Модуль 2. Модуль2. Спланхнология и ССС 1-185. Изучая отдельные органы и системы, анатомия рассматривает организм человека как единое це лое, развивающиеся на основе генетических закономерностей под влиянием внутренних и внешних факторов на протяжении всей эволюции
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
Атриовентрикулярный узел (Ашоф-Товара) nodus atrioventricularis- расположен в нижней час- ти межпредсердной перегородки справа. Может генерировать нервные импульсы, когда не работает 14 103 синоатриальный узел. В нормальных условиях атриовенкулярный узел лишь проводит импульсы к желудочкам. От предсердно-желудочкового узла отходит крупный пучок Гиса, который идет в перепончатой части межжелудочковой перегородки, а затем в ее мышечной части делится на 2 ножки, которые раз- ветвляются в стенках правого и левого желудочков. Волокна Пуркинье – конечные отделы проводящей системы сердца, которые заканчиваются под эндокардом. В сердце есть дополнительные тракты, соединяющие предсердия и желудочки в обход атриовен- трикулярного узла: Пучок Кента - по боковой поверхности правого и левого предсердий, проходит через фиброзное кольцо и подходит к атриовентрикулярному узлу или к пучку Гисса. Пучок Маккейма - идёт в составе межпредсердной перегородки и заходит в межжелудочковую перегородку и желудочки. Эти дополнительные тракты обеспечивают проведение импульсов в желудочки при поражении атриовентрикулярного узла. В нормальных условиях дополнительные тракты начинают действовать при перевозбуждении миокарда, вызывая аритмию. Эпикард, epicardium,покрывает сердце снаружи; под ним располагаются собственные сосуды сердца и жировая клетчатка. Он является серозной оболочкой и состоит из тонкой пластинки соеди- нительной ткани. Эпикард также называют висцеральной пластинкой серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi. ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА Сердце в околосердечной сумке располагается в среднем нижнем средостении. Длинная ось сердца проходит косо – сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью тела угол 40 ° , от- крытый кверху. Сердце взрослого человека расположено несимметрично: 2/3 находится слева, 1/3 – справа от срединной линии. Оно повернуто вдоль своей продольной оси: правый желудочек обращен вперед, левый желудочек и предсердия – обращены назад. Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и пра- вым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола; передней стен- кой правого желудочка; передней стенкой левого желудочка; ушком левого предсердия. В области основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами – верхней полой веной, вос- ходящей частью аорты и легочным стволом. По грудино-реберной поверхности проходит передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, в которой располагаются собственные сосуды сердца. Диафрагмальная поверхность представлена задними, нижними стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. На нижней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафрагмальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В первой располагаются собст- венные сосуды сердца, во второй – венечная пазуха. Скелетотопия сердца – это проекция границ сердца на переднюю поверхность грудной клетки. Верхняя граница сердца идет горизонтально по верхнему краю хрящей третьих ребер справа и слева от тела грудины. Она соответствует верхней стенке предсердий. Правая граница сердца соответствует стенке правого предсердия. Она проходит на 1-1,5 см лате- ральнее правого края грудины, занимая протяженность от III до V хрящей правых ребер. Левая граница сердца соответствует стенке левого желудочка. Она начинается от хряща III ребра по левой окологрудинной линии, linea parasternalis sinistra, и идет к верхушке сердца. Верхушка сердца, сердечный толчок определяется слева в пятом межреберном промежутке на 1- 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии, linea medioclavicularis sinistra. Нижняя граница соответствует стенке правого желудочка. Она идет горизонтально от хряща V ребра справа через основание мечевидного отростка к верхушке сердца. В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают гра- ницы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца. 104 Таблица 3. Перкуторные границы