Файн С.Первичная консультация. Книга предназначена как для начинающих, так и для опытных специа% листов, в задачи которых входит оказание помощи другим людям психологам, социальным работникам, юристам, педагогам и т д. Когито%Центр
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Кто ставит цели? Мы настаиваем на том, что клиент должен участвовать в оп% ределении целей терапии. Это не означает, что когда клиент приходит к нам со своей собственной историей, мы должны принимать ее безо всяких вопросов. На самом деле, приняв в на% чале его определение проблемы, мы в то же время пытаемся по% нять, что именно клиент хочет изменить в своей жизни. Всегда надо обсуждать цели терапии, чтобы достичь взаимопонимания между клиентом и специалистом относительно желаемых ре% зультатов. Для супружеских пар и семей это может вылиться в до% полнительные трудности, потому что члены этих социальных групп не всегда едины относительно целей терапии. Родители могут желать, чтобы психотерапевт сделал их сына%подростка Джонни послушным, полагая, что своим авторитетом он может добиться того, чего не смогли сделать они. Скорее всего, Джон% ни этого не хочет. Или один из супругов может требовать, чтобы другой перестал на него кричать или не разрешал детям шуметь, когда он приходит домой. Профессионал должен помочь паре или семье понять, что причину этих проблем следует искать в их взаимоотношениях, что нельзя винить в них кого%то одного и что все члены группы в какой%то мере несут за них ответственность. Но до того, как начать обсуждение целей терапии, члены се% мьи должны уяснить себе, что каждый из них переживает боль и при этом усугубляет боль другого, и что только совме% стными усилиями они смогут добиться улучшения самочув% ствия каждого из них. Именно поэтому цели должны ставить% ся на уровне межличностного общения и взаимодействия: «Супруги будут выслушивать друг друга и перестанут друг друга перебивать», или: «Поддержка родителей и взаимно со% гласованные правила семейных взаимоотношений помогут уменьшить желание Джонни постоянно искать доказатель% ства родительской любви». Но цели, как и диагноз, имеют свойство меняться в процес% се терапии. По ходу дела может выясниться, что в выходках Джонни заинтересована вся семья, поскольку именно такое по% ведение позволяет предотвратить разгорающийся конфликт между родителями. Возмущенный крик мужа или отказ жены унять шумящих детей может оказаться способом выражения 122 каждым из супругов недовольства по поводу какой%то другой проблемы, которую они не сумели обсудить открыто. По мере выявления этих подводных течений становится ясно, что необ% ходимо заново вернуться к обсуждению целей терапии. Определение приоритетов К вам на прием приходит большое число клиентов, у которых не одна, а множество разных проблем. В процессе совместной работы над целями терапии вы должны совместно решить, ка% кие проблемы надо снимать в первую очередь, а какие могут быть оставлены напоследок. Ниже перечислены критерии рас% становки приоритетов, предложенные в работе Сандела с со% авт. (Sundel, Radin, Churchill, 1985, p.124). 1. Проблема, которая больше всего беспокоит клиента. Это ста% рая аксиома специалистов по оказанию помощи — «на% чинайте с того, что волнует клиента». Если психотера% певт может помочь в разрешении самой наболевшей проблемы, особенно во время первичной консульта% ции, то больше шансов на то, что клиент придет опять. 2. Поведение, которое в отсутствие контроля может повлечь за собой самые тяжелые последствия для клиента, близких ему людей или общества. Если появившийся в вашем кабинете клиент грозит самоубийством или так дезориентирован, что находится на грани психического срыва, или угро% жает кого%то убить либо изувечить, то эта ситуация тре% бует незамедлительного вмешательства, иногда дополни% тельной консультации у другого специалиста, прежде чем можно будет заняться другими его проблемами. 