Фармакология почечников. Фармакология для СМП (Прохорова). К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович

• Название: К. А. Свешников Д. Б. Якушев Фармакология для врачей Скорой медицинской помощи Саранск 2010 авторы якушев Дмитрий Борисович
• Анкор: Фармакология почечников
• Дата: 09.03.2021
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Фармакология для СМП (Прохорова).doc
• Тип: Документы; #182904
• страница: 20 из 23

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ

Гемостатические средства

Гемостатические средства – препараты, способствующие остановке кровотечений.

АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА Sol. Acidi aminocapronici 5%-100ml

Гемостатическое средство, ингибитор фибринолиза, введение препарата оправдано только при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Антифибринолитическое действие препарата впервые описано японскими учёными в 1957 г.

НЕДОСТАТКИ:

— низкая эффективность при интенсивных кровотечениях;

— необходимость длительного введения;

— не заменяет противошоковых мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ: патологические состояния, при которых повышена фибринолитическая активность крови и тканей:

— длительные кровотечения;

— паренхиматозные кровотечения (из сосудов печени, селезёнки, лёгких);

— кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

— угрожающие жизни(!) кровотечения в результате проведения тромболитической терапии (в этом случае эффективность аминокапроновой кислоты достаточно низкая, наиболее эффективно переливание свежезамороженной плазмы, которая содержит все необходимые факторы свёртывания крови), вводят 100 мл 5% раствора в течение 30 мин, затем по 20 мл/час до остановки кровотечения. Оптимально, если перед введением аминокапроновой кислоты фибринолиз будет подтверждён лабораторными тестами!

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 100 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа (≈ 30 кап/мин), затем 20 мл/час (≈ 6 кап/мин) в течение 24 часов (до 600 мл/сут).

Максимальный эффект через 2 – 3 часа, продолжительность действия ≈ 6 часов.

ПР.: первые 6 мес. беременности (в опытах на животных выявлен тератогенный эффект), кровотечения на фоне ДВС-синдрома!

ДИЦИНОН

Синоним: Этамзилат Sol. Dicynoni 12,5%-2ml

Препарат относится к группе ангиопротекторов, оказывает гемостатическое действие, ускоряет скорость образования первичного тромба. Дицинон применяют для остановки капиллярных кровотечений.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Носовое кровотечение.

2. Кровотечение после экстракции зуба.

3. Легочное кровотечение.

4. Дисфункциональные маточные кровотечения.

5. Самопроизвольный аборт.

6. Кровотечения при онкопатологии.

7. Синдром Мэллори-Вейса.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 4 – 6 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида.

Начало эффекта при в/в введении через 5 – 15 мин, максимальный эффект через 1 – 2 часа, продолжительность действия 4 – 6 часов и более.

АБСОЛЮТНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ нет.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Аминокапроновая кислота и дицинон не применяются на догоспитальном этапе при ЯГДК – в кислой среде желудка тромб не образуется (препаратами выбора являются: фамотидин и октреотид).

ВИКАСОЛ

Синоним: Витамин К₃ Sol. Vicasoli 1%-1ml

Повышает свёртываемость крови за счёт повышения синтеза протромбина в печени, стимулирует другие факторы свёртывания.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Отравление антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин), которые являются антагонистами витамина К₃, подавляют и блокируют его синтез;

2. Длительные носовые и геморроидальные кровотечения;

3. Геморрагический синдром при заболеваниях печени, при лучевой болезни.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: в/в 2 мл в 0,9% растворе натрия хлорида. При отравлении непрямыми антикоагулянтами до 10 мл в/в капельно в течение 30 мин.

Начало эффекта через 8 – 24 часа после в/м введения.

ПОБ. ЯВ. и ПР. при использовании терапевтических доз нет.

Антиагреганты

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5

Синоним: Аспирин

Антиагрегационные свойства ацетилсалициловой кислоты были открыты в 1950 г. В 1982 г британский фармаколог Джон Вейн представлен к Нобелевской премии за открытие в 1971 году основного механизма действия ацетилсалициловой кислоты.