сердца Граница Проекция Правая граница Отстоит на 1-1,5см от правого края грудины от хряща III ребра до хряща V ребра Нижняя граница От хряща V ребра до точки, расположенной в V межреберье на 1,5 см кнутри от linea medoclavicularis sinistra, проекция верхушки сердца. Левая граница От точки, расположенной на 2 см влево от грудины на хряще 3 ребра до точки проекции верхушки сердца Верхняя граница По верхнему краю третьих реберных хрящей. Верхушка сердца На 1см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Скелетотопия клапанов сердца – это проекция клапанов на переднюю поверхность грудной клетки. Аускультация – это выслушивание тонов сердца при работе его клапанного аппарата. Таблица 4. Места проекции и наилучшей аускультации клапанов сердца на передней стенке грудной клетки Клапаны Место проекции Место наилучшей аускульта- ции Митральный У левого края грудины в месте прикрепления 3 ребра На 1см кнутри от lin. mediacla- vicularis sinistra в пятом левом межреберном промежутке, вер- хушка сердца. Трехстворчатый По линии соединяющей места прикрепления к грудине 4 левого и 5 правого ребер На грудине справа против V ре- берного хряща, основание мече- видного отростка. Аортальный Уровень III левого реберного хряща позади грудины несколько вправо. У края грудины во втором меж- реберье справа. Клапан легочного ствола У грудинного конца III левого реберного хряща. Во втором межреберье слева от грудины. ПЕРИКАРД Перикард, pericardium, околосердечная сумка, окружает сердце, образуя замкнутую щелевидную серозную полость. Перикардиальная полость, cavitas pericardialis,в норме содержит до 20 мл про- зрачной серозной жидкости. Перикард имеет особое строение, отличается большой плотностью. Он непрозрачен. В нем выделяют два слоя – серозный, pericardium serosum, и наружный – фиброзный, pericardium fibrosum. Серозный перикард построен подобно брюшине и плевре, т. е. представляет разновидность се- розной оболочки. Висцеральная пластинка серозного перикарда, lamina visceralis pericardii serosi, или эпикард, epicardium,является наружной оболочкой сердца. По крупным присердечным сосудам висцеральная пластинка переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, lamina parietalis pericardii serosi, которая изнутри покрывает околосердечную сумку. Рыхлая соединительная ткань связывает околосердечную сумку с соседними органами. Спереди между грудиной и перикардом находятся две связки. Верхняя грудино-перикардиальная связка, liga- mentum sternopericardiacum superius, идет от задней поверхности рукоятки грудины. Нижняя груди- но-перикардиальная связка, ligamentum sternopericardicum inferius, направляется от мечевидного отростка. Сзади перикард соприкасается с пищеводом и грудной частью аорты. В перикарде выделяют три части: грудино-реберную, диафрагмальную и средостенную, парная. Грудино-реберная часть, pars sternocostalis,прилежит непосредственно к телу грудины и к хря- щам IV, V и VI ребер. Эта часть перикарда располагается в нижнем межплевральном поле, area inter- 105 pleurica inferior, seu pericardiaca. Диафрагмальная часть перикарда, pars diaphragmatica,сращена с сухожильным центром диафрагмы. Средостенная часть перикарда, pars mediastinalis, рыхло связана со средостенной плеврой, с ее перикардиальной частью. В дупликатуре этих серозных оболочек про- ходит сосудисто-нервный пучок перикарда. Перикард фиксирует сердце на крупных сосудах. Он защищает сердце, уменьшает его трение и способствует пассивному расширению камер в фазе диастолы (гемодинамическая функция). В перикардиальной полости имеются пазухи, т. е. щелевидные пространства между присердеч- ными сосудами и стенками предсердий, покрытыми эпикардом. Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii,это узкий промежуток между аортой и легочным стволом спереди и передней стенкой правого предсердия сзади. В эту пазуху в норме можно свободно ввести указательный палец. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, находится между нижней полой веной снизу и справа и левы- ми легочными венами слева и сверху. Еще выделяют слепой мешок перикарда, который находится позади левого предсердия, где к нему сзади прилежит пищевод. РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ СЕРДЦА На рентгенограмме сердца можно увидеть дуги, образующиеся различными отделами сердца. Так, в передней прямой проекции правый контур сердца образован: снизу – дугой правого предсер- дия, сверху – дугой восходящей аорты. Левый контур сердца образован четырьмя дугами (сверху вниз): нисходящая аорта, лёгочная артерия, левое предсердие (ушко), левый желудочек. При этом правый желудочек не является краеобразующим, об его гипертрофии свидетельствует косвенно уве- личение дуги правого предсердия. При демонстрации границ сердца на рентгенограмме можно поль- зоваться теми же топографическими ориентирами (межреберья, вертикальные линии грудной клетки за исключением краёв грудины, которые не видны, накладываются на тень сердца и образуют единую срединную тень). При описании рентгенограмм сердца пользуются термином талия сердца – это про- странство, расположенное под линией, соединяющей выступающую часть дуги аорты и выступаю- щим контуром левого желудочка. АРТЕРИИ СЕРДЦА, АRTERIAE CORDIS Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией, a. coronaria dextra, и левой венечной артерией, a. coronaria sinistra, которые являются первыми ветвя- ми аорты. 1. Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, берет начало от аорты на уровне правой пазу- хи, спускается вниз по её стенке между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду. Отдав на этом протяжении ряд веточек к стенкам аорты, ушка и артериального конуса, правая венечная артерия переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность. Здесь она по- сылает веточки к стенке правого предсердия и правого желудочка, а также тоненькие веточки, сопро- вождающие пучок Гиса. На задней поверхности она доходит до задней продольной борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви, ramus interventricularis posterior. Следуя к верхушке сердца, она посылает на своем пути несколько веточек к задней части перегородки желу- дочков, к правому и левому желудочкам, левому предсердию и в области вырезки анастомозирует с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. 2. Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, начинаясь на уровне левой пазухи аорты, сле- дует слева позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, она ещё позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю межже- лудочковую, r. interventricularis anterior, и окружающую ветвь, r. circumflexus. 2.1. Передняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis anterior, спускаясь по передней про- дольной борозде к верхушке сердца, кровоснабжает стенки левого и правого желудочков, переднюю часть перегородки желудочков и анастомозирует в области верхушки с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. 2.2. Окружающая ветвь, r. circumflexus, следует по венечной борозде к левому краю сердца и да- лее по задней части венечной борозды на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с правой венечной артерией. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка. 106 Рис. 67. Венечные артерии и вены сердца: грудинно-реберная поверхность. 1 – a. coronaria sinistra; 2 – r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 3 – v. cordis magna; 4 – r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 5 – r. marginalis dexter a. coronariae dextrae; 6 – v. cordis parva; 7 – vv. cordis anteriores; 8 – a. coronaria dextra; 9 – r. atrialis dextra anterior a. coronariae dextrae; 10 – r. nodi sinuatrialis (r. v. cavae superior). Рис. 68. Венечные артерии и вены сердца: диафрагмальная поверхность: 1 – r. nodi sinuatrialis (r. v. cava superior); 2 – nodus sinuatrialis; 3 – v. cordis parva; 4 – a. coronaria anterior; 5 – r. interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 6 – r. marginalis dexter; 7 – v. cordis media; 8 – v. posterior ventriculi sinistri; 9 – r. posterior ventriculi sinistri; 10 – sinus coronarius; 11 – r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 12 – v. cordis magna; 13 – v. obligua atrii sinistri. ВЕНЫ СЕРДЦА, VENAE CORDIS Вены сердца, vv. cordis, в основном вливаются в венечный синус, sinus coronarius, и лишь неко- торые из них открываются непосредственно в полость правого предсердия. Большая вена сердца, v. cordis magna, начинается у верхушки сердца и идет по передней его по- верхности, собирая мелкие вены от стенок правого и левого желудочков. Вена