Фармакология почечников. Фармакология для СМП (Прохорова). К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович

• Название: К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович
• Анкор: Фармакология почечников
• Дата: 09.03.2021
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Фармакология для СМП (Прохорова).doc
• Тип: Документы; #182904
• страница: 13 из 23

ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДСТВА

Инфузионные средства – лекарственные препараты, применяемые для инфузионной терапии (от лат. infusion – вливание, therapeia – лечение).

Классификация инфузионных средств (на этапе СМП)

1. Кристаллоиды (в сухом виде эти вещества имеют кристаллическую структуру): 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, ацесоль, лактасол и квинтасоль, раствор Рингера-Локка, трисоль.

2. Коллоиды: полиглюкин, реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, желатиноль, гемодез.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Оптимально, чтобы растворы во время проведения инфузии имели температуру 36 – 38^◦С.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы позволяют восполнять дефицит воды и электролитов в организме, корректировать КЩР, в отличие от коллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Лучшими из кристаллоидов являются многокомпонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол).

НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% раствор Sol. Natrii chloridi 0,9%-200ml

ГЛЮКОЗА 5% раствор Sol. Glucosae 5%-200 ml

Впервые инфузия раствора поваренной соли была проведена английским врачом Джеймсом Латта в 1832 г больному холерой, знаменитый 0,9% раствор натрия хлорида применяют с 1881 г, раствор глюкозы – с 1915 г.

ПОКАЗАНИЯ:

1. В качестве растворителя для инфузионного введения лекарственных веществ (аспаркам, дигоксин, добутамин, дофамин, калия хлорид, магния сульфат, нитроглицерин, урапидил, эуфиллин и др.).

2. Диабетическая кома (в течение первого часа вводят в/в 1 литр 0,9% раствора натрия хлорида).

3. Тяжёлые гестозы (в комплексной терапии для профилактики и лечения острой почечной недостаточности – 500 мл 5% раствора глюкозы).

3. Анафилактический шок.

4. Отравления гепатотоксичными веществами (бледная поганка, пероральное отравление бензином и др.).

5. Укусы змей.

6. СЛР (только 0,9% раствор натрия хлорида с целью сохранения венозного доступа, т.к. в условиях гипоксии глюкоза увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей).

7. Алкогольный кетоацидоз (5% раствор глюкозы, в комплексной терапии).

В остальных случаях для восполнения ОЦК за счёт кристаллоидов (например: при шоках) при возможности выбора оптимально применять «сбалансированные» растворы с наибольшим количеством электролитов, которые по составу приближены к электролитному составу плазмы крови (лактосол, квинтасоль) и составляют основу большинства схем инфузионной терапии. Это связано с тем, что ионы электролитов, главным образом металлической группы, участвуют во всех ферментативных реакциях, протекающих в организме человека.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ!

1. 5% раствор глюкозы чаще всего используется для восполнения дефицита воды и может применяться, когда нет существенной потери электролитов. Дефицит воды развивается тогда, когда её потери не соответствуют поступлению: кома, дисфагия, лихорадка, гипертиреоз или у пожилых или апатичных пациентов, которые сами не могут принимать воду в достаточных количествах

2. 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы быстро покидают сосудистое русло (через 1 час после введения в сосудах остаётся менее 50% введённого раствора) и не способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

ГЛЮКОЗА 40% РАСТВОР Sol. Glucosae 40%-10ml

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ:

1. Гипогликемические состояния (при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, голодании, тяжёлой физической нагрузке, отравлении сахароснижающими препаратами и т.д.): 1-ое введение 60 мл 40% раствора в/в, при сохранении гипогликемии вводят повторно до общей дозы 120 мл 40% раствора.

2. Острые отравления (крепкими кислотами: азотная, серная, соляная, уксусная – до 100 мл 40% раствора в/в; угарным газом до 100 мл 40% раствора + вит С 5% 20 – 30 мл; ацетоном 40% 40 мл в/в).

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! 40% раствор глюкозы оказывает сильное раздражающее действие на интиму вен, препарат нужно вводить в крупную вену через широкую иглу.

ПОБ. ЯВ.: тромбофлебит.

ПР.: исходная гипергликемия у больных сахарным диабетом.

АЦЕСОЛЬ Sol. Acesoli 200 ml

В 1 литре раствора содержится: натрия хлорид 5 г + калия хлорид 1 г + натрия ацетат 2 г.

Несмотря на простоту эффективно восстанавливает ОЦК, улучшает капиллярный кровоток, функцию сердца и почек; обладает дезинтоксикационным действием, натрия ацетат уменьшает явления ацидоза на фоне шока и гипоксии (при астматическом статусе, странгуляционной асфиксии и др.).