3. Тот вопрос, который больше всего волнует ведомство, на правившее к вам клиента. Это относится прежде всего к недобровольным клиентам. Например, специалист службы надзора должен стараться предотвратить антиобщественное поведение клиента, освобожденно% го условно или взятого на поруки; или работник орга% нов опеки должен следить за поведением взрослого, совершившего насилие в отношении ребенка, чтобы 123 ребенка не пришлось забирать из дома. В таких случа% ях сотруднику правоохранительных органов или со% циальному работнику не приходится выбирать, чем им заняться в первую очередь. 4. Поведение, с которым можно справиться наиболее быстро или наиболее эффективно. Как отмечалось выше, если специалист уже на первом приеме может продемонст% рировать свою способность помочь клиенту, то тот обя% зательно придет в нему еще раз. Иногда самый быст% рый способ справиться с ситуацией — направить кли% ента в другое учреждение, где ему окажут помощь, на% пример, в решении его медицинских или финансовых проблем. Бывает так, что специалист так хорошо по% могает клиенту разобраться в его проблеме, что да% лее тот уже сам способен эффективно справиться с ней. Если это именно та проблема, которая вызывает наи% большее беспокойство клиента, то и он сам, и профес% сионал выигрывают от этого вдвойне. 5. Поведение, которое нужно организовать в первую очередь, чтобы затем можно было приступить к решению других про блем. Ребенок, плохо успевающий в школе, чтобы ис% править свои оценки, должен сначала приучиться ре% гулярно посещать занятия. Взрослый, который ищет работу, должен сначала обучиться грамоте. Решение о приоритетах — один из важных аспектов первич% ной консультации. И хотя такое решение должно приниматься вместе с клиентом, специалисту полезно в ходе этого процесса держать в голове эти критерии. Конкретизация средств достижения прогресса За последние 25 лет значительно возросло количество мето% дов и техник, предназначенных для помощи клиентам и паци% ентам, обращающимся за профессиональной помощью. Их диа% пазон варьирует от традиционной терапевтической беседы, бихевиоральных методов типа оперантного обусловливания вплоть до парадоксальных терапевтических предписаний, когда 124 в работе с семьей принимает участие несколько терапевтов. Приходится выбирать между множеством разных подходов, по% этому это должен быть обдуманный выбор. Методы и техники должны наилучшим образом подходить клиенту и его проблеме, а не зависеть исключительно от подготовки психотерапевта. Иногда это означает, что профессионал после первой встречи с клиентом должен направить его к коллеге, который лучше вла% деет надлежащими методами решения данной проблемы. Напри% мер, психолог или социальный работник направляет клиента, находящегося в глубокой депрессии, к психиатру, который мо% жет назначить ему лекарственную терапию, а подростка%нарко% мана направляет к опытному наркологу или в наркологический центр. Но и в этом случае нужно обсудить с клиентом свое реше% ние. Он имеет право знать причину направления его к другому специалисту, предполагаемый характер терапии и стоимость ле% чения, если оно платное. Если по каким%то причинам предложен% ный вариант лечения неприемлем для клиента, нужно обсудить с ним другие возможности и достичь соглашения. В противном случае клиент будет либо сопротивляться терапии, либо вообще прекратит ее. В конечном счете выбор остается за ним. Терапевтический контракт Терапевтический контракт — это рабочее соглашение между клиентом и специалистом о целях терапии и средствах их до% стижения. Как уже говорилось в этой главе, контракт обычно обговаривается клиентом и социальным работником или психо% логом и является частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные ими цели, так и средства их достижения, по% этому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Croxton, 1988; Seabury, 1976). Чаще всего контракт заключается устно, и надо удостове% риться, что клиент понимает его условия. Однако в некоторых ситуациях предпочтителен или даже требуется письменный до% кумент. Во многих странах родитель, на попечении которого находятся дети, в случае насилия над ними должен подписать письменное заявление о своих обязательствах на определен% 125 ный период времени, если хочет сохранить или снова полу% чить право попечения. Правонарушители иногда должны под% писать обязательство больше не совершать противоправных поступков, если хотят, чтобы их освободили условно или взяли на поруки. Условия