Фармакология почечников. Фармакология для СМП (Прохорова). К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович

• Название: К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович
• Анкор: Фармакология почечников
• Дата: 09.03.2021
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Фармакология для СМП (Прохорова).doc
• Тип: Документы; #182904
• страница: 21 из 23

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА

Средства для наркоза – группа веществ, вызывающая хирургический наркоз. Наркоз (лат. narcosis – оцепенение, оглушение) – обратимое угнетение ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций.

Официальной датой открытия наркоза является 16 октября 1846 г, когда была проведена первая хирургическая операция с применением диэтилового эфира, предложенного для этой цели У. Мортоном.

ЗАКИСЬ АЗОТА (Nitrogenium oxydulatum)

В 1800 г сэр Хэмри Деви (в возрасте 20 лет) после опытов на кошке и на самом себе сообщил о наркотическом действии закиси азота. Впервые аналгезию закисью азота применил зубной врач Хорас Уэллс (США). В 1844 г ассистент Уэллса Джон Риггс удалил зуб Уэллсу после вдыхания им закиси азота. Дальнейшие опыты с закисью азота не дали Х. Уэллсу утешительных результатов. В конце концов, он покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарварде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Хорас Уэллс, который открыл анестезию».

Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа.

ДОСТОИНСТВА:

— простота использования;

— закись азота химически инертна, в организме не вступает ни в какие соединения (в т.ч. с гемоглобином эритроцитов), поэтому нетоксична и много лет считалась идеальным наркотическим средством.

НЕДОСТАТКИ:

— низкая наркотическая активность – вызывает наркоз лишь в концентрации 94 – 95%, поэтому достижение наркоза одной только закисью азота без развития гипоксии невозможно;

— переход из стадии анальгезии в хирургическую стадию наркоза сопровождается кратковременным периодом возбуждения.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Любой болевой синдром, в т.ч. в родах (например: угроза разрыва матки).

2. Преэклампсия (в соотношении 1 : 1, с целью седации и предупреждении приступа судорог при пункции вены).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: ингаляция закиси азота и кислорода в соотношении 1 : 1.

Такое соотношение предотвращает развитие возбуждения и усугубление гипоксии, обеспечивает анальгезию (большинству больных на этапе СМП нужен не наркоз, а эффективная анальгезия) и необходимую оксигенацию крови.

В России широко известна методика наркоза закисью азота профессора К.В. Иосавы (1965), в настоящее время ни в одной стране мира она не применяется, мы приводим её лишь как методику, имеющую историческое значение и как дань советской медицине:

— для уменьшения возбуждения, тошноты и рвоты во время ингаляции высоких концентрации (более 50%) закиси азота предварительно вводят в/в диазепам 0,5% 2мл или промедол 2% 1 мл или морфин 1% 1 мл, с целью уменьшения саливации – атропин 0,1% 0,5 – 1 мл;

— 2 – 5 мин ингаляция 100% кислорода;

— 5 минут ингаляция 80% закиси азота и 20% кислорода– это рауш-наркоз;

— 10 – 15 мин ингаляция 70% закиси азота и 30% кислорода, затем 15 – 20 мин ингаляция 60% закиси азота и 40% кислорода, в последующем до 5 часов ингаляция 50% закиси азота и 50% – это транспортный наркоз;

— после прекращения ингаляции закиси азота с целью уменьшения возможной гипоксии проводят ингаляцию 100% кислорода не менее 10 мин. За 5 – 15 мин закись азота полностью выводится из крови.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ!

1. Применение закиси азота в концентрации более 80% недопустимо из-за возникающей гипоксии и возможности угнетения дыхательного центра, кроме того, ошибка газовых дозиметров может достигать 10%(!). Оптимально, если во время ингаляции закиси азота, будет проводиться пульсоксиметрия. Нормальные значения пульсоксиметрии (насыщения крови кислородом) – 94 – 96%, если этот показатель ниже, то необходимо увеличение содержания кислорода в дыхательной смеси.

2. При проведении наркоза закисью азота необходимо неукоснительное выполнение всех принципов и требований к такого рода манипуляциям.

3. Соотношение концентраций закиси азота и кислорода контролируется на манометрической линейке аппарата АН-8 по положению нижнего края конуса поплавков.

4. При проведении ингаляции закиси азота в машине СМП должна работать вытяжная вентиляция.

5. Беременный медперсонал не должен допускаться к проведению ингаляции закиси азота.

6. При температуре окружающей среды ниже +10^◦С закись азота под давлением ≈ 40 атм сгущается в жидкость, поэтому ингаляция закиси азота запрещена!

ПОБ. ЯВ. гиперсаливация, возбуждение, позывы к рвоте.

После наркоза закисью азота, несмотря на быстрое восстановление сознания, у больных длительное время сохраняется слабость, может появиться тошнота и рвота.

ПР.: выраженное алкогольное опьянение (часто возникают возбуждение и галлюцинации); все состояния, требующие увеличенного поступления кислорода: кровопотеря, тяжёлая анемия, дыхательная недостаточность, сатурация менее 85%, кардиогенный шок (закись азота – прямой депрессант миокарда, снижает сократительную способность миокарда и АД); сочетанная травма груди (при развитии тяжёлой дыхательной недостаточности), тяжёлая ЧМТ (в связи с опасностью повышения ВЧД).

КЕТАМИН

Синонимы:Калипсол, Кеталар

Форма выпуска: флаконы 5% 10 мл (500 мг); 10% 10 мл (1000 мг).

