Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 7. ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ 7.1. Общие положения В прошлом трансфузионная терапия предполагала использование цельной крови. Современная тактика гемотрансфузий базируется на применении специфических компонентов крови по строгим клиническим показаниям. Под гемокомпонентами (трансфузионными средствами, средами) понимают составляющие крови, приготовленные в качестве лечебных средств с использованием стандартных технологий производственной трансфузиологии (центрифугирование, замораживание, фильтрация и т. д.). Гемотрансфузий в основном используются для решения следующих клинических задач: — обеспечение транспорта кислорода / углекислого газа; — коррекция геморрагических состояний и нарушений свертывания крови; — коррекция иммунодефицитных состояний; — поддержание объема циркулирующей крови (вопрос дискутируется). Очевидно, что не у всех пациентов имеется комплекс всех вышеуказанных проблем, соответственно и нет необходимости в трансфузиях цельной крови. Даже в случае острой массивной кровопотери цельная консервированная кровь не является адекватным гемокорректором, поскольку в процессе хранения ее морфофункциональное состояние нарушается. Таким образом, единственным случаем, при котором трансфузии цельной крови могут быть оправданы, остается экстремальная ситуация, когда нет других доступных трансфузионных сред. Учитывая потенциальные побочные эффекты гемотрансфузий, пациент должен получать гемокомпонент, необходимый для коррекции дефицита специфической функции. Совершенствование технологии производства гемо-трансфузионных сред от заготовки крови в стеклянные флаконы до систем из нескольких пластиковых контейнеров направлено на повышение качества компонентов крови. Основной причиной производства гемокомпонентов являются различные условия их последующего хранения: 326__________________________Глава 7. Трансфузионные среды — эритроциты сохраняют функциональную полноценность в охлажденном состоянии; — качество составляющих плазмы поддерживается в замороженном состоянии; — оптимальные условия хранения тромбоцитов — помешивание при комнатной температуре; — клетки-предшественники гемопоэза для сохранений своих функций нуждаются в криоконсервировании. Таким образом, лишь эритроциты могут храниться в условиях, адекватных для цельной крови, тогда как терапевтический потенциал других составляющих крови постепенно утрачивается при хранении в охлажденном виде. Помимо эффективного сохранения функций invitroи селективного лечебного действия, производство гемокомпонентов позволяет эффективно (в том числе и с экономической точки зрения) использовать донорский потенциал. После внедрения в 1960-е гг. концентрата тромбоцитов в лечение гематологических и онкологических больных потребность в этом гемокомпоненте возросла более чем в 20 раз. Необходимое количество сырья для обеспечения производства концентратов факторов свертывания и других препаратов плазмы можно получить только широко внедрив метод плазмафереза. 7.2. Изменения в хранящейся крови 7.2.1. Изменения эритроцитов при хранении цельной крови Эритроциты цельной крови, стабилизированной любым антикоагулянтом без глюкозы, спустя 48 ч хранения утрачивают жизнеспособность. В растворы для хранения крови вводят вещества, поддерживающие функциональное состояние клеток крови (глюкоза, фосфат, аденин и др. — подробнее см. ниже). Поддержание жизнеспособности эритроцитов при хранении коррелирует с внутриклеточным содержанием аденозинтрифосфата (АТФ), потребление которого сокращается в 40 раз при уменьшении температуры хранения до 4 °С. Добавление в консервирующий раствор аденина повышает уровень АТФ и жизнеспособность эритроцитов. Кислородтранспортная функция эритроцита коррелирует и связана с промежуточным компонентом гликолиза — 2,3-дифосфоглицератом (2,3-ДФГ), однако его использование в качестве маркера сохранности эритроцитов дискутабельно, поскольку есть данные о восстановлении уровня 2,3-ДФГ Изменения в хранящейся крови__________________________327 в сосудистом русле реципиента от критического уровня (<50 %) до нормы в течение 8ч. Морфология эритроцитов изменяется: от дискоцитов к эхиноцитам (шиповатая клетка, обратимая форма) и далее — к сфероцитам (необратимая форма). К необратимым изменениям