сопровождает перед- нюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии. На основании сердца она огибает truncus 107 pulmonalis с левой стороны, ложится в заднюю часть венечной борозды и переходит в венечный си- нус. Средняя вена сердца, v. cordis media, начинается в области верхушки сердца и идет по задней его поверхности. Сопровождает заднюю межжелудочковую ветвь правой венечной артерии и вливается в венечный синус около его устья. Анастомозирует с большой веной сердца. Малая вена сердца, v. cordis parva, располагается на задней поверхности правого желудочка, за- тем проходит в венечной борозде и впадает в венечный синус или в v. cordis media. Задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, располагается на задней поверхности левого желудочка. Впадает в венечный синус под прямым углом, а иногда вливается непосредствен- но в устье большой вены сердца. Косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, начинается на задней стенке левого пред- сердия между устьями vv. pulmonales и проходит в складке нижней полой вены, plica venae cavae in- ferioris. Впадает в венечный синус на границе предсердий. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, и передние вены сердца, vv. cordis anteriores,не- большие по величине просветов, вливаются непосредственно в полость правого предсердия. Венеч- ный синус, sinus coronarius, располагается на задней поверхности сердца в венечной борозде, кото- рая находится между левым предсердием и левым желудочком. Венечный синус открывается в пра- вое предсердие под устьем нижней полой вены. Он имеет диаметр 10–12 мм. Отверстие венечного синуса прикрыто заслонкой венечного синуса, препятствующей обратному току крови из правого предсердия в фазе его систолы. КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И РАБОТА СЕРДЦА Кровообращение в организме совершается по замкнутому кругу, circulus sanguinis totus, в кото- ром различают большой и малый круги, circulus sanguinis major et minor. Оба начинаются и заканчи- ваются в полостях сердца. Началом большою круга, телесного является левый желудочек сердца, из которого выходит самая крупная артериальная магистраль- аорта. По аорте и ее разветвлениям в тканях организма кровь рас- пространяется по всему телу, доходя до микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное русло – это часть сосудистой системы, расположенной в органах и тканях, образованная самыми мелкими артериальными и венозными сосудами (артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, вену- лы). Через стенки этих сосудов происходит обмен веществ и газов между кровью и тканями. Артери- альная кровь отдает кислород, питательные вещества и принимает углекислый газ, продукты метабо- лизма, превращаясь в венозную и направляясь к сердцу. Заканчивается большой круг кровообраще- ния в правом предсердии верхней и нижней полыми венами. Верхняя полая вена собирает кровь от органов и тканей головы, шеи, верхних конечностей, стенок и органов грудной полости. Нижняя по- лая вена собирает кровь от нижних конечностей, стенок и органов таза и брюшной полости. Кровь, насыщенная углекислотой, из правого предсердия переходит в правый желудочек, откуда начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который затем делится на правую и левую легочные артерии, по которым кровь течет в легкие. В капиллярах легких, опле- тающих альвеолы, кровь обогащается кислородом, отдает углекислоту и по четырем легочным венам возвращается в левое предсердие. В левом предсердии заканчивается малый (легочный круг кровооб- ращения). Из левого предсердия кровь проталкивается в левый желудочек, т. е. снова переходит в большой круг кровообращения. Следовательно, сердце замыкает оба круга кровообращения. Предсердия и желудочки сокращаются обособленно друг от друга, но согласованно и ритмично. В процессе работы сердца выделяют три фазы – систолу предсердий, систолу желудочков и общую диастолу. I фаза – систола предсердий. Импульс идет от синусно-предсердного узла. Створки предсердно- желудочковых клапанов размыкаются под давлением крови. Кровь поступает через предсердно- желудочковые отверстия в желудочки. В конце систолы предсердий створки, имеющие удельный вес меньше удельного веса крови, как бы «всплывают», полностью изолируя предсердия от желудочков. |