ПОКАЗАНИЯ:

1. Выраженная дегидратация (в т.ч. дегидратационный шок) при кишечных инфекциях.

2. Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии).

3. Гипоксические состояния (в комплексной терапии).

Вводят в/в (струйно или капельно) в количестве, необходимом для восстановления жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом.

ПОБ.ЯВ.: возможно развитие гиперкалиемии.

ПР. отёчный синдром, выраженное нарушение функции почек.

ЛАКТАСОЛ Sol. Lactasoli 400 ml

Синонимы: раствор Рингера-лактат, раствор Хартмана

Состав: калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид+натрия лактат.

С. Рингер – английский физиолог, предложил пропись «раствора Рингера» в 1882 г (через год после применения 0,9% раствора натрия хлорида): 8,6 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г кальция хлорида. В 1916 г Хартман одним из первых предложил включать в состав инфузионных растворов молочнокислый натрий для коррекции метаболического ацидоза.

КВИНТАСОЛЬ

Синоним: Раствор Рингера-ацетат

Состав: калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид+натрия ацетат.

Лактасол и квинтасоль – наиболее сбалансированные и приближенные по электролитному составу и осмолярности к плазме крови инфузионные растворы со слабо выраженными щелочными свойствами (за счёт наличия лактата или ацетата соответственно).

ПОКАЗАНИЕ: коррекция гиповолемии в сочетании с метаболическим ацидозом (неукротимая рвота беременных, ожоговый шок, дегидратационный шок, перитонит, острая кишечная непроходимость и др.).

В течение суток может вводиться 2 – 3 литра. Средняя скорость инфузии 60 кап/мин (2,5 мл/кг/час), при необходимости возможно струйное введение.

ПР.: тяжёлые заболевания печени, острая почечная недостаточность.

РАСТВОР РИНГЕРА-ЛОККА Sol. Riger-Locke 400 ml

Раствор Рингера-Локка является усовершенствованием раствора Рингера за счёт добавления 0,2 г натрия гидрокарбоната и 1 г глюкозы.

ДОСТОИНСТВО: электролитный состав раствора Рингера-Локка близок к внеклеточной жидкости, поэтому он быстро восстанавливает водно-солевой баланс, уменьшает ацидоз, улучшает текучесть крови, обладает дезинтоксикационным действием, повышает эффективность противошоковых мероприятий.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! В связи с наличием в растворе глюкозы и гидрокарбоната не применяется для растворения и инфузии других лекарственных средств.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Выраженная дегидратация различного происхождения (кишечные инфекции, диарея, рвота, диабетическая кома).

2. В комплексной терапии шоковых состояний, перитонита, кишечной непроходимость, отравлений.

3. Тяжёлые ожоги.

Возможно введение до 3 литров в сутки.

ПР.: отёк лёгких, отёк головного мозга.

ТРИСОЛЬ Sol. Trisoli 200ml

Препарат получил своё название из-за наличия в его составе 3 солей: натрия хлорида + калия хлорида + натрия гидрокарбоната. Это вывело трисоль в число средств, особо эффективных при неотложной регидратационной терапии.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Выраженная дегидратация (в т.ч. дегидратационный шок) при кишечных инфекциях.

2. Острая кишечная непроходимость (в комплексной терапии).

Вводят в/в (струйно или капельно) в количестве, необходимом для восстановления жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом.

ПОБ.ЯВ.: возможно развитие гиперкалиемии.

ПР. состояния, сопровождающиеся гиперкалиемией.

Коллоидные растворы

Первым коллоидным раствором для инфузий был раствор желатины, который в 1915 г применил J. Hogan для лечения тяжёлой кровопотери.

ДОСТОИНСТВА:

1. коллоидные растворы обладают выраженным гемодинамическим и противошоковым действием;

2. в отличие от кристаллоидов медленнее покидают сосудистое русло, поэтому способны длительно поддерживать ОЦК и сердечный выброс.

Декстраны

Декстраны – это полисахариды, вырабатываемые некоторыми видами бактерий.

НЕДОСТАТКИ ДЕКСТРАНОВ:

— декстраны занимают первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему гемостаза, причем это влияние прямо пропорционально дозе и молекулярной массе препарата. Обладая обволакивающим эффектом, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность;

— в связи с тем, что декстраны – это препараты микробного происхождения, в 0,1% случаев они могут вызывать аллергические реакции, иногда реакции возникают уже после введения 5 – 10 капель препарата и протекают очень тяжело (Данилов И. П., 1975). В связи с этим перед применением необходимо проведение биологической пробы: вводят 5 – 10 капель в/в и делают перерыв на 3 мин, затем ещё 30 капель в/в снова перерыв на 3 мин при отсутствии стеснения в груди, затруднения дыхания, озноба, боли в пояснице инфузию продолжают (в экстренной ситуации проведением пробы пренебрегать нельзя!);

— в организме человека нет систем разрушения этих препаратов.

