ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
2. Пиелонефрит – неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов. Классификация: 1. По патогенезу Первичный Вторичный Обструктивный (анатомические аномалии МВС) Необструктивный (при дизэмбриогенезе почечной ткани) 2. По течению Острый Хронический Манифестный рецидивирующий Латентный 3. по периоду болезни Обострения (активный) Обратного развития (частичная ремиссия) Ремиссия 4. по функции почек Без нарушения С нарушением ХПН 3. Расскажите о значении семейного (генетического) анамнеза. Семейный анамнез является одним из важнейших предрасполагающих факторов возникновения пиелонефрита. Наличие ПН у матери, особенно во время беременности (ПН, гестоз, угроза прерывания в I триместре), или у других членов семьи увеличивает риск развития ПН у ребенка. Осложняют ситуации. Наличие почечной, сосудистой, обменной патологии у родственников 4. Назовите функциональные методы исследования почек. Проба по Зимницкому позволяет определить функцию концентрации и разведения (N=1010-1025, гиперстенурия до 1030 и>,гипостенурия<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтурия=преобладает ночной диурез над дневным N=2:1,полиурия-ув.сут.диур.в2р и>; анур.сут.д<7 %) Функция клубочков: уров.клуб.фильтр (N=120мл/мин=клиренс эндогенного креатинина, экскреция белков с мочой д.б. не>150мг/сут, белок: креатинин д.б.<0,2. Оценка канальцевой функции =Зим+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр 5. Показания для проведения цистоскопии, цистографии, урографии Показаниями к цистоскопии являются: - частые рецидивирующие циститы - примесь крови в моче - подозрение на интерстициальный цистит - нарушения мочеиспускания, которые невозможно объяснить неинвазивными методами обследования - изменения или новообразования, выявленные при УЗИ и КТ, требующие уточнения Показаниями к цистографии являются : энурез; подозрение на опухоль; туберкулез органов мочевыделительной системы; нефротический синдром; врожденные аномалии развития; подозрение на наличие разрывов и рефлюкса; обнаружение прочих заболеваний, связанных с почками и мочевым пузырем; осложнения после инфекционных болезней; камни и песок. Показаниями к урографии являются : врожденные аномалии развития (гидронефроз, уретерогидронефроз, мегауретер и др.); подозрение на наличие разрывов или обструкцию; обнаружение прочих заболеваний, связанных с почками и мочевым пузырем; осложнения после инфекционных болезней; камни и песок. 6. Особенности течения заболевания в периоде новорожденности и в грудном возрасте. Особенности ПН у новорожденных: Преобладает гематогенный путь распространения инфекции при септикопиемии Преобладает кокковая флора (стафилококки) и госпитальные штаммы Выражен синдром интоксикации Выражены электролитные нарушения Особенности ПН у грудных детей: Дебют чаще в 4-5 мес, половых различий нет Лихорадка - фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная, могут быть «беспричинные» подьемы температуры В дебюте заболевания преобладают симптомы общеинфекционного характера Преобладают 3 варианта течения, связанные со склонностью детей к генерализации воспалительного процесса Маска кишечного токсикоза Токсикоз при респираторных заболеваниях Токсикоз с преобладанием неврологической симптоматики Часты анорексия, малая прибавка в весе, диспепсические расстройства с развитием токсикоза Сухость и серо-желтый колорит кожи, дряблый тургор При манифестации часта неврологическая симптоматика (менингеальные симптомы, судороги), быстро нарушается водно-электролитный обмен и др. виды обмена веществ и проявляется признаками нарушения ф-ии сердечно-сосудистой (тахикардия), бронхолегочной систем Нарушения мочеиспускания Учащение или редкое вплоть до острой задержки мочи Прерывистое мочеиспускание Изменение в поведении и состоянии ребенка в момент микции (натуживание, покраснение лица, плач) 7. Назначьте лечение данному больному в периоде обострения и после стихания активности Режим – постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса). Ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка, натрия и экстрактивных веществ. На 7-10 дней применяется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка(1,5-2,0 на кг массы). Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде «некрепкого» чая, компотов, соков, прием слабощелочных минеральных вод из расчета 2-3 мл на кг массы на прием. Дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное вливание раствора глюкозы 10%-100 мл и физиологического раствора 0,9%-100 мл). Назначение антибиотиков широкого спектра действия: Цефуроксим 1грам × 3 раза в день в/м на лидокаине; Вит Е 10 мг ×3 раза в день внутрь; Вит С (при отсутствии оксалурии) по 0,25 × 3 раза в день. Лечение хронического пиелонефрита вне обострения включает: проведение мероприятий по устранению нарушения оттока мочи (эндоскопические методы, операции) обязательное соблюдение диеты с уменьшенным потреблением поваренной соли (до 10 г в сутки), исключением из питания крепких мясных бульонов, жареной, соленой и острой пищи на фоне достаточного потребления жидкости, лечение хронических воспалительных заболеваний, которые могут стать источником инфекции, применение препаратов, улучшающих кровообращение в почке; создание периодической функциональной нагрузки на почки с помощью мочегонных средств, использование адаптогенов, витаминов, иммунокорректоров для усиления защитных сил организма, санаторно-курортное лечение в сочетании с терапией минеральными водами, противорецидивное лечение с использованием уросептических синтетических и растительных лекарственных средств. Старший возраст № 34 Девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры до 37,8 , появления головной боли, боли в пояснице и животе. При поступлении состояние тяжелое, бледность, сухость кожи и слизистых. АД 110/70 мм рт. ст. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и его обоснуйте. Первичный острый пиелонефрит. Выставлен на основании: Анамнеза заболевания (девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры до 37,8 , появления головной боли, боли в пояснице и животе) Клинических проявлений (состояние тяжелое, бледность, сухость кожи и слизистых. АД 110/70 мм рт. ст., болезненность при пальпации поясничной области с двух сторон, положительный симптом Пастернацкого с двух сторон) Данных лабораторного обследования (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия; лейкоцитоз, ускорение СОЭ) Понятие об осложненной и неосложненной, симптоматической и асимптоматической инфекции мочевой системы.. Симптоматическая ИМС – микроорганизмы в моче в сочетании с клиническими симптомами ИМС Асимптоматическая – бактериурия без клинической манифестации, протекает скрыто, является случайной находкой при диспансеризации Осложненная форма ИМС – на фоне нарушения уродинамики (органическая или функциональная) Неосложненная – без нарушения уродинамики С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Общие инфекционные заболевания (сепсис, грипп, тяжелые ОРВИ) Хирургическая патология (острый аппендицит, острый холецистит) Современные особенности данного заболевания. Классификация. Расшифровка основных положений. Классификация: 1. По патогенезу Первичный – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и ЧЛС почки, при котором в современных условиях не выявлено причины, способствующей его развитию Вторичный – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и ЧЛС почки, развивающийся на фоне аномалии развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамичсеких нарушений, метаболических нарушений, дисплазии почечной ткани Обструктивный (анатомические аномалии МВС) Необструктивный (при дизэмбриогенезе почечной ткани) 2. По течению Острый – первое манифестное проявление, имеющее циклическое течение с обратным развитием симптомов и клинико-лабораторной ремиссией Хронический – хар-ся затяжным и рецидивирующим течением, диагностируется при сохранности болезни более 6 мес от ее начала или наличием за этот период не менее 2 рецидивов Манифестный рецидивирующий Латентный 3. по периоду болезни Обострения (активный) Обратного развития (частичная ремиссия) Ремиссия 4. по функции почек Без нарушения С нарушением ХПН Принципы этиологического лечения. Подбор и длительность применения препаратов антибактериального действия. Антибиотики должны быть активны к наиболее часто встречающимся возбудителям, то есть действовать на грам отрицательную флору а/б должны быть НЕ нефротоксичными при выборе препарата предпочтение бактерицидным а/б создают высокие терапевтические концентрации в крови, моче, интерстициальной ткани длительность а/б терапии 7-10 дней без последующего противорецидивного лечения, которое проводится только при первом эпизоде ИМВС при определенных условиях (колибакциллярная флора, отсутствие проявлений интоксикации, положительный лечебный эффект ч/з 24-48 ч от начала лечения, нормальная картина на УЗИ) применяется ступенчатая терапия, при которой а/б сначала вводят п/э, с последующим переходом на таблетированную форму Схемы противорецидивной терапии. Противорецидивная терапия проводится после нормализации анализов мочи, месячный курс. 1) Фурагин 6-8мг/кг (полная доза) в течение 2-3 недель, далее переходят на ½ - 1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 недель 2) ко-тримоксазол (Бисептол) 2 мг/кг (по триметоптиму) 1 раз в сутки в течение 4 недель Назначьте лечение данному больному постельный режим. Ограничение поступления продуктов, содержащих белок и экстраактивные вещества Исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты цефалоспорины 2-го поколения: 80–160 мг/кг/сут, внутривенно, внутримышечно — 4 раза в сутки — 7–10 дней; Защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приема) на 10-14 дней. При отсутствии эффекта - смена а/б на цефалоспорины II (цеклор 30-40 мг/кг внутрь в 2-3 приема; цефуроксим аксетил (зиннат) 125 мг*2 раза внутрь (30 мг/кг)) после нормализации анализов – противорецидивная терапия, см. № 6 Старший возраст № 35 Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. 1. Ваш диагноз. Обоснование диагноза. Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, неконтролируемое течение, приступный период, ДН2. Аллергический ринит, круглогодичный, средней тяжести, обострение. Атопический дерматит, легкое течение, обострение. Пищевая аллергия (шоколад, клубника, яйца). Обоснование диагноза: Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез Приступы затрудненного дыхания: дневные 1-2 раза в неделю, ночные симптомы 3-4 раза в месяц, плохая переносимость физической нагрузки Эозинофилия 14 % На рентгенограмме – эмфизема легких 2. Определение данной нозологической единицы. Классификация. Бронхиальная астма – хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднения дыхания в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов 3. Критерии степени тяжести заболевания. Частота приступов затруднённого дыхания Клиническая характеристика приступов Ночные приступы Переносимость физической нагрузки ,активность, нарушения сна Показатели ОФВ и ПСВ от должного значения Суточные колебания бронхиальной проходимости Характеристика периодов ремиссии 4. Укажите звенья патогенеза обструктивного синдрома у ребенка. Бронхоспазм Отек Гиперсекреция бронхиальных желез 5. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае? Неотложная помощь больному с приступом БА: ингаляции β2-агонистов возрастной дозе (сальбутамол, фенотерол, сальбутамол+фенотерол) на физиологическом растворе через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа, далее повторять ингаляции каждые 4 часа; ингаляционный кортикостероид будесонид (пульмикорт) 250 мкг каждые 12 часов оксигенотерапия муколитические препараты после купирования обструкции – амброксол(лазолван) по 1,0 мл 2 раза на физиологическом растворе через небулайзер; вибрационный массаж, постуральный дренаж; при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии – внутривенные инфузии системных глюкокортикостероидов(преднизолон) 1 -2 мг/кг и метилксантинов(эуфиллин 2,4%) или преднизолон внутрь коротким курсом 6. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде. Элиминация аллергенов (комплекс мероприятий). Самоконтроль (пикфлуометрия) В качестве базисной терапии - комбинированный ингаляционный препарат сальметерол/флутиказона пропионат(серетид) Специфическая иммунотерапия причинными аллергенами Лечебная физкультура Массаж Санаторно-курортное лечение (спелеотерапия, галотерапия и т.д.) 7. В каком случае необходима госпитализация ребенка? Отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 часов; Другие показания для госпитализации: -тяжелое обострение астмы; -наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы; -угроза остановки дыхания; -неблагоприятные бытовые условия. Старший возраст №36 Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Ваш диагноз. Обоснование диагноза. На основании данных анамнеза жизни (отягощенная по атопии наследственность, раннее искусственное вскармливание, проявление атопического дерматита на первом году жизни), данных анамнеза заболевания (частые ОРВИ с момента начала посещения детского сада, появление обструктивного компонента на фоне ОРЗ, утрата связи приступов обструкции с инфекцией), данных клиники и дополнительных обследований при поступлении (видимая одышка в покое, коробочный звук при перкуссии и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих хрипов, отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, отсутствие инфильтративных теней на рентгенограмме, положительный эффект от приема бронхолитиков), данных осмотра ЛОР- врача,- можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, обострение, неконтролируемая, среднетяжелая, фенотипический вариант астмы –вирус-индуцированная. Аденоиды 2-3 ст. ОРЗ. Для решение вопроса о тяжести течения БА необходимо уточнение данных о переносимости физической нагрузки, наличии ночных приступов и их кратности, исследование ФВД. Определение нозологической единицы. Бронхиальная астма (БА) у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронха. Бронхиальная обструкция обратима. |