ведет «отпочкование» шипов с образованием частиц размером 50-200 нм, содержащих гемоглобин и все компоненты клеточной мембраны, за исключением спектрина. Как следствие происходит снижение деформируемости и увеличение вязкости клетки. Кроме того, в мембране эритроцитов изменяется распределение фосфолипидов, и при увеличении времени хранения утрачивается комплемент-регуляторная активность клеточной поверхности. На поверхности клетки снижается содержание двух важных белков: фактора ускорения распада (CD55) и мембранного ингибитора реактивного лизиса, присоединяющихся к мембране с помощью гликанфосфатидилино-зитола. (Отсутствие последнего — причина острого внутрисосудистого гемолиза при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.) Соответственно на клетках накапливаются компоненты комплемента, в частности СЗЬ, а устойчивость клетки к комплементопосредованному лизису снижается. 7.2.2. Изменения тромбоцитов и лейкоцитов при хранении цельной крови Дискоидные тромбоциты цельной крови, хранящейся при 4 °С, быстро трансформируются в сферические, а их жизнеспособность утрачивается. При кратковременном хранении эти изменения частично обратимы, но выживаемость в организме реципиента тромбоцитов цельной крови, хранящейся при 4 °С в течение 8 ч, сокращается до 2 сут. Функциональная активность грану-лоцитов и моноцитов резко сокращается в течение 8 ч, независимо от температуры хранения, а через 24 ч наступает дезинтеграция этих клеток. Проте-азы и другие продукты разрушения лейкоцитов активизируют гемолиз. Также лейкоциты и тромбоциты формируют микроагрегаты, содержание которых к 35-м суткам хранения цельной крови в 1 мл достигает 2000. 7.2.3. Изменения факторов свертывания при хранении цельной крови Наиболее лабильны факторы свертывания, активность которых падает в крови, хранящейся при положительной температуре, — ФVIII и ФV. Так, к 7-м суткам хранения цельной крови, консервированной CPDA-1, активность ФVIII составляет 0,32±0,09 ME /мл (стандарт для свежезамороженной плазмы — не менее 0,7 МЕ/мл). 328__________________________Глава 7. Трансфузионные среды 7.3. Гемоконсерванты и взвешивающие растворы Вскоре после открытия стабилизирующего действия цитрата в 1915 г. Р. Льюисон определил его минимально необходимое количество, что снизило потенциальную токсичность и повысило безопасность гемотрансфузий. Добавление к консервированной крови декстрозы (глюкозы) П. Роусом и П. Турнером в 1916 г. позволило повысить жизнеспособность хранящихся эритроцитов. В 1943 г. Д. Лутит и П. Моллисон создали ACD (acid-citrate-dextrose), с которым консервированную кровь можно было хранить в течение 21 дня. В состав этого гемоконсервирующего раствора входили: — трехзамещенная натриевая соль лимонной кислоты — средний цитрат; — лимонная кислота; — декстроза. Кислые консервирующие растворы более благоприятны для сохранения эритроцитов жизнеспособными и обеспечивают возможность совместной стерилизации цитрата и глюкозы без наступления карамелизации. Лимонная кислота применяется как стабилизатор при приготовлении глюкозоцитратных консервантов вместе с подщелачивающими веществами в целях достижения нужного рН консерванта. На смену ACD в конце 1950-х гг. пришел раствор CPD (citrate-phosphate-dextrose), созданный Д. Гибсоном в 1957 г. Менее кислый CPD обеспечивал более высокий уровень 2,3-ДФГ в эритроцитах по сравнению с ACD в течение 21 дня. Добавление аденина к СРВ в 1978 г. (раствор СРВА-1) позволило увеличить срок хранения консервированной крови и приготовленного из нее концентрата эритроцитов до 35 дней. Аденин быстро диффундирует в эритроциты, связывается с фосфорибозилпирофосфатом и образует аденозинмоно-фосфат (АМФ). Последний фосфорилируется до АТФ, таким образом в хранящихся клетках компенсируется необратимая потеря адениновых групп из распадающегося АМФ. Следует иметь в виду, что при приготовлении концентрата эритроцитов половина аденина остается в плазме, а некоторое его количество выходит из эритроцитов. Таким образом, аденин попадает в организм реципиента, где может частично трансформироваться в 2,8-гидроксиаденин — плохо растворимый и в больших количествах потенциально нефротоксичный метаболит. Логичнее добавлять аденин не в раствор с антикоагулянтом для цельной крови, а в раствор, взвешивающий (ресуспендирующий) эритроциты. Поэтому