Модуль 2. Модуль2. Спланхнология и ССС 1-185. Изучая отдельные органы и системы, анатомия рассматривает организм человека как единое це лое, развивающиеся на основе генетических закономерностей под влиянием внутренних и внешних факторов на протяжении всей эволюции
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
, atrium cordis,и одного желудочка, ventriculus cordis. Сердечная перегородка, разграничивающая предсердия, называется межпредсердной перегородкой, septum interatrialе. Между желудочками имеется межжелудочковая перегородка, septum interventriculare. Таким образом, сердце включает четыре камеры – два предсер- дия и два желудочка. Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминает неправильный куб. Кпереди оно про- должается в добавочную полость – правое ушко, auricula dextra. В предсердии различают верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. Толщина каждой стенки не превышает 2-3 мм. Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, v. cava superior, снизу – нижняя полая вена, v. cava inferior; снизу и справа – общий сток большинства вен сердца – венечный синус, sinus corona- rius. Между отверстием верхней полой вены, ostium venae cavae superioris, и отверстием нижней по- лой вены, ostium venae cavae inferioris,имеется небольшое возвышение – межвенозный бугорок, tu- berculum intervenosum.Он направляет у плода ток крови из верхней полой вены непосредственно в 99 правый желудочек. У места впадения нижней полой вены в правое предсердие расположена полу- лунная складка эндокарда – заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris. Уплодов и детей эта заслонка выражена лучше, чем у взрослых. Во внутриутробном периоде жизни она обу- словливает направление тока крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Расширенный задний отдел полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называ- ется синусом полых вен, sinus venarum cavarum. Медиальная стенка правого предсердия – это межпредсердная перегородка, septum interatriale. Она ориентирована в косом направлении. На ней имеется углубление овальной формы – овальная ямка, fossa ovalis,окруженная плотным краем овальной ямки, limbus fossae ovalis. В области ямки стенка предсердия истончена и представлена только двумя листками эндокарда. Это местоположение бывшего овального отверстия, посредством которого в период внутриутробного развития правое предсердие сообщалось с левым предсердием. Диаметр овальной ямки составляет 15–20 мм. Внутренняя поверхность стенки правого предсердия гладкая, а в области правого ушка и приле- жащей к нему передней стенки – неровная. В этом месте отчетливо определяются гребенчатые мыш- цы, тт. pectinati, которые заканчиваются пограничным гребнем, crista terminalis. На наружной по- верхности предсердия ему соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis, проходящая на гра- нице ушка и собственно полости предсердия. Правое предсердие сообщается с полостью правого же- лудочка через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventricularе dextrum. Рядом с ним расположено отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii. В устье отверстия находится заслонка венечного синуса, valvula sinus coronarii, имеющая полулунную форму. Кроме того, в пра- вое предсердие открываются передние вены сердца, v.cordis anteriores, многочисленные мелкие то- чечные отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimarum. Правый желудочек, ventriculus dexter, в нем различают собственно полость и воронкообразное продолжение кверху – артериальный конус, conus arteriosus, или воронку, infundibulum. Правый же- лудочек по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз, а основанием – вверх. Соответственно форме он имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную – межжелу- дочковую перегородку. Передняя стенка желудочка выпуклая. Медиальная стенка – межжелудочко- вая перегородка, septum interventriculare, имеет две части: большую (нижнюю) – мышечную часть, pars muscularis, меньшую (верхнюю) – перепончатую часть, pars membranacea. Задняя, нижняя стен- ка желудочка уплощена, прилежит к сухожильному центру диафрагмы. Толщина передней и задней стенок составляет 5–7 мм. Основание пирамиды обращено к предсердию и содержит два отверстия: заднее, сообщающее полость желудочка с правым предсердием – правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrio-ventriculare dextrum и переднее, открывающееся в легочный ствол – отвер- стие легочного ствола, ostium runci pulmonalis. Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму. Оно снабжено правым предсердно-желудочковым клапаном, трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra, valva tricuspidalis. Одна из створок этого клапана расположена со стороны перегородки – перегородочная створка, cuspis septalis; задняя створка, cuspis posterior, прилежит к задней стенке; передняя створка, cuspis anterior, – к передней стенке. Створки представляют собой тонкие прочные пластинки оваль- ной формы, фиксированные на фиброзном кольце, anulus fibrosus, по линии предсердно- желудочкового отверстия. Свободные края створок обращены в полость желудочка. К ним прикреп- ляются сухожильные нити, chordae tendineae, которые противоположным концом соединены с вер- хушкой одной или двух сосочковых мышц, тт. papillare. В области артериального конуса внутрен- няя поверхность желудочка гладкая. В собственно полости желудочка она неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул, trabeculae carneae. Эти трабекулы слабо выражены на межжелудочковой перегородке. В полость желудочка свободно выступают конусовидной формы со- сочковые мышцы – тт. papillares. Их верхушки соединяются сухожильными нитями со створками клапана. Обычно в правом желудочке имеются три главные сосочковые мышцы – передняя, задняя и перегородочная, тт. papillares anterior, posterior et septalis, и небольшие дополнительные сосочко- вые мышцы. От одной мышцы сухожильные нити идут к двум соседним створкам, т. е. каждая сосоч- ковая мышца соединяется с двумя смежными створками. Это обеспечивает плотность прилегания свободных краев створок во время систолы желудочка, в результате чего предсердно-желудочковое отверстие полностью закрывается. Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол. Отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, располагается в передней части основания желудочка. По краю отверстия находится кла- пан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, который препятствует обратному току крови во время диастолы из легочного ствола в правый желудочек. Клапан имеет 3 полулунных заслонки: спереди 100 расположена передняя полулунная заслонка, valvula semilunaris anterior, сзади – правая и левая по- лулунные заслонки, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. Посередине свободного края каждой из трех полулунных заслонок имеется небольшое утолщение – узелок, nodulus valvulae semilunaris. В момент диастолы желудочка кровь заполняет пространство между заслонкой и стенкой легочного ствола, т. е. луночки полулунных заслонок, при этом узел сближаются и способствуют бо- лее полному смыканию заслонок Левое предсердие, atrium sinistrum, расположено сзади, прилежит к нисходящей части аорты и к пищеводу. По форме напоминает неправильный куб и, как и правое предсердие, имеет верхнюю, пе- реднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. Кпереди оно продолжается в добавочную по- лость – левое ушко, auricula sinistra, которое направлено к основанию легочного ствола. Сверху и сзади в предсердие впадают четыре легочные вены, vv. pulmonales. В отверстиях легочных вен, ostia venarum pulmonalium, как и у полых вен, клапанов нет. Медиальная стенка левого предсердия пред- ставлена межпредсердной перегородкой, septum interatriale. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, гребенчатые мышцы, тт. pectinati, развиты только в области ушка. Левое ушко более узкое и длинное, чем правое. Книзу левое предсердие сообщается с полостью левого желудоч- ка через предсердно-желудочковое отверстие. В левом предсердии заканчивается малый, легочный круг кровообращения. Толщина стенки:2–3 мм. Рис. 65. Предсердия, желудочки и межжелудочковая перегородка: A. 1 – auricula sinistra; 2 – atrium sinistrum; 3 – cuspis anterior valvae mitralis; 4 – truncus pulmonalis; 5 – открыты aa. coronariae; 6 – aorta ascendens; 7 – auricula dextra; 8 – valva aortae: a – valvula semilunaris sinistra, б – valvula semilunaris dextra; 9 – truncus pulmonalis; 10 – conus arteriosus; 11 – m. papillaris dexter anterior; 12 – ventriculus dexter; 13 – m. papillaris septalis; 14 – ventriculus sinister; 15 – m. papillaris sinister anterior; 16 – m. papillaris sinister posterior; 17 – pars muscularis septi interventriculare; 18 – m. papillaris dexter posterior; 19 – m. papillaris dexter anterior; 20 – ventriculus dexter; 21 – atrium dextrum; 22 – pars membranacea septi interventricularae: a – pars atrioventricularis, б – pars interventricularis; 23 – v. cava superior; 24 – valva aortae: a – valvula semilunaris sinistra, б – valvula semilunaris posterior; 25 – aorta ascendens; 26 – sinus aortae; 27 – valva mitralis; a – cuspis anterior, б – cuspis posterior; 28 – vv. pulmonalis sinistri. Б. План разреза (реберно-грудинная поверхность). Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса с основанием, обращенным вверх. В нем различают переднюю, заднюю и медиальную стенки. Четкой границы между передней и задней стенками нет. Толщина этих стенок достигает 10-15 мм. В основании конуса имеются два отверстия: левое предсердно-желудочковое, ostium atrioventricularis sinistrum, и отверстие аорты, ostium aorticum. Левое предсердно-желудочковое отверстие – овальной формы, располагается сзади и слева. Оно снабжено двухстворчатым – левым предсердно-желудочковым клапаном (митральным), valva atrioventricularis sinistra (bicuspidalis) seu mitralis. Передняя створка, cuspis anterior, находится кпе- 101 реди и справа; задняя створка, cuspis posterior, – слева и сзади. По размерам она несколько меньше передней. Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются сухо- жильные нити, chordae tendineae. Внутрь полости желудочка выступают две сосочковые мышцы – передняя сосочковая мышца, т. papillaris anterior, и задняя сосочковая мышца, т. papillaris posterior. Кроме того, как и в правом желудочке, имеются добавочные сосочковые мышцы незначительной ве- личины. Каждая сосочковая мышца соединяется сухожильными нитями с обеими створками мит- рального клапана. Многочисленные мясистые перекладины на стенке левого желудочка развиты очень хорошо, особенно в области верхушки сердца. Отверстие аорты расположено спереди, имеет округлую форму. Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Он включает в себя три заслонки: заднюю полу- лунную заслонку, valvula semilunaris posterior, которая располагается сзади; правую и левую полу- лунные заслонки, valvulae semilunares dextra et sinistra,занимающие правую и левую стороны отвер- стия. Узелки этих заслонок, noduli valvularum semilunarium aortae,находятся на свободных краях клапана и выражены заметнее, чем в легочном стволе. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеются луночки полулунных заслонок аорты, lunulae valvularum semilunarium aortae, (пазухи, si- nus aortae). В области правой и левой луночек начинаются собственные артерии сердца – правая и левая венечные артерии, a. coronaria dextra et a. coronaria sinistra. Начальная часть аорты расширена, ее диаметр в месте расположения клапана достигает 30 мм. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА Стенка сердца включает три оболочки: внутреннюю – эндокард, среднюю – миокард и наруж- ную – эпикард. Эндокард, endocardium, относительно тонкая оболочка, выстилает камеры сердца изнутри. В со- ставе эндокарда различают: эндотелий, субэндотелиальный слой, мышечно-эластический и наруж- ный соединительнотканный. Эндотелий представлен только одним слоем плоских клеток. Эндокард без резкой границы переходит на крупные присердечные сосуды. Створки створчатых клапанов и заслонки полулунных клапанов представляют собой дупликатуру эндокарда. Миокард, myocardium, наиболее значительная оболочка по толщине и важнейшая по функции. Миокард – это многотканевая структура, состоящая из поперечнополосатой сердечной мышечной ткани (типичные кардиомиоциты), рыхлой и фиброзной соединительной ткани, атипичных кардио- миоцитов (клеток проводящей системы), сосудов и нервных элементов. Совокупность сократимых мышечных клеток (кардиомиоцитов) составляет сердечную мышцу. Сердечная мышца имеет особен- ное строение, занимая промежуточное положение между поперечнополосатой (скелетной) и гладкой мускулатурой. Волокна сердечной мышцы способны к быстрым сокращениям, связаны между собой перемычками, в результате чего образуется широкопетлистая сеть. Мускулатура предсердий и желу- дочков анатомически раздельна. Их связывает только система проводящих волокон. Миокард пред- сердий имеет два слоя: поверхностный, волокна которого идут поперечно, охватывая оба предсердия, и глубокий – раздельный