Фармакология почечников. Фармакология для СМП (Прохорова). К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович

• Название: К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович
• Анкор: Фармакология почечников
• Дата: 09.03.2021
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Фармакология для СМП (Прохорова).doc
• Тип: Документы; #182904
• страница: 10 из 23

ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Гормоны – химические вещества, выделяемые эндокринными железами непосредственно в кровь и оказывающие сложное и многогранное влияние либо на организм в целом либо на определённые органы и ткани-мишени.

Первым эффективным гормональным препаратом был экстракт щитовидной железы овцы, применённый в 1891 г английским врачом Г. Марри для лечения микседемы.

Термин «гормон» (греч. hormao – побуждать) предложен в 1902 г Бейлисом и Старлингом для обозначения вещества «секретин» (было выделено из слизистой оболочки кишечника).

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) – группа гормонов коры надпочечников.

В 1937 г Рахштейн выделил из надпочечников гидрокортизон. В 1948 г из желчных кислот был получен кортизон. Впервые впечатляющий эффект ГКС был отмечен в 1948 г, когда впервые применили кортизон для лечения больных ревматоидным артритом. В 1950 г группа исследователей (Хенч, Кендалл, Рахштейн) получила Нобелевскую премию. Одним из первых, кто получал лечение кортизоном, был французский живописец P. Dufy. Он был тяжёлым инвалидом по причине поражения суставов. Однако после лечения кортизоном он смог снова взять в руку кисть. В знак благодарности одну из своих лучших картин, на которой изображены великолепные цветы, он назвал «La Cortizone»!

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ!

1. Широкий физиологический спектр ГКС, участие во всех видах обмена и множестве физиологических процессов делает эти препараты универсальными средствами и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе ГКС не были бы показаны!

2. Глюкокортикоидная терапия чаще всего является симптоматической, в лучшем случае патогенетической и никогда этиотропной.

3. Все желаемые эффекты ГКС достигаются дозами, значительно превышающими физиологические (например: физиологическая доза преднизолона – 10 – 15 мг).

4. При использовании ГКС проявляются все присущие им эффекты, многие из которых являются побочными и формируют осложнения.

5. ГКС-терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения.

6. Терапевтическая эффективность ГКС возрастает при увеличении дозы препарата, но при этом в равной степени возрастает частота и выраженность осложнений!

7. Эффекты ГКС обусловлены изменением синтеза белков в клетках-мишенях, поэтому рассчитывать на немедленный эффект ГКС нельзя!

8. ГКС на этапе СМП должны применяться только по жизненным показаниям, когда они удлиняют или спасают жизнь пациента!

ПОКАЗАНИЯ:

1. Шок. В первую очередь травматический и анафилактический. При гиповолемических (геморрагический, ожоговый) и перераспределительных (септический) шоках только в тех случаях, когда не удаётся стабилизировать АД инфузионной терапией. Возможно применение ГКС при кардиогенном шоке на фоне миокардита (при кардиогенном шоке на фоне ИМ ГКС не показаны, современные методы лечения кардиогенного шока на фоне ИМ более безопасны). Применение ГКС при дегидратационном шоке не обосновано.

Введение ГКС при КШ применялось в 60-70-х годах ХХ века. Это применение основывалось на положительных результатах ГКС терапии при других видов шока, а также кардиогенного шока в эксперименте (Lillihey и соавт., 1963). Однако опыт лечения больных ИМ с КШ не подтвердил эти результаты.

2. Тяжёлый бронхообструктивный синдром (астматический статус; приступ бронхиальной астмы у пациентов, получающих ГКС, при отсутствии эффекта от ß₂-агонистов и/или введения эуфиллина; онкологические заболевания лёгких, тяжёлая пневмония).

3. Тяжёлые аллергические реакции: генерализованная крапивница, отёк Квинке, аллергический стеноз гортани, аллергический бронхоспазм, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонса.

4. Ожоги дыхательных путей раздражающими и прижигающими веществами, токсический отёк лёгких.

5. Отёк головного мозга при утоплении и странгуляционной асфиксии.

6. Гипогликемическая кома (в комплексной терапии, если сознание больного не восстанавливается после в/в введения 120 мл 40% глюкозы, что может быть связано с длительной гипогликемией и развитием отёка головного мозга – мозговой комы).

7. Острая надпочечниковая недостаточность.

8. Тиреотоксический криз.

9. Укусы змей.

Нередко можно видеть пациентов, например, с бронхиальной астмой, у которых введение ГКС вызывает быстрое и выраженное улучшение. Это можно объяснить тем, что 30% всех людей являются плацебо-реакторами – они ГОТОВЫ получить облегчение. Факт оказания медицинской помощи, поведение и личность врача оказывают мощное психотерапевтическое воздействие, эффективность которого достигает 50 – 80% по сравнению с настоящими лекарствами. Нередко такая психотерапия оказывается важнейшей! (Джанашия П.Х., 2006).