— эти препараты могут затруднять определение группы крови, поэтому доза декстранов на догоспитальном этапе не должна превышать 800 мл.

ПОЛИГЛЮКИН Sol. Polyglucini 200ml

ДОСТОИНСТВА:

— молекулярная масса полиглюкина соответствует молекулярной массе альбумина плазмы крови;

— по противошоковому действию полиглюкин превосходит донорскую кровь (введение 100 мл полиглюкина увеличивает ОЦК на 125 мл за счёт привлечения в сосуды тканевой жидкости);

— при быстром в/в введении повышает сосудистый тонус, снижает риск развития ДВС-синдрома;

— противошоковое действие полиглюкина 5 – 7 часов (но в крови препарат сохраняется до 7 суток).

НЕДОСТАТОК: введение полиглюкина в большом объёме может спровоцировать «декстрановый синдром» – повреждение лёгких, почек и снижение свёртываемости крови.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Профилактика и лечение шоков (кроме кардиогенного).

2. Острая сосудистая недостаточность (при панкреатите, прободной язве желудка и 12 п.к., перитоните).

3. Профилактика ДВС-синдрома.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

ПР.: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, почечная недостаточность, ХСН, склонность к резко выраженным аллергическим реакциям.

РЕОПОЛИГЛЮКИН Sol. Rheopolyglucini 200ml

Основная цель применения реополиглюкина – улучшение капиллярного кровообращения и дезинтоксикация.

ДОСТОИНСТВА:

— в большей степени, чем полиглюкин улучшает микроциркуляцию (имеет гепариноподобный эффект);

— обладает дезинтоксикационным действием, близким к гемодезу.

НЕДОСТАТКИ:

— противошоковый эффект реополиглюкина ниже, чем полиглюкина;

— продолжительность действия не более 8 часов.

— введение реополиглюкина при ограниченном диурезе вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация падает вплоть до анурии.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Различные виды шоков (травматический, ожоговый, септический, кардиогенный, анафилактический, экзотоксический).

2. Тромбоэмболические осложнения, тромбофлебиты, флеботромбозы.

3. Облитерирующие заболевания сосудов (эндартериит, атеросклероз).

4. Синдром длительного раздавливания.

5. Гнойно-септические состояния.

6. Отравления (в качестве дезинтоксикационного средства).

7. Ишемический инсульт (в комплексном лечении).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

ПР.: ХСН, неостановленное кровотечение (например: желудочно-кишечное; кровотечение при внематочной беременности, апоплексии яичника) – улучшая микроциркуляцию и текучесть крови, реополиглюкин может усилить кровотечение!

Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала

Инфузионные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала применяют с 1962 г. Гидроксиэтилкрахмал – полисахарид, который получают из кукурузного крахмала.

Одним из основных параметров препаратов гидроксиэтилкрахмала является их молекулярная масса. Чем меньше молекулярная масса препарата, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. В связи с этим выделяют 3 группы препаратов:

1. препараты с низкой молекулярной массой (Волютенз, Волювен, Волекам), продолжительность циркуляции в плазме 3 – 4 часа.

2. препараты со средней молекулярной массой (Гекодез, Рефортан, Инфукол), продолжительность циркуляции в плазме до 10 часов.

3. препараты с высокой молекулярной массой (Стабизол), продолжительность циркуляции в плазме достигает 2-х суток.

Таким образом, наиболее длительным плазмозамещающим (а значит противошоковым) эффектом обладают препараты с высокой молекулярной массой, препараты с низкой молекулярной массой наиболее показаны для дезинтоксикационной терапии, препараты со средней молекулярной массой могут применяться и с целью плазмозамещения и с целью дезинтоксикации.

ДОСТОИНСТВА ПРЕПАРАТОВ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА:

— в 2,4 раза реже вызывают аллергические реакции, чем декстраны.

— разрушение крахмала в организме человека – естественный эволюционно сложившийся процесс, поэтому эти препараты не повреждают ткани, не нарушают газообмен в лёгких, уменьшают агрегацию эритроцитов и улучшают микроциркуляцию (эффект сравним с эффектом трентала), уменьшают отёк головного мозга.

— блокируют повышенную проницаемость капилляров и препятствуют высвобождению медиаторов воспаления и активации комплемента при тяжелых травмах и сепсисе, поэтому эффективны для профилактики и остановки кровотечений (декстраны, желатин и альбумин индуцируют высвобождение указанных факторов системного ответа).

— совместимы со многими лекарственными средствами.

РЕФОРТАН Sol. Refortani 10%-250ml

ПОКАЗАНИЯ:

1. Профилактика и терапия шоков при травмах, ожогах, операциях, инфекциях.

