ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
1. Клинический диагноз и его обоснование. Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит. Перегиб желчного пузыря. Основной диагноз поставлен на основании: - Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область); - Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке; - Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина; - Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты. Сопутствующий диагноз обоснован: - Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона - Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью. Желчный пузырь с перегибом в дне 2. Перечислите основные методы и способы диагностики H. pylori. Тесты диагностики H. pylori (неинвазивне и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов. Неинвазивные: Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori. Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori. Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале. ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры. Инвазивные: «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности; Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор; Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам. 3. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза. Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой». 4. Оцените кислотообразующую функцию желудка повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина 5. Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза? Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях. 6. результаты ОАК: без патологии, все значения в пределах возрастных норм 7. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку. Диета Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 5-7 дней и по требованию. Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии. Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства. 8. Что такое эрадикация НР-инфекции? Комплекс стандартных лечебных мероприятий, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой. Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям: Постоянно высокий уровень эрадикации Hр Простой режим приема (удобство) Низкая частота побочных эффектов Экономичность Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации Эффективное воздействие на язвенный процесс. Старший возраст № 16 Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Ds: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Сопутствующий: дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу. Диагноз выставлен на основании: жалоб на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота давность заболевания 7 лет Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде Данных ЭГДС: Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и биопсийный тесты 2. Составьте диагностический алгоритм. - Анализ данных анамнеза. - Клиническое обследование. - ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. - Тесты диагностики НР – инфекции. - Методы