ПОБ. ЯВ. (для всех ГКС): клинически значимые и неизбежные побочные и токсические эффекты ГКС развиваются при использовании высших доз препарата более 1 недели: бессонница, эмоциональная лабильность, повышенный аппетит и/или прибавка в весе, артериальная гипертензия, гипергликемия, изъязвление слизистой оболочки желудка или 12 п.к.

ПР. (для всех ГКС): обострение язвенной болезни желудка и 12 п.к.; язвенное гастро-дуоденальное кровотечение; сахарный диабет; беременность; тяжёлый инфекционный процесс «не прикрытый» антибиотиками (в первую очередь – туберкулёз, пиелонефрит); генерализованные микозы, герпетические заболевания; тромбофлебит, психические заболевания.

АБСОЛЮТНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ: повышенная чувствительность к препарату! Других абсолютных противопоказаний к ГКС в случае их кратковременного применения по жизненным показаниям нет!

В условиях СМП используют 5 препаратов, при этом каждый препарат имеет свои фармакологические особенности и строго определённые показания к применению.

ГИДРОКОРТИЗОН

ДОСТОИНСТВА:

— быстродействующий водорастворимый ГКС;

— гидрокортизон является метаболитом естественного глюкокортикоида кортизола (все остальные препараты являются полусинтетическими);

— сохраняет свою активность в условиях ацидоза, который всегда развивается при шоках и тяжёлой гипоксии.

НЕДОСТАТКИ:

— среди всех ГКС гидрокортизон обладает самой низкой активностью;

— соотношение «эффективность/безопасность» является худшим.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Септический шок (300 мг/сут в/в в 4 приёма).

2. Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Гипотиреоидная кома (в комплексной терапии).

4. Тиреотоксический криз (в комплексной терапии).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в со скоростью 100 мг за 30 сек.

При в/в введении начало эффекта через 30 мин, продолжительность действия 2 – 3 часа.

ПРЕДНИЗОЛОН Sol. Prednizoloni 3%-1ml

Чаще всего применяется в клинической практике и рассматривается, как эталонный препарат, дозы других ГКС вводят в пересчёте на преднизолон.

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1. Астматический статус (по классификации А.Г. Чучалина): доза для первого введения 1 стадия – 90 мг в/в, 2 стадия – 180 мг в/в, 3 стадия не менее 300 мг в/в.

2. Приступ бронхиальной астмы у пациентов, получающих ГКС, при отсутствии эффекта от ß₂-агонистов и/или введения эуфиллина: преднизолон 0,5 мг/кг в/в.

3. Бронхообструктивный синдром при пневмонии и онкологических заболеваниях лёгких: 60 – 90 мг в/в.

4. Тяжёлые аллергические реакции, в т.ч. анафилактический шок. Стартовая доза 90 – 150 мг в/в.

5. Травматический или геморрагический шок.

Стартовая доза при2 ст. – 300 мг в/в. При тяжёлом травматическом шоке (3 – 4 ст.) стартовая доза – 30 мг/кг в/в капельно за 45 – 60 мин (только после начала инфузионной терапии, а не наоборот!).

6. Экзотоксический шок (на фоне острых отравлений) – до 1000 мг/сут.

7. Отёк головного мозга при утоплении – 30 мг/кг в/в.

8. Отёк головного мозга при странгуляционной асфиксии – 60 – 90 мг в/в.

9. Токсический отёк лёгких (на фоне острых отравлений) до 1000 мг/сут.

10. Укусы змей: гадюки, гюрзы, кобры (90 – 120 мг в/в).

После в/в введения начало эффекта через 1 час, максимальный эффект через 2 – 8 часов, продолжительность действия 12 – 36 часов

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН Methylprednisoloni 0,25

Синоним: Метипред

Выпускают во флаконах по 250 мг.

5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона.

Здесь и в отношении других ГКС приведены только эквивалентные дозы противовоспалительного эффекта, соотношение по другим эффектам, в частности, соотношение «эффективность/безопасность» могут быть совершенно другими

Также необходимо помнить, что ранее существовавший принцип «таблетка на таблетку» или «ампула на ампулу» в случае необходимости замены одного препарат на другой в настоящее время не действует.

ДОСТОИНСТВО: обладает минимальным минералокортикоидным эффектом (не задерживает натрий и воду в организме).

НЕДОСТАТОК: высокая стоимость.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Астматический статус (предпочтительнее преднизолона).

2. Анафилактический и травматический шок (эффективнее преднизолона).

3. Отёк головного мозга при утоплении 24 мг/кг в/в.

4. Странгуляционная асфиксия 48 – 72 мг в/в.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: препарат предварительно разводят в 0,9% растворе натрия хлорида; дозы, не превышающие 250 мг вводят в/в в течение не менее 5 мин, дозы свыше 250 мг вводят в/в в течение не менее 30 мин.