Ацетилсалициловая кислота имеет 4 эффекта: анальгетический, противовоспалительный, дезагрегантный и жаропонижающий, которые и определяют показания к применению на этапе СМП.

ПОКАЗАНИЯ:

1.ОКС.

2. ТЭЛА.

3. Острый тромбофлебит.

4. Лихорадочные состояния при воспалительных заболеваниях.

5. Мигрень и головная боль напряжения.

Ацетилсалициловая кислота – самый эффективный из имеющихся антиагрегантов. Минимально эффективная доза ацетилсалициловой кислоты как дезагреганта 75 мг, но наиболее адекватная – 325 мг. При ОКС, ТЭЛА, остром тромбофлебите препарат необходимо принять как можно раньше (предварительно разжевать или растворить в воде)!

Начало антиагрегантного эффекта через 20 – 30 мин, максимальный эффект – через 60 мин.

При лихорадочных состояниях ацетилсалициловую кислоту принимают внутрь 500–1000 мг (до 3 г/сут). Жаропонижающий и анальгетический эффекты наступают через 15 – 30 мин после приёма препарата внутрь, достигают максимума в течение 1 – 2 часов и продолжаются 4 – 6 часов.

При купировании приступа мигрени внутрь 500 – 1000 мг (во время приступа мигрени перистальтика часто снижена, поэтому предпочтение отдаётся растворимым или шипучим лекарственным формам, при их наличии).

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Категорически нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту в качестве жаропонижающего средства во время эпидемии вирусного гриппа.

Высшая разовая доза для взрослых – 2 г.

Высшая суточная доза для взрослых – 8 г (дозы более 3 г/сут применяют только в стационаре по особым показаниям: активный ревматизм и др.).

Важно помнить, что ацетилсалициловая кислота – гепатотоксичный препарат, минимальные нарушения функции печени наблюдаются при её использовании в дозе более 2 г/сут у 10% больных.

ПОБ. ЯВ.: аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы), язвы ЖКТ возможно с кровотечением (для уменьшения ульцерогенного действия препарат следует принимать после еды, предварительно таблетку измельчить и запить молоком), гепатотоксичность и др.

ПР.: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение, «аспириновая» астма (известно, что 78% больных тяжёлой бронхиальной астмой дают побочные реакции на аспирин), геморрагические диатезы (гемофилии), тяжёлая печёночная недостаточность, беременность (I и III триместр), лактация, возраст до 12 лет (вероятность развития синдрома Рея при применении на фоне вирусных инфекций!), гиперчувствительность.

КЛОПИДОГРЕЛЬ

Синонимы: Плавикс, Лопирель

Является антагонистом рецепторов аденозиндифосфата тромбоцитов, что приводит к торможению их агрегации.

ДОСТОИНСТВА:

— один из наиболее изученных антитромбоцитарных препаратов;

— возможно применение при наличии противопоказаний или непереносимости ацетилсалициловой кислоты.

НЕДОСТАТОК: высокая стоимость.

ПОКАЗАНИЯ: ОКС без подъёма сегмента ST.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ: как можно раньше на этапе СМП приём внутрь нагрузочной дозы не менее 300 мг(4 табл по 75 мг), одновременно с приёмом ацетилсалициловой кислоты (поскольку механизмы антитромбоцитарного действия этих препаратов различны).

Начало эффекта после приёма внутрь 400 мг препарата – через 2 часа.

Максимальный эффект развивается через 4 – 7 дней постоянного приёма в дозе 50 – 100 мг/сут.

ПОБ. ЯВ.: головная боль, головокружение, диспепсия, боль в животе, диарея, лейкопения, агранулоцитоз, анемия, кровотечения различной локализации и интенсивности.

ПР.: гиперчувствительность, тяжёлая печёночная недостаточность, геморрагический синдром, беременность, лактация, возраст моложе 18 лет.

Антикоагулянты

Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы фибринолитических ферментов.

Антикоагулянты в зависимости от механизма действия делят на прямые и непрямые.

Прямые антикоагулянты – препараты быстрого действия, препятствуют тромбообразованию, тормозят все фазы свёртывания крови.

Непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К, на этапе СМП не применяются) – препараты, действующие после латентного периода.

Прямые антикоагулянты

В группе прямых антикоагулянтов выделяют:

— нефракционированный (стандартный) гепарин;

— низкомолекулярные гепарины, которые являются субфракцией стандартного гепарина (надропарин кальция и эноксипарин натрия).

ГЕПАРИН

Гепарин впервые был обнаружен в 1887 г И.П. Пироговым, в чистом виде выделен в 1916 г американским студентом-медиком J. Mc. Lean из печени (hepar – печень) откуда и произошло название препарата.

Сущность действия гепарина в том, что он превращает антитромбин III в быстродействующий ингибитор гемокоагуляции широкого спектра действия. Ценным качеством гепарина является то, что он не уменьшает содержание факторов свёртывания, а тормозит их активацию и действие (Hirsh J. et al., 1995). Поэтому после прекращения лечения гепарином гемокоагуляция быстро нормализуется (Скипетров В.П. и др., 1999).

НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА:

— устойчивый эффект только при постоянной в/в инфузии (начало эффекта – сразу, при п/к введении через 40–60–120 мин, продолжительность действия при в/в введении до 3-х часов, при п/к – 8 – 12 часов);

— перед каждым введением необходим контроль времени свёртывания крови.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ОКС.

В экспериментальных исследованиях было показано, что при атеросклерозе активность противосвёртывающей системы крови значительно снижена. Гепарин не влияет на состояние тромба в инфаркт-связанной артерии, но предупреждает дальнейшее тромбообразование, благоприятно влияет на капиллярный кровоток, обладает сосудорасширяющим эффектом, кроме того, является краеугольным камнем в профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у больных атеросклерозом, пожилых и лежачих больных. Ещё в 1973 г P. Brogden показал, что у 1/3 больных ИМ развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

2. ТЭЛА: 5000 – 10000 ЕД в/в болюсом, затем длительная инфузия.

При ТЭЛА гепарин является скорее профилактическим средством, предупреждающим дальнейшее тромбообразование, но после его введения может наблюдаться заметное улучшение состояния пациентов за счёт уменьшения воздействия гистамина и серотонина, которые обладают выраженным бронхоспастическим эффектом и нарушают функцию дыхания.

3. Пароксизм фибрилляции предсердий.

Особенно важно применение гепарина в случае пароксизма продолжительностью более 2 суток, что значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений после восстановления сердечного ритма.

4. Сердечная астма, отёк лёгких (появление мокроты с примесью крови не является противопоказанием к введению прямых антикоагулянтов!).

5. Астматический статус (с целью улучшения реологии крови).

6. Тромбофлебиты и флеботромбозы.

7. Нарушение мезентериального кровообращения.

8. Укусы змей.

9. Начало ДВС-синдрома.

10. Гипергликемические комы (гиперосмолярная, кетоацидотическая) при сахарном диабете (при длительности комы несколько часов).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 4000 – 5000 Ед в/в (оптимально капельное введение 1000 Ед/час), при гипергликемических комах 10.000 Ед в/в.

НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ Синоним: Фраксипарин

ЭНОКСИПАРИН НАТРИЯ Синоним: Клексан

ДОСТОИНСТВА НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ:

— действуют 24 часа, вводятся 1 раз в сутки только п/к и не уступают по эффективности в/в введению гепарина;

— не требуют тщательного индивидуального лабораторного контроля, поэтому могут применяться амбулаторно;

— более эффективно угнетают действие фактора Ха (Стюарта-Прауэра), чем нефракционированный гепарин.

НЕДОСТАТОК НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ: высокая стоимость.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ (низкомолекулярные гепарины выпускают в готовых шприцах): больной лежит на спине, игла вводится на всю глубину в толстую складку кожи на передней брюшной стенке, затем вводят препарат из расчёта 0,1 мл/кг веса п/к, складку расправляют только после окончания инъекции. Место инъекции не растирать!