Средство для наркоза с самостоятельным дыханием.

ДОСТОИНСТВА:

— обеспечивает быстрое введение в наркоз;

— не угнетает дыхание и сердечно-сосудистую систему.

НЕДОСТАТКИ:

— повышает мозговой кровоток и потребность головного мозга в кислороде;

— возможно развитие возбуждения, галлюцинаторных явлений.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Болезненные перевязки (шинирование и наложение повязок при множественных переломах в сочетании с травматическим шоком; глубокие обширные ожоги).

2. Угроза разрыва матки (с целью устранения сократительной деятельности матки).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: предварительно вводят диазепам 0,5% 2 мл в/в (для предупреждения возбуждения и галлюцинации), затем в/в одномоментно кетамин из расчёта 2 – 3 мг/кг веса (доза для пациента весом 80 кг составляет 160 – 240 мг ≈ 5мл 5% раствора). Сознание выключается на 10 – 15 мин. При необходимости проводят в/в инфузию со скоростью 2 мг/кг в час.

При ожогах возможно в/в введение калипсола из расчёта 0,5 мг/кг (доза для пациента весом 80 кг составляет 40 мг ≈ 1 мл 5% раствора). Введение такой дозы вызывает выраженную аналгезию с сохранением сознания.

ПОБ. ЯВ.: повышение АД на 20 – 30% и ЧСС, гипертонус мышц.

ПР. (относительные): ОНМК, эклампсия, эпилепсия, алкоголизм.

ПРОПОФОЛ

Синоним: Диприван

Форма выпуска: ампулы 1% 20 мл (200 мг).

Один из самых безопасных и используемых в мире (в том числе на этапе СМП) препаратов для в/в наркоза.

ДОСТОИНСТВА:

— обладает мощным ультракоротким эффектом;

— может применяться и совместим в одном шприце с опиатами, бензодиазепинами, антихолинергическими препаратами;

— может быть использован в сочетании с наркозом закисью азота;

— при длительном в/в введении обеспечивается гладкое течение анестезии в течении нескольких часов, глубина анестезии легко контролируется, гемодинамика остаётся стабильной;

— для применения не требуется дорогостоящее оборудование;

— обладает защитным эффектом на ЦНС (уменьшает метаболические потребности головного мозга), снижает внутричерепное давление;

— после окончания наркоза больной просыпается в течение нескольких минут без головной боли, также быстро восстанавливается общее физическое состояние.

НЕДОСТАТКИ:

— снижение АД при болюсном введении;

— снижение частоты дыхания (у пациентов с нарушением функции дыхания).

ПОКАЗАНИЯ:

1. Синхронизированная кардиоверсия (для премедикации).

2. Множественная скелетная травма.

3. Ожоги большой площади и/или глубины.

4. Эпилептический статус различного происхождения, резистентный к стандартной терапии или при непереносимости бензодиазепинов и/или барбитуратов.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ:

При болюсном введении: вводят из расчёта 2 мг/кг (пациенту весом 70 кг – 140 мг, т.е. 14 мл 1% раствора) со скоростью 40 мг (4 мл) за 10 сек.

С целью длительной анестезии в начале болюсом вводят нагрузочную дозу из расчёта 2 мг/кг, сразу после болюса начинают инфузию пропофола со скоростью 4 – 9 мг/кг/час (для взрослых) или 9 – 15 мг/кг/час (для детей). Таким образом, пациенту весом 70 кг для введения в дозе 9 мг/кг/час необходима скорость 10 мг в 1 мин (1 мл/мин). Для этого 200 мг пропофола (20 мл) разводят в 80 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида, полученную смесь вводят со скоростью 5 мл/мин (100 кап/мин).

Наркоз развивается через 30 сек от начала введения. Продолжительность наркоза после болюсного введения около 2 мин.

Глубина наркоза оценивается по частоте дыхания и двигательной реакции пациента на болевое воздействие, дополнительно оценивают АД и ЧСС.

ПОБ. ЯВ.: боль по ходу вены (необходимо вводить препарат в крупные вены), аллергические реакции, кашель, в редких случаях двигательное возбуждение и мышечные подёргивания (которые нередко ошибочно трактуются, как судороги).

ПР.: беременность, лактация, дети 3 лет.

ЛИСТЕНОН

Синоним: Дитилин

Миорелаксант короткого действия.

Форма выпуска: ампулы по 5 и 10 мл 2% раствора (100 мг и 200 мг соответственно.

НЕДОСТАТОК: большое число побочных эффектов.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Интубация трахеи (например: при странгуляционной асфиксии и утоплении при невозможности дыхания в следствии ларингоспазма или тризма жевательной мускулатуры).

2. Эпилептический статус.

Обязательное условие для применения: врач должен быть уверен, в том, что после введения листенона в течение 30 – 60 сек больной будет(!) заинтубирован и будет начата ИВЛ, т.к. листенон расслабляя скелетную мускулатуру, выключает самостоятельное дыхание.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в из расчёта 1 мг/кг, препарат разводят в 0,9%растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

Начало эффекта через 30 сек – 1 мин, продолжительность эффекта в полном объёме 3 мин, общая продолжительность действия 5 – 10 мин.

ПОБ. ЯВ.: асистолия до 7 – 10 сек, мышечные боли через 10 – 12 ч после применения, фибрилляция мышц, повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

ПР.: выраженные нарушения функции печени, отёк лёгких, выраженная гипертермия, беременность.