ДЕКСАМЕТАЗОН Sol. Dexamethasoni 0,4%-1ml

7 мг преднизолона эквивалентны 1 мг дексаметазона.

ДОСТОИНСТВО: обладает минимальным минералокортикоидным эффектом (не задерживает натрий и воду в организме, обладает противоотёчной активностью).

НЕДОСТАТКИ:

— оказывает выраженное подавление секреции АКТГ, что вызывает угнетающее действие на кору надпочечников (в 30 раз сильнее преднизолона!);

— оказывает наиболее выраженное психотропное действие;

— начало эффекта через несколько часов(!) после в/в введения;

— при длительном применении чаще вызывает сахарный диабет, увеличение массы тела, гирсутизм.

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1. Бактериальный менингит (16 мг в/в; дексаметазон вводят перед или одновременно с первой дозой антибактериального препарата).

2. Профилактика отёка мозга при тепловом ударе (100 мг в/в).

3. Профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии у онкобольных (20 мг в/в в сочетании с соответствующими дозами метоклопрамида; механизм противорвотного действия дексаметазона неизвестен).

4. Тяжелый абстинентный синдром при алкоголизме (16 мг в/в).

5. Тиреотоксический криз (4 мг в/в; дексаметазон имеет преимущества перед остальными ГКС, т.к. достоверно уменьшает превращение Т₄ в Т₃ на периферии).

Ранее дексаметазон применялся для лечения отёка головного мозга при опухолях, ЧМТ, лучевой терапии. Но в настоящее время при этих состояниях дексаметазон рутинно не применяется. Положительный эффект дексаметазона при ЧМТ в том, что препарат может уменьшить ликворообразование на 50%.

В связи выраженностью побочных эффектов, дексаметазон не применяется для лечения приступов бронхиальной астмы.

Дексаметазон менее эффективен, чем другие ГКС в лечении аллергических заболеваний, т.к. обладает меньшей иммуносупрессивной активностью.

Максимальный эффект после в/в введения обычно через 6 – 24 часа, у отдельных лиц через 12 – 48 часов и более. Продолжительность действия до 3 суток.

БЕТАМЕТАЗОН

Синоним: Целестон Sol. Betamethasoni 0,5%-1ml

6 мг преднизолона эквивалентны 1 мг бетаметазона.

ДОСТОИНСТВА:

— обладает наименьшей минералокортикоидной активностью среди всех ГКС;

— по силе и длительности действия близок к дексаметазону.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Токсический отёк лёгких.

2. Отёк головного мозга при бактериальном менингите.

3. Генерализованная крапивница, отёк Квинке.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: бетаметазона фосфат вводят в/в 0,5% раствор 4 мл (20 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида.

Начало эффекта через 30 мин после введения!

Средства, стимулирующие мускулатуру матки

ЭРГОМЕТРИН Sol. Ergometrini 0,02%-1ml

Один из главных водорастворимых алкалоидов спорыньи, стимулятор мускулатуры матки (повышает её тонус и частоту сокращений).

НЕДОСТАТОК: слабее окситоцина.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Раннее послеродовое кровотечение.

2. Профилактика атонических кровотечений в последовом периоде (стимуляция сокращений мускулатуры матки вокруг кровоточащих сосудов вызывает гемостаз).

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Нельзя применять для стимуляции родовой деятельности. Опасно применение непосредственно после рождения ребёнка, если плацента ещё находится в полости матки, т.к. спазм мускулатуры может препятствовать рождению последа.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 0,5 – 2 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида струйно.

Начало эффекта через 0,5 – 1 мин, продолжительность 1 – 3 часа.

ПОБ. ЯВ.: тошнота, рвота, головная боль, повышение АД.

ПР.: гиперчувствительность, гипертоническая болезнь, преэклампсия и эклампсия (опасность повышения АД).

Антагонисты соматотропина

ОКТРЕОТИД Sol. Octreotidi 0,01%-1ml

Препарат отечественного производства, аналог естественного гормона человека – соматостатина, но действует более стабильно и длительно.

ДОСТОИНСТВО: не ухудшает кровоток в слизистой оболочке желудка.

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1. Язвенные гастро-дуоденальные кровотечения (в/в капельно 25 мкг/час или п/к 0,01% 1 мл), препарат наиболее эффективен при венозных кровотечениях, артериальные кровотечения практически не поддаются эффективной остановке под влиянием октреотида.

2. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка (в/в капельно 25 мкг/час или п/к 0,01% 1 мл).

3. Профузная диарея при СПИДе (0,01% 1 – 2,5 мл п/к, оказывает угнетающее действие на моторику кишечника).

Продолжительность действия 8 – 10 часов.

ПОБ. ЯВ.: боль, зуд в месте введения; тошнота, рвота и др.

ПР.: беременность, лактация.