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ЯВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ: кровотечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АНТИКОАГУЛЯНТАМ: поливалентная аллергия, наличие вероятных источников кровотечения (желудочно-кишечные, геморроидальные, маточные и др.), тяжёлая артериальная гипертензия (АД _сист выше 180 мм рт.ст. и/или АД _диаст выше 120 мм рт.ст), гипертонический криз.

Фибринолитики

Фибринолитики (тромболитики) – препараты, вызывающие разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствующие рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов.

В последней редакции Международных рекомендаций экстренной кардиологической помощи особенно подчеркивается, что проводить тромболитическую терапию (ТЛТ) должен медицинский персонал, первым оказавшийся возле пациента с ИМ. Сегодня аксиомой является то, что сэкономленное время при ИМ соответствует объёму сохранённой мышцы. Рекомендованы временные рамки для начала проведения тромболизиса «время от двери до шприца с тромболитическим препаратом» – 30 мин. Первым звеном цепи выживания может быть ранняя догоспитальная ТЛТ. Только этот метод позволит сдержать рост летальности и инвалидизации при ИМ.

С 1986 г ТЛТ стала стандартом лечения больных с ИМ во всех цивилизованных странах мира. С начала 90-х годов ХХ века тромболизис вошел в перечень обязательных мероприятий при ИМ.

ОБРАТИ ВНИМАНИЕ! Проведение ТЛТ, в частности при ОКС, возможно при обязательном наличии кардиомонитора, дефибриллятора и подготовленного медицинского персонала в связи с возможным развитием грозного осложнения тромболизиса – реперфузионного синдрома. Если врач сомневается в необходимости и/или безопасности проведения ТЛТ у конкретного больного, то от этой терапии лучше воздержаться!

АЛЬТЕПЛАЗА

Синоним: Актилизе

Форма выпуска: во флаконе 50 мг лиофилизата для приготовления инфузионного раствора.

На сегодняшний день альтеплаза – «золотой стандарт» ТЛТ.

ДОСТОИНСТВА:

— избирательно действует на тромб, что обеспечивает высокоэффективный местный фибринолиз;

— не обладает антигенными свойствами, что позволяет применять её повторно, в том числе у пациентов ранее получавших стрептокиназу;

— реперфузия миокарда достигается через 20 мин – 2 часа после в/в введения; первичной цели лечения – восстановление коронарного кровотока при ИМ к 90-й минуте достигли у 70% больных, получавших альтеплазу (для сравнения у 43%, получавших стрептокиназу).

НЕДОСТАТКИ:

— высокая цена;

— частота осложнений примерно соответствуют таковым при использовании стрептокиназы.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ИМ с подъёмом сегмента ST в первые 6 – 12 часов.

Инфаркт миокарда – это заболевание, растянутое во времени, цель ТЛТ – восстановить коронарный кровоток и восстановить функцию миокарда, находящегося в условиях ишемии (оптимально проведение ТЛТ в первые 3 часа от начала ИМ; результаты ТЛТ через 12 часов от начала ИМ были отрицательными).

2. Массивная ТЭЛА.

3. Ишемический инсульт в первые 3(!) часа от начала симптомов инсульта и только после исключения внутричерепного кровоизлияния (КТ головного мозга).

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1. Инфаркт миокарда: 15 мг в/в струйно в течение 1 мин, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин.

2. ТЭЛА: 10 мг в/в струйно, затем в/в инфузия 90 мг в течение 2 часов.

3. Ишемический инсульт: 10 мг в/в струйно в течение 1 мин, затем в/в инфузия до 90 мг в течение 60 мин (максимальная рекомендуемая доза альтеплазы при ишемическом инсульте – 90(!) мг).

Продолжительность тромболитического действия альтеплазы до 4 часов.

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ЯВЛЕНИЕ: кровотечение.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: геморрагический инсульт в анамнезе, тяжёлые патологические процессы в полости черепа (новообразование, патология внутричерепных сосудов), ишемический инсульт или ЧМТ в предшествующие 3 – 6 мес, геморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесённое кровотечение (кроме месячных), аллергия, возраст старше 85 лет.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжёлая артериальная гипертензия в анамнезе, на момент осмотра АД _сист выше 180 мм рт.ст. и/или АД _диаст выше 120 мм рт.ст., ишемический инсульт давностью более 6 мес, деменция, внутреннее кровотечение в предшествующие 2 – 4 нед, язвенная болезнь в стадии обострения, беременность, тяжёлая патология печени, пункция не сдавливаемого сосуда (например: подключичной вены).

ТЕНЕКТЕПЛАЗА

Синоним: Метализе

Форма выпуска: во флаконе 50 мг лиофилизат (10.000 ЕД) для приготовления раствора для в/в введения.

Фибринолитик III поколения, производное альтеплазы. Тенектеплаза – молекула, полученная генно-инженерным путем.

ДОСТОИНСТВА:

— имеет в 14 раз большую фибриноспецифичность и в 80 раз большую устойчивость к ингибитору тканевого активатора плазминогена, чем альтеплаза;

— имеет значительно больший период полувыведения, что делает возможным однократное болюсное введение (в течение 5 – 10 с).

— имеет более высокую безопасность – в случае его введения частота развития инсультов по сравнению со стандартной ТЛТ более низкая, особенно в подгруппах с высокой степенью риска (женщины с массой тела более 67 кг и старше 75 лет).

Тенектеплаза – оптимальный препарат для догоспитального тромболизиса.

НЕДОСТАТОК: высокая цена (≈ в 10 раз выше, чем стрептокиназы), поэтому препарат на этапе СМП применяется редко, проигрывая более дешёвым препаратам.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: лиофилизат растворяется в воде для инъекций согласно прилагаемой инструкции фирмы-производителя, препарат дозируется в соответствии с массой тела пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг), необходимая доза препарата вводится в/в болюсом (за 5 – 10 сек).

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: см. «Альтепалаза».

СТРЕПТОКИНАЗА Streptokinase 1.500.000

Стрептокиназа – это смесь ферментов ß-гемолитического стрептококка, тромболитические свойства которого были обнаружены в 1952 г A.Jonson и K. Tillet. Впервые стрептокиназа применена в 1960 г, что положило начало «эры тромболитической терапии», которая привела к снижению летальности при ИМ с 18 – 20 % до 5 – 8 %.

Стрептокиназа вызывает разрушение образовавшихся нитей фибрина, способствует разрушению свежих тромбов, восстанавливает кровоток, уменьшает размеры некроза. Однако эти эффекты наблюдаются, если препарат применяется в первые часы заболевания.

ДОСТОИНСТВА:

— низкая вероятность развития геморрагического инсульта;

— нет необходимости в лабораторном контроле;

— невысокая стоимость.

Благодаря этому в настоящее время стрептокиназа – самый используемый тромболитик в мире!

НЕДОСТАТКИ:

— отсутствие специфичности к фибрину (все остальные тромболитики фибриноспецифичны, поэтому при их наличии предпочтение отдаётся фибриноспецифичным препаратам);

— наличие антигенных свойств – часто аллергические реакции;

— выраженное снижение АД во время введения.

ПОКАЗАНИЯ:

1. ИМ с подъёмом сегмента ST в первые 6 – 12 часов.

2. Массивная ТЭЛА.

3. Тромбоз или эмболия магистральных артерий конечностей.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИИЯ в условиях СМП: при ИМ 1,5 млн. ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 60 мин (30 – 35 кап/мин), при массивной ТЭЛА, а также при тромбозе или эмболии магистральных артерий конечностей 250 – 500 тыс. ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 10 мин, а затем по 100 тыс. ЕД/час.

В литературе описано несколько схем введения стрептокиназы, но выше приведённые схемы имеют оптимальное соотношение «риск/польза».

Продолжительность тромболитического действия стрептокиназы до 4 часов.

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ЯВЛЕНИЕ: кровотечение.

Через 5 – 8 часов после введения стрептокиназы возможно повышение температуры тела на 1 – 2^◦С (для её снижения не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту). У 2% больных стрептокиназа вызывает аллергические реакции, у 4 – 10% больных наблюдается незначительное снижение АД.

АБСОЛЮТНЫЕ и ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: см. «Альтеплаза».