Применяют 6% и 10% растворы. При введении 6% раствора ОЦК увеличивается на 100%, при введении 10% раствора – на 140% (т.е. при введении 1000 мл 10% раствора происходит увеличение ОЦК на 1400 мл(!), что превосходит противошоковый эффект полиглюкина. Для выведения больного из шока препаратами гидроксиэтилкрахмала требуется меньший объём инфузии, поэтому 10% растворы называют «препаратами для малообъёмной терапии шока».

2. Преэклапсия и эклампсия (в комплексной терапии с целью коррекции ОЦК).

3. ЧМТ.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно или струйно (в зависимости от клинической ситуации).

Доза для догоспитального этапа – 500 мл, суточная доза – 10% 1,5 л, 6% до 2,5 л.

Устойчивый противошоковый эффект сохраняется 4 – 6 часов.

ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции (0,085% случаев), головная боль, головокружение, озноб, боль в груди.

ПР.: ЧМТ с высоким внутричерепным давлением, анурия при заболеваниях почек, возраст до 10 лет, беременность (возможно применение по жизненным показаниям – преэклампсия и эклампсия), лактация.

Растворы на основе жидкого желатина

ЖЕЛАТИНОЛЬ Sol. Gelatinoli 8%-400ml

Первые препараты на основе нативной желатины (неполноценный белок, получаемый из кожи и костей животных) в качестве коллоидного кровезамещающего раствора применяли ещё в 30-е годы 20 века. Желатин является смесью полипептидов различной молекулярной массы, получаемых из коллагена.

Желатиноль – 8% раствор пищевого желатина (применяют с 1960 г), из организма человека препарат выделяется почками в неизменённом виде.

ДОСТОИНСТВО: не имеет ограничений по объёму введения – не нарушает коагуляционных свойств крови даже при инфузии более 4 л в сутки.

НЕДОСТАТКИ:

— сохраняется в кровеносном русле 2 часа (этот недостаток может быть преимуществом; например: геморрагический шок 2 степени у пациента с тяжёлой ХСН – введение желатиноля позволяет вывести больного из шока, не опасаясь развития отёка лёгких);

— по эффективности уступает полиглюкину;

— повышает вязкость крови и увеличивает время кровотечения;

— может способствовать высвобождению гистамина.

В настоящее время желатиноль используется редко, уступая место современным препаратам.

ПОКАЗАНИЕ: гиповолемические шоки 1 – 2 степени.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: препарат вводят в/в сначала струйно, затем капельно со скоростью 100 – 150 кап/мин.

ПОБ. ЯВ.: аллергические и пирогенные реакции (очень редко).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: острые и хронические нефриты.

Растворы на основе поливинилпирролидона

ГЕМОДЕЗ

Впервые синтезирован в Германии в 1939 г из аммиака, муравьиного альдегида и ацетилена.

ДОСТОИНСТВО: препарат обладает способностью адсорбировать на своей поверхности огромное количество токсинов и является уникальным внутрисосудистым сорбентом.

НЕДОСТАТОК: при многократном введении препарат может вызывать повреждение иммунной системы, которое наиболее часто и тяжело протекает у детей, нарушает функцию почек (является «почечным клеем»). В связи с этим, гемодез (молекулярная масса 12600±2700) снят с производства в России в 2005 г.

Разрешёнными к применению являются только препараты с меньшей, очень жестко ограниченной молекулярной массой (8000±200) гемодез Н и неогемодез, которые отличаются друг от друга технологией изготовления.

ГЕМОДЕЗ Н Sol. Haemodesi N 200ml

Дезинтоксикационное действие проявляется через 10 – 15 мин после начала инфузии; через 4 часа на 80% выводится почками.

ДОСТОИНСТВА:

— не обладает антигенными свойствами;

— терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на почки;

— через 4 – 8 часов препарат почти полностью выводится из организма в неизменённом виде в соединении с токсинами, лекарственными препаратами и другими веществами.

ПОКАЗАНИЯ: различные интоксикации (ожоги, сепсис, перитониты, кишечная непроходимость, острая лучевая болезнь, токсические формы инфекционных заболеваний, патология печени, почечная недостаточность, раковая интоксикация, острые отравления, неукротимая рвота беременных).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в капельно со скоростью 50 кап/мин (не быстрее, чем 100 мл за 20 мин). Однократная доза – 300 мл (увеличение дозы не даёт усиления лечебного эффекта). Повторное введение возможно через 12 часов после окончания предыдущего.

ПОБ. ЯВ. возникают только при быстром в/в введении: затруднение дыхания, снижение АД, гиперемия лица.

АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ, но не рекомендуется при бронхиальной астме, остром нефрите, ХПН.