следующий шаг по повышению эффективности разделения крови и качества консервированных гемокомпонентов был предпринят в 1983 г. — Гемоконсерванты и взвешивающие растворы 329 создание систем с дополнительными взвешивающими растворами для эритроцитов. После разделения крови эритроцитная масса (концентрат) стерильно смешивается с дополнительным раствором, при этом образуется эритроцитная взвесь, которую можно хранить до 42 суток. В нашей стране утверждены к применению следующие отечественные растворы для консервирования крови: 1. «Глюгицир» — кислый глюкозоцитратный раствор: Цитрата натрия кислого 2,0 г Глюкозы безводной 3,0 г Воды бидистиллированной до 100,0 мл рН раствора 5,0 20 мл раствора на 80 мл крови рН крови в день заготовки 6,9—7,1 Раствор стерилизуют в автоклаве при 120 °С (30 мин) Срок хранения 2 года 2. «Цитроглюкофосфат» — глюкозо-фосфатный раствор с лимонной кислотой: Кислоты лимонной в пересчете на 100 % безводной 1,0 г Глюкозы безводной 3,0 г Натрий фосфата трехзамещенного 0,75 г Раствора едкого натра н. 1 до рН 5,5 — 5,9 Воды бидистиллированной до 100,0 мл рН раствора 5,7 20 мл раствора на 80 мл крови рН крови в день заготовки 7,2 Раствор стерилизуют в автоклаве при 106 °С 45 мин Срок хранения 2 года 3. Циглюфад — цитроглюкофосфат с аденином: Кислоты лимонной в пересчете на 100 % безводной 12,0 г Глюкозы безводной 3,0 г Натрия фосфата трехзамещенного 0,75 г Аденина 0,034 г Раствора едкого натра н. 1 до рН 5,5 — 5,9 Воды бидистиллированной до 100,0 мл рН раствора 5,7 рН крови в день заготовки 7,2 Раствор стерилизуют в автоклаве при 106°С 45 мин Срок хранения 35 дней «Цитроглюкофосфат» имеет ряд преимуществ перед гемоконсервантом «глюгицир». Наличие фосфатного буфера и повышение рН раствора до 5,7 обеспечивают более высокие значения рН крови во все сроки наблюдения. 330 Глава 7. Трансфузионные среды Помимо этого, включаясь в обмен, неорганический фосфор стимулирует гли-колиз. В крови, заготовленной на этом растворе, более длительно поддерживаются близкий к нормальному уровень 2,3-ДФГ и кислородтранспортная функция эритроцитов. К сожалению, после распада СССР прекратился выпуск «Циглюфада». «Цитроглюкофосфат» выпускается только в стеклянных бутылках. Отечественные пластиковые контейнеры для консервирования крови — «Гемакон» (АКО «Синтез», г. Курган) — выпускаются с «Глюгициром». Отечественный ресуспендирующий и консервирующий раствор — «Мо-дежель», в состав которого входят: желатин пищевой (80,0 г), натрия гидроцитрат двузамещенный (1,0 г), натрия гидрокарбонат (до рН 6,5-7,4), натрия хлорид (3,5 г), вода для инъекций (до 1 л). Выпускается АО «Самсон» (г. Санкт-Петербург) по 450 мл в стеклянных бутылках (см. раздел 8.1.9). Исследования по совершенствованию технологии консервирования крови продолжаются. Так, J. D. Sweeney и соавт. (2001) установили, что L-кар-нитин (15 ммоль) уменьшает гемолиз хранящихся эритроцитов. Н. R. Hill и соавт. (2001) разработали экспериментальный взвешивающий раствор EAS-61 (experimental additive solution), позволяющий сохранять эритроциты до 9 нед. Многие зарубежные гемоконсерванты (табл. 82) и взвешивающие растворы (табл. 83) проходят регистрацию в России и становятся доступными отечественным специалистам. 7.4. Пластиковые контейнеры Наиболее распространенный, удовлетворяющий требованиям биосовместимости, материал для гемоконтеинеров — поливинилхлорид. Для хранения Таблица 82 Гемоконсерванты для заготовки цельной крови (и последующего разделения)
331 Принципы производства гемокомпонентов Таблица 83 Взвешивающие растворы для хранения эритроцитов
* Компоненты добавляются в 94 мл раствора с рН 7,4 (6 мл 15 % раствора глюкозы — в отдельной пробирке). тромбоцитов при 22 °С целесообразно использовать пластиковые контейнеры с повышенной проницаемостью для кислорода. Несмотря на то, что в основном для производства гемокомпонентов используются закрытые системы, некоторые технологии предусматривают применение открытой системы. В этом случае следует уделять особое внимание асептике процедур для минимизации риска бактериальной контаминации. Гемо-компоненты, приготовленные таким образом, должны быть перелиты: — в течение 24 ч, если переработка и хранение производились при температуре 4 °С; — в течение 6 ч, если переработка и хранение производились при комнатной температуре. |