для каждого предсердия. Последний состоит из вертикальных пучков, на- чинающихся от фиброзных колец в области предсердно-желудочковых отверстий и из круговых пуч- ков, расположенных в устьях полых и легочных вен. Миокард желудочков устроен значительно сложнее, чем миокард предсердий. Различают три слоя: наружный (поверхностный), средний и внутренни (глубокий). Пучки поверхностного слоя, об- щего для обоих желудочков, начнаются от фиброзных колец, идут косо – сверху вниз к верхушке сердца. Здесь они заворачиваются назад, уходят в глубину, образуя в этом месте завиток сердца, vor- tex cordis. Не прерываясь, они переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда. Этот слой имеет продольное направление, образует мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Между поверхностным и глубоким слоями лежит средний – круговой слой. Он раздельный для каждого из желудочков и лучше развит слева. Его пучки также начинаются от фиброзных колец и идут почти горизонтально. Между всеми мышечными слоями имеются многочисленные связываю- щие волокна. В стенке сердца, кроме мышечных волокон, находятся соединительнотканные образования – это собственный «мягкий скелет» сердца. Он выполняет роль опорных структур, от которых начинаются мышечные волокна и где фиксируются клапаны. К мягкому скелету сердца относятся фиброзных кольца, anuli fibrosi, фиброзные треугольники, trigonum fibrosum, и перепончатая часть межжелу- дочковой перегородки, pars membranacea septum interventriculare.Фиброзные кольца, anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister,окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, со- ставляют опору для трехстворчатого и двухстворчатого клапанов. 102 Проекция этих колец на поверхность сердца соответствует венечной борозде. Аналогичные фиб- розные кольца располагаются в окружности устья аорты и легочного ствола. Фиброзные треугольники связывают между собой правое и левое фиброзные кольца и соедини- тельнотканные кольца аорты и легочного ствола. Снизу правый фиброзный треугольник соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. Атипичные клетки проводящей системы, образующие и проводящие импульсы, обеспечивают ав- томатизм сокращения типичных кардиомиоцитов. Автоматизм - способность сердца сокращаться под действием импульсов, которые возникают в нём самом. Таким образом, в составе мышечной оболочки сердца можно выделить три функционально взаи- мосвязанных аппарата: 1. Сократительный, представленный типичными кардиомиоцитами; 2. Опорный, образованный соединительнотканными структурами вокруг естественных отверстий и проникающий в миокард и эпикард; 3. Проводящий, состоящий из атипичных кардиомиоцитов – клеток проводящей системы. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА Ритмическую работу и координацию деятельности мускулатуры предсердий и желудочков обес- печивает проводящая система сердца. Она построена из атипичных мышечных волокон, расположен- ных в миокарде. Эти волокна отличаются светлой окраской и большим диаметром. Проводящая сис- тема представлена синусно-предсердным, предсердно-желудочковыми узлами и пучками волокон. Рис. 66. Проводящая система сердца (схема): 1 – nodus sinuatrialis; 2 – пучки волокон пазухо-предсердного узла; 3 – nodus atrioventricularis; 4 – fasciculus atrioventricularis; 5 – crus sinistrum; 6 – crus dextrum; 7 – волокна Пуркинье; 8 – sеptum interatriale; 9 – septum inter- ventriculare; 10 – vena cava superior; 11 – vena cava inferior; 12 – ostium atrioventriculare dextrum ;13 – ostium atrio- ventriculare sinistrum, 14 – средний межузловый пучок. Синусно-предсердный узел, nodus sinuathrialis (узел Кис-Флека), локализуется под эпикардом в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком. Он ведущий в возникновении нервных импульсов. От него нервные импульсы распространяются по стенке предсердий до предсердно-желудочкового узла по следующим путям: – передний межузловый пучок Бахмана - от передней части синоатриального узла, по передней стенке от правого в левое предсердие, от него - ответвления к атриовентрикулярному узлу; – средний межузловый пучок Веккербаха - идёт в межпредсердной перегородке к атриовентрику- лярному узлу, дает ответвления к левому предсердию; – задний межузловый пучок Тореля - от задней поверхности синоатриального узла по задней стенке в межпредсердную перегородку. |