прямої фракції білірубіну, незначним підвищенням актив- ності трансаміназ крові, високим рівнем лужної фосфатази, холестерину при нормальній тимоловій пробі. ЦМВІ може початися з гематологічних порушень: тромбоцитопенії, гемолітич- ної анемії. Рідкісним проявом ЦМВІ у імунокомпетентних дітей і значно частіше – у імуно- компрометованих дітей є ураження ЦНС у вигляді ЦМВ – енцефаліту. Клінічно він 178 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 179 Ентеровірусні захворювання проявляється як підгострий енцефаліт з хвилеподібним перебігом. Погіршується перебіг у разі виникнення крововиливів у мозок, іноді з проривом до субарах- ноїдального простору. По мірі стихання проявів хвороби зміни в головному мозку набувають продуктивного характеру, на місці некрозів виникає гліозна проліферація, утворюються кальцифікати, які розташовані переважно перивен- трикулярно. Клінічно це супроводжується тяжкими, резидуальними неврологіч- ними порушеннями у вигляді важкого епісиндрому, спастичних парезів. Однак, при своєчасному ранньому лікуванні можливе одужання без залишкових явищ. При ЦМВІ може розвиватися полікістозне переродження підшлункової залози з клінічними симптомами панкреатиту або муковісцедозу. Не виключається розвиток вторинного цукрового діабету. Досить часто специфічної метаморфози зазнають клітини епітелію звивистих канальців нирок, сечоводів, сечового міху- ра, надниркових залоз. Клінічно це проявляється інтерстиціальним нефритом, циститом, адреналовою недостатністю. Хоріоретиніт, виявлений у дитини старшого віку, частіше є проявом активації вродженої ЦМВІ. Поява ретиніту свідчить про значну імуносупресію в організмі. Порушення зору, як правило, прогресуюче і незворотне, особливо при втягненні до процесу центральної сітківки очей. Розвиток процесу може бути припинено при призначенні специфічної противірусної терапії. ЦМВ можуть викликати ураження шлунково-кишкового тракту у вигляді езо- фагіту, виразки шлунка, виразкового коліту. Імуносупресія, викликана ЦМВ, може призвести до важкого, атипового перебі- гу бактеріальних інфекцій, їх генералізації. Лабораторна діагностика Протокол сучасної лабораторної діагностики гострої та хронічної ЦМВІ у дітей і дорослих включає три рівня досліджень: 1 рівень (скринінговий): визначення специфічних антитіл класу ІgG методом ІФА та визначення рівня ІдМ у пуповинній крові новонароджених у випадку діагностики вертикальної трансмісії ЦМВ; 2 рівень: виявлення методом ІФА у крові специфічних антитіл класу ІдМ і цито- логічне дослідження слини, сечі на клітини – цитомегали; 3 рівень: визначення методом ПЛР ДНК ЦМВ в різних біосубстратах (кров, слина, сеча, ліквор, сльоза, амніотична рідина, вагінальний секрет, зішкрібання епітеліальних клітин, секційний матеріал). Негативний скринінговий тест на анти-ЦМВ-IgG виключає хронічну ЦМВ- інфекцію, крім випадків вродженого імунодефіциту, який супроводжується а – або гіпогаммаглобулінемією. При позитивному результаті проводять досліджен- ня 2-го і 3-го рівнів. Допоміжним методом діагностики реактивованих форм хронічної ЦМВ- інфекції є цитологічний метод. Слід зазначити, що виділення ДНК ЦМВ у біосуб- страті свідчить про реплікації вірусу до організму, але не є абсолютним критерієм захворювання. Тільки комплексне виявлення ДНК ЦМВ в різних субстратах і наявність клітин – цитомегалів в слині та сечі дає впевненість у тому, що захво- рювання асоціюється з даним вірусом. Лікування. Діти з набутою гострою формою ЦМВІ специфічному лікуванню не підлягають. Призначення етіотропної противірусної терапії проводиться тільки в умовах стаціонару дітям з вродженою формою захворювання, а також дітям з імунодефіцитними станами. Препаратами етіотропної терапії ЦМВІ є ганци- кловір і фоскарнет. Діти з вродженою ЦМВІ та діти, у матерів яких під час вагітності спостерігалася реактивація ЦМВІ, підлягають диспансерному спостереженню і контрольному обстеженню на активність інфекційного процесу (визначення рівня специфічних IgM та IgG) через 1, 3, 6 і 12 місяців після виписки зі стаціонару з подальшим щорічним оглядом невролога, отоларинголога і окуліста до 7 років. ЕНТЕРОВІРУСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ Назва роду «ентеровіруси» відображає важливе значення органів ШКТ у пато- генезі захворювань, які викликають ці віруси. В ШКТ відбувається первинна інвазія, реплікація вірусу, харчовий канал стає джерелом подальшої трансмісії збудника. У людини захворювання викликають три підгрупи ентеровірусів – поліовіруси, віруси Коксакі та ЕСНО віруси. До факторів ризику захворюваності та тяжкості перебігу інфекції відносять ранній вік дитини (до 25% реєструють у дітей першого року життя), чоловічу стать, порушення правил гігієни, перенаселення житла, низький соціально-економічний статус. Природне вигодовування немовлят зни- жує ризик їх інфікування ентеровірусами. Людина виступає єдиним резервуаром збудників, вірус поширюється від людини до людини респіраторним або фекально-оральним шляхом, описані випадки вертикальної трансмісії від матері до дитини (протягом антенатального або інтранатального періодів). На відміну від більшості ентеровірусів, які в основному розповсюджуються фекально-оральним шляхом, ентеровірус D68 розповсюджується повітряно- крапельним шляхом під час кашлю, чхання або розмови. Оскільки вірус може існувати поза макроорганізмом у зовнішньому середови- щі (вірус виділяють з води, вологого ґрунту, де він не гине протягом декількох місяців), існує ризик передачі через речі, предмети гігієни. Хоча зовнішнє сере- довище ( вода у водоймах, басейнах, вода для пиття) може бути джерелом інфіку- вання, ці чинники все ж переважно розглядають як результат (а не як причину) захворювання дітей. Трансмісія ентеровірусів спостерігається в сім’ях, де є діти раннього віку, у дитячих садках, на дитячих майданчиках, в літніх таборах, дитбудинках, можуть бути випадки нозокоміального інфікування в педіатричних стаціонарах. На сьогодні виявлено понад 70 серотипів ентеровірусів. Але вагоме епідеміо- логічне значення мають 10–15 серотипів, оскільки в більшості випадків саме ці збудники є причинами захворювання у людей різних вікових груп. Клініка. Інкубаційний період ентеровірусних інфекцій, як правило, становить 3–6 днів, винятком є гострий геморагічний кон’юнктивіт, при якому період інку- бації коротший (1–3 дні). Інфіковані діти, які хворіють з клінічними симптомами або з безсимптомним перебігом, виділяють вірус з дихальних шляхів протягом 1–3 тижнів від моменту зараження, з фекаліями виділення збудника може дося- гати 7–11 тижнів від моменту інфікування. Неспецифічні ентеровірусні лихоманки Найбільш часто хворіють діти перших трьох років життя. Захворювання почи- нається раптово з підвищення температури тіла до 38,5–40 °C, нездужання, мля- вості, підвищеної подразливості. У частини дітей виникає слабкість, нудота, блювання, діарея, біль у горлі, болі або дискомфорт у животі, респіраторні сим- птоми, висипи на шкірі. Старші діти скаржаться на головний біль, болі у м’язах. При обстеженні цих пацієнтів виявляють помірні симптоми кон’юнктивіту, незначну гіперемію слизової зіву, мигдаликів, гіперплазію шийних лімфатичних вузлів. Іноді спостерігаються слабкопозитивні менінгеальні симптоми, у немов- лят може виникнути серозний менінгіт, без типових клінічних симптомів. Лихоманка триває в середньому 3 дні, інші симптоми захворювання зазвичай утримуються протягом 4–7 днів, описані випадки тривалості захворювання як 1 день, так і понад 7 днів. Загальний аналіз крові та інші результати рутинних клінічних обстежень переважно в межах вікової норми. Об’єднані ентеровірус- но-бактеріальні інфекції трапляються вкрай рідко. Для ентеровірусних лихоманок, які викликаються ЕСНО вірусами серотипів 9,11,16,25, вірусами Коксакі А серотипами 2,4,9 та Коксакі В серотипами 3,4,5, 180 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 181 Ентеровірусні захворювання притаманні висипання на шкірі – макулярні, макуло-папульозні, уртикарні, вези- кулярні, іноді петехіальні. Ймовірність появи висипань обернено пропорційна до віку пацієнтів. Різноманітність і неспецифічність клінічних ознак вимагає проведення ретель- ної диференціальної діагностики для виключення у дітей раннього віку серйоз- них бактеріальних інфекцій (сепсису, менінгіту). Діти раннього віку з описаними вище клінічними симптомами повинні бути госпіталізовані до стаціонару. Як правило, до отримання результатів обстежень їм проводять терапію згідно з принципами лікування бактеріальних інфекцій. Захворювання рук, стоп, порожнини рота (Hand-foot-and-mouth dіsease, енте- ровірусний везикулярний стоматит). Захворювання здебільшого спостерігається у дітей шкільного віку і підлітків й викликається вірусами Коксакі А серотипів A4, A5, A6, A7, A9, A10, A24, і Коксакі В серотипами 2,5. Це нетяжке захворювання без гіпертермії або з субфебрильною температурою тіла. У пацієнтів виявляють гіпе- ремію і набряк слизової рота і горла, поодинокі везикули язика, слизової щік, губ, піднебіння, задньої стінки горла, що оточені червоним віночком. Везикули швидко трансформуються в невеликі ерозії. Макуло-папульозні, пустульозні або везикулярні висипання одночасно можуть виникати на кистях рук, ніг, на паль- цях, на долонях, стопах. Значно рідше виникають везикули на сідницях, геніталіях. Як правило, висипання виникають частіше на руках, ніж на ногах. На дорзальних поверхнях кистей і стоп можуть з’являтися м’які, ненапружені буль- башки розміром 3–7 мм. Везикули зникають протягом тижня. Захворювання є висококонтагіозним, часто поширюється серед інших членів сім’ї пацієнта. У дітей з атопічними дерматитами або екземами висипання можуть охопити значні ділянки тіла і такий стан характеризують як «eczema сохѕасkium». У дітей раннього віку захворювання, викликані ентеровірусом серотипу 71, можуть протікати важко, з клінічною картиною енцефаломієліту, набряком легень, легеневими кровотечами, шоком і призводити до смерті. Герпетична ангіна. Герпангіну можуть викликати різноманітні серотипи енте- ровірусів, найбільш часто збудниками є серотипи вірусів Коксакі (А 1-А10, А 16-А32, В 1-В5), рідше віруси ЕСНО серотипів 3, 6, 9, 16, 17, 25 і 30. Найбільш часто хворіють діти віком від 3-х до 10 років. Герпангіна характеризується рапто- вим початком, швидким підвищенням температури тіла, болями в горлі, особли- во при ковтанні їжі та ураженням задньої стінки горла (posterіor pharynx). Температура може підвищуватися до 41 °C, гіпертермічний сидром частіше зустрічається у дітей раннього віку. Діти старшого віку скаржаться на головний біль; біль у животі, блювота спостерігається у 25% пацієнтів. Патогномонічними симптомами хвороби є поява на мигдалинах, м’якому піднебінні, язичку, задній стінці глотки, на слизовій оболонці щік поодиноких, дрібних (1–2 мм) везикул або виразок, які протягом наступних 2–3 днів збільшуються і досягають розмірів до 3–4 мм. Ці утворення оповиті яскравим гіперемованим віночком, діаметр якого може бути до 10 мм. Найбільш часто кількість елементів на слизовій оболонці коливається в межах 1–15, в середньому – 5. Інші ділянки слизової ротоглотки практично не змінені або гіперемовані незначною мірою. У дітей раннього віку з різко вираженим больовим сидромом при ковтанні виникає певний ризик розвитку зневоднення. Однією з форм герпангіни може бути лімфонодулярний фарингіт, зумовлений вірусом Коксакі А10, при якому, крім описаної клінічної картини, у пацієнтів на слизовій ротоглотки або мигдалинах з’являються невеликі білуваті щільні вузлики. У більшості випадків гострий період захворювання триває 1–4 дня, зникнення симптомів настає на 3–7 день. Герпангіни відносять до захворювань, при яких настає спонтанне видужання. Перебіг захворювання сприятливий, менінгіти або інші тяжкі ускладнення виникають рідко. Неспецифічні екзантеми. Ентеровіруси часто можуть служити причиною екзантем у дітей перших п’яти років життя, особливо влітку і восени. Класична ентеровірусна екзантема (викликана ЕСНО вірусом серотипу 9) представляє собою макулярні, яскраво-рожеві висипання, що нагадують краснуху. Елементи бліднуть при натисканні. Менш характерними елементами висипу можуть бути: макуло-папульозні або уртикарні, везикули, петехії. Висип не супроводжується гіперплазією лімфатичних вузлів. Очищення шкіри від висипу настає протягом 3–5 днів. Здебільшого елементи висипу на шкірі є єдиним симптомом енте- ровірусної інфекції, тим не менш, віруси ЕСНО можуть служити причиною гіпер- термії або асептичного менінгіту. Плевродінія. Плевродінія вперше була описана в 1872 році у Норвегії лікарями Daae і Homann. З цих пір використовується багато синонімів назви хвороби: епі- демічна міалгія, епідемічний сухий плеврит, хвороба Drangedal, хвороба Bam, хвороба Bornholm’s, хвороба Sylvest. Причиною захворювання є віруси ЕСНО серотипів 6, 9, 16 і 19, Коксакі А 4,6,9,10. Після продромального періоду, симптомами якого є слабкість, міальгії, голов- ний біль, настає гострий період захворювання, під час якого на тлі різкого підви- щення температури (до 39,5 °C і вище) раптово виникають сильні спазматичні, плевральні болі, більш інтенсивні в грудній клітці верхніх відділах живота. Напади болю тривають від декількох хвилин до декількох годин, інтенсивний біль, прискорене поверхневе дихання, експіраторний стогін часто призводять до помилкової діагностики пневмонії. Спазматичні болі у животі, підвищена пітливість, різка блідість можуть нагаду- вати клінічну картину апендициту або перитоніту. Захворювання переважно триває 3–6 днів, іноді довше – до декількох тижнів, у більшості пацієнтів спостерігається друга хвиля або кілька хвиль з періодичні- стю 7–8 днів. Гострий геморагічний кон’юнктивіт. Ентеровіруси серотипу 70 і Коксакі А24 викликають гостре, висококонтагіозне захворювання – гострий геморагічний кон’юнктивіт. До груп підвищеного ризику відносять дітей шкільного віку, підліт- ків і дорослих у віці 20–50 років. На відміну від більшості інших ентеровірусних інфекцій, збудник гострого геморагічного кон’юнктивіту значно частіше передається через брудні руки і предмети гігієни (при контакті з кон’юнктивою ока), ніж через респіраторні секрети або фекалії. Обидва збудника – ентеровіруси серотипу 70 і Коксакі А24 чутливі до коливань температури, оптимальною температурою вважається 33–35 °C. Хвороба починає гостро і протікає зі світлобоязню, порушенням зору, сльозо- виділенням, гіперемією кон’юнктиви очей, набряком повік, периаурикулярною лімфаденопатією (на другу добу хвороби), субкон’юнктивальними крововилива- ми і поверхневим точковим кератитом. Виділення з очей на початкових стадіях хвороби бувають серозними, в подальшому через приєднання бактеріальних інфекцій стають гнійними. Одужання настає через 1–2 тижні, у частини пацієнтів тривало виявляють знебарвлені ділянки на місцях крововиливів. Друга хвиля захворювання виникає у 70% пацієнтів. Інші серотипи ентеровірусів викликають гострі кератокон’юнктивіти, хоріоре- тиніти, неврити зорового нерва, односторонні гострі ідіопатічні макулопатії. Ендемічні та спорадичні увеїти викликаються ЕСНО вірусами серотипів 11, 19. Захворювання часто призводять до тяжких ускладнень – деструкції рогівки, ката- ракти, глаукоми. |