контракта могут включать регулярное посе% щение клиентами сеансов терапии, а когда речь идет о нарко% тиках, то от них может требоваться регулярное тестирование. Хотя последствия нарушения контракта очевидны, их надо четко объяснить клиенту: «Если вы нарушите соглашение, то сядете в тюрьму», или «Мне придется сообщить об этом в по% лицию». Предварительный контракт Многие клиенты во время первичной консультации еще не уверены, хотят ли они продолжать терапию и устраивает ли их данный специалист. Они могут не знать еще этого и к кон% цу первой встречи. Добровольные клиенты, возможно, будут сомневаться, что им предложено правильное лечение или что они хотят работать именно с данным специалистом. Бывает, что клиенты не могут согласовать с консультантом цели тера% пии. Недобровольные клиенты вообще могут не испытывать желания проходить терапию. Иногда они не хотят тех пере% мен, которые от них ожидает специалист, или не одобряют предложенные методы их достижения. Более того, возможно, они не доверяют вам как специалисту. В подобных обстоя% тельствах целесообразность предварительного контракта ста% новится очевидна. Предварительная договоренность между вами и клиентом предполагает его согласие на посещение ограниченного чис% ла сеансов, обычно от трех до пяти. По истечении этого пери% ода вы вместе решите, хочет ли каждый из вас продолжать работу. Ставятся ограниченные цели и обсуждаются сред% ства их достижения. Смысл этого предварительного кон% тракта в том, что он дает клиенту возможность оценить вас как профессионала и проверить эффективность согласован% ных с вами методов вмешательства. А у вас появляется шанс завоевать доверие клиента и прикинуть вероятность достижения 126 положительных результатов. Когда срок предварительного контракта заканчивается, нужно принять решение о его про% должении. Сложный момент возникает с недобровольными клиента% ми, которые обязаны прийти к вам по условиям их соглашения с другим ведомством или учреждением. К таким клиентам отно% сятся, например, родители, совершившие насилие над ребен% ком, или условно и досрочно освобожденный правонаруши% тель. Сопротивляющиеся клиенты часто физически могут присутствовать на сеансах, но реально в них не участвуют. Они могут отказываться говорить, отвечают односложно или говорят о том, что не относится к делу. Если на них надавить, они «не понимают, о чем вы говорите». Цель игры — нарушить контракт. Недобровольному клиенту нужно с самого начала объяснить, что такая игра сама по себе является нарушением контракта. Что вы должны делать в этих обстоятельствах? Мы счита% ем, что такому поведению клиента на терапевтических сеансах надо противодействовать, начиная уже с самой первой встречи. Если недобровольный клиент отказывается от участия в про% цессе, предусмотренном контрактом или предварительным контрактом, и вы видите, что он не доверяет вам, то нужно проинформировать об этом направившее его ведомство. Кро% ме того, о предпринимаемых вами шагах нужно сообщить и са% мому клиенту. Составление терапевтического контракта Первичный консультативный прием следует определенной логике. Он начинается с того, что клиент или семья расска% зывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на ваши вопросы. Даже если вам нужна конкретная информация, лучше задавать открытые вопросы. Постепенно для вас становится понятна суть проблемы, которая привела к вам клиента. При этом выясняется и то, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая все это, психотерапевт соотносит сказанное (а) с мнением тех, кто направил клиента, или других членов сообщества, которых беспокоит ситуация данного кли% 127 ента или семьи; (б) с собственными наблюдениями за клиентом или за взаимодействием членов семьи; (в) со своими профес% сиональными установками; (г) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает форму% лировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом имеющиеся варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Постановка целей обычно происходит в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько расходятся в понимании проблемы или ситуация оказывается настолько сложной, что процесс со% ставления контракта может занять два или более сеанса. Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсо% лютно ясно представлять себе согласованные со специалистом цели терапии. Он должен знать, какие из них будут достигнуты на первом ее этапе, а какие — позднее. Ему нужно также пони% мать механизм намеченных изменений, то есть те методы и тех% ники, которые вы будете применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо знать свои и ваши обязательства. Вам нужно договориться о стоимости консультаций (во многих учреждениях социальной помощи она зависит от платежеспо% собности клиента) и о времени проведения следующей встре% чи. В дальнейшем для ваших встреч нужно будет выделить в ва% шем недельном расписании постоянный день и час. Первичная консультация и терапевтический контракт — предпосылки успеха Прежде чем закончить эту главу, напомним читателю, что пер% вая встреча часто закладывает основы будущего успеха. Если при заключении контракта между клиентом и специалистом нет договоренности о соответствующих целях и средствах, то прогресс, ожидаемый клиентом, специалистом и обще% ством, вряд ли будет достигнут. Хотя средства и цели могут ме% няться в ходе терапии, первая встреча задает атмосферу всей последующей работы. Более того, профессиональное со% вершенствование специалиста возможно лишь при условии, что сформулированные цели и средства терапевтического процесса позволяют объективно оценивать изменения, проис% ходящие по ходу этого процесса. Таким образом, первичная консультация имеет решающее значение для всего последую% щего лечения. Что дальше? Но ничего нельзя достичь без установления доверительных от% ношений между клиентом и специалистом. На этом мы остано% вимся в следующей главе. 129 ГЛАВА VII ДОВЕРИЕ Вы, очевидно, заметили, что в предыдущих главах так или ина% че затрагивался вопрос о доверии. Это не случайно. Доверие лежит в основе любой техники терапевтического воздей% ствия, независимо от профессиональной ориентации спе% циалиста и условий проведения сеанса, являясь, пожалуй, той единственной нитью, которая связывает воедино все про% фессии, занятые оказанием помощи людям. Любой профессионал знает, что терапия не принесет успе% ха, если в отношениях между терапевтом и клиентом нет до% верия. Поэтому в данной главе мы вернемся к рассмотрению динамики первичной консультации, выделяя в ней глубинные механизмы установления доверия между клиентом и профес% сионалом. Особое внимание мы уделим вопросам, возникающим в работе службы социальной помощи и при приеме недоброволь% ных клиентов, когда доверие устанавливается с большим трудом. Что понимается под доверительными отношениями и как уз% нать, удалось ли нам их установить? На эти вопросы нелегко ответить; они требуют скорее развернутого описания, чем крат% кого определения. Мы начнем с попытки объяснить, что мы по% нимаем под доверием. Психологическая сторона доверия Доверие — это такое состояние, когда клиент верит в то, что специалист прикладывает все свои силы для облегчения его страданий, даже если он при этом не до конца понимает суть происходящего. Он верит, что мы, следуя основному эти% ческому принципу медицины, не навредим ему. Доверие озна% чает, что клиент знает и чувствует, что он может рассказы% вать, сообщать и вспоминать все, что угодно, и за редкими 130 исключениями, о которых он информирован, это не будет использовано против него ни в жизни, ни для психологичес% кого давления. Итак, главной характеристикой доверия явля% ется непоколебимая вера клиента в добрую волю консультан% та и в его благие намерения по отношению к нему. Далее, для установления доверия очень важно, как психо% терапевт реагирует на чувства клиента. Это значит, что клиент может рассердиться на специалиста и открыто выразить свой гнев, однако тот не ответит ему в резких тонах и не откажется от продолжения контакта. Это значит, что специалист не станет пренебрежительно относиться к установкам, ценностям кли% ента или к его попыткам справиться с проблемой. Наконец, это значит, что клиент может менять свои решения, колебаться, быть амбивалентным и нерешительным, зная, что консультант не станет унижать или упрекать его. Клиент может быть уверен, что консультант будет терпеливо ждать, пока он определится в своих желаниях и в своих чувствах по отношению к нему. В%третьих, доверие позволяет преодолеть некоторые труд% ные моменты терапии. Доверие означает, что специалист име% ет право оспаривать слова и идеи клиента, не соглашаться с его поведением и желаниями, а клиент при этом уверен, что специ% алист все равно будет оказывать ему эмоциональную поддерж% ку и поможет увидеть себя таким, каков он есть на самом деле. Клиент доверяет профессиональным суждениям терапевта; кроме того, он верит, что тот его не оставит. При доверительных отношениях клиент знает, что столк% новение мнений — это путь к пониманию, а понимание — это путь к переменам. Когда доверие установлено, клиент чув% ствует, что может открыто посмотреть на свою боль и свой страх, потому что не останется с ними один на один. Поскольку специалист находится рядом, он не боится пойти на риск. Итак, с психологической точки зрения доверие клиента оз% начает уверенность в неизменной доброжелательности и от% крытости специалиста, безбоязненное выражение перед ним своих эмоций, готовность выслушать его возражения, уверен% ность в его эмоциональной поддержке на всем протяжении те% рапии. Когда доверие будет установлено, клиент увидит в вас человека, который заинтересован в его благополучии без вся% кой выгоды для себя. 131 Доверие и конфиденциальность Еще один аспект доверия касается договоренности между клиентом и специалистом относительно защиты права клиента на конфиденциальность. Хотя условие конфиденциальности кажется простым и понятным, на деле его соблюдение часто осложняется различными факторами, лежащими как внутри, так и вне консультативных отношений. Некоторые доброволь% ные клиенты, обращаясь к частному психотерапевту, считают само собой разумеющимся соблюдение правил неприкосновенно% сти и конфиденциальности терапевтических отношений и аб% солютно убеждены, что специалист будет им неукоснительно следовать. Другие клиенты в этом не уверены, и тогда специа% лист должен четко и ясно объяснить условия конфиденциаль% ности, подчеркивая при этом, что он всегда и при любых усло% виях будет блюсти интересы клиента. Возможно, специалисту придется также обсудить с клиентом, какие материалы и сведе% ния, включая поставленный ему диагноз, он пошлет в страхо% вое агентство, которое оплачивает расходы на терапию. В то же время нужно иметь в виду, что существует много исключений из общего правила. Когда вы имеете дело с парой или семьей, клиентам часто бывает трудно поверить в то, что вы сохраните в тайне информацию, доверенную вам от% дельными членами семьи. Клиентов нужно заверить, что вы ни с кем не станете делиться сделанными ими признаниями, если только они сами не разрешат вам разгласить их. Во время работы с семьями родители иногда оказывают на консультанта давление, желая узнать мысли или проблемы ребенка, так как считают, что имеют на это право. Иногда ро% дители или другие члены семьи настаивают на встрече с кон% сультантом, но он должен сохранять спокойствие и твердо сто% ять на том, что защита права клиента на конфиденциальность — его профессиональный долг. В процессе семейной терапии нередко бывает так, что психотерапевт встречается с членами семьи по отдельности. Уже во время первичной консультации специалист должен объяснить клиенту, что доверенная им ин% формация не будет разглашена. Специалисту, который не разъ% яснил данные вопросы на раннем этапе терапии, позднее это отзовется определенными трудностями (Kardon, 1993). 132 Итак, чувство доверия включает в себя убежденность кли% ента в сохранении конфиденциальности предоставленной им информации, которая не будет передана без его ведома и раз% решения кому%либо еще, в том числе членам его семьи, сотруд% никам учреждения или другим лицам. Психотерапевт должен понимать, что доверие клиента будет утрачено, если в какой%то момент тот почувствует, что конфиденциальность была нару% шена. Доверие не завоевывается раз и навсегда. Если у клиента возникает подозрение, что психотерапевт нарушил конфи% денциальность, установившиеся доверительные отношения могут быть в значительной степени утрачены. Именно поэтому во время первой встречи психотерапевт должен определить основные правила, ясно выразив свою приверженность конфи% денциальности и оговорив те исключительные случаи, когда конфиденциальность может быть нарушена. Работа в социальном учреждении, особенно с недоброволь% ными клиентами, ставит его сотрудников в более сложную си% туацию. Иногда профессиональный долг заставляет их рас% крыть полученную от клиента информацию. Например, если контролирующая инстанция проводит проверку профессио% нальной компетентности специалиста, то клиента нужно пре% дупредить об этом. Необходимо сообщить клиенту, что руко% водству, возможно, станут известны какие%то из изложенных им фактов, но конфиденциальная информация будет использо% вана только в целях проверки. Или другой пример. Когда кли% ента направляют в учреждение, которое запрашивает данные по его делу, он должен подписать разрешение на передачу этой информации. Более сложный пример: освобожденный условно или на поруки клиент должен знать, что работник социальной службы согласно закону обязан сообщить компетентным орга% нам о ставших известных ему правонарушениях, совершенных клиентом во время испытательного срока. Иногда клиент мо% жет ненароком проговориться о содеянном, но и в этом случае он должен знать, что о его признании будет доложено. Роди% телям, применявшим насилие против детей, нужно сказать, что о рассказанных ими новых случаях насилия над детьми ра% ботник службы опеки будет обязан доложить своему началь% ству, органам надзора, а в некоторых случаях и правоохра% нительным органам (Smith%Bell, Winslade, 1994). Если клиент 133 с самого начала не поймет и не примет этого как условие про% ведения терапии, то при возникновении подобной ситуации он сочтет себя преданным, доверие между клиентом и работни% ком социальной службы будет подорвано, и восстановить его будет непросто. Это одна из причин тех трудностей, с которы% ми сталкиваются специалисты, работающие с недоброволь% ными клиентами. Установить и сохранить доверие нелегко, особенно если вы не можете гарантировать клиенту полную и безоговорочную конфиденциальность. Клиент должен быть уверен, что даже если сотрудник социальной службы и будет вынужден разгласить полученную от него информацию, само лечение проводится в его собственных интересах. В одной из последующих глав мы подробнее обсудим некоторые юриди% ческие положения и этические проблемы, связанные с разгла% шением полученной от клиента информации. Установить доверительные отношения бывает сложнее, когда клиент и специалист сильно отличаются между собой по складу личности или этнической принадлежности. Нужно внимательно отслеживать признаки неснятой напряженности между вами и клиентом, стараясь понять, чем она вызвана. Возможно, освобожденный условно клиент%афроамериканец считает, что белая женщина не способна понять его проблемы. Или же разведенная женщина средних лет, которая одна воспи% тывает троих подростков, не верит, что молодой специалист, у которого молоко на губах не обсохло, сможет ей дать дель% ный совет. Этнические, расовые, социально%экономические, религиозные, возрастные различия и даже разница в месте рождения могут негативно сказаться на готовности клиента до% верять профессионалу (Watkins, Terrell, 1988). Как правило, клиент неохотно делится своими чувствами по поводу этих де% ликатных моментов, стесняясь признаться в них даже самому себе. Тем не менее специалист не должен уходить от обсужде% ния трудных тем, если они препятствуют установлению откры% тых и доверительных отношений с клиентом. Когда такие различия действительно существуют, и они вызывают у вас чув% ство напряженности, то их нужно обсудить как можно раньше, даже во время первичной консультации. Однако будьте осто% рожны: если в начале первого приема ваша открытость вызо% вет у клиента чувство неловкости, отступите и подождите, 134 пока он не почувствует себя с вами более непринужденно. Хотя один сеанс вряд ли сможет снять все трудности, откро% венность в обсуждении этих вопросов может в дальнейшем ока% заться полезной для терапии. Если такого рода различия между клиентом и специалистом продолжают вызывать сложности, желательно вернуться к ним позднее. Эти проблемы мы рас% смотрим в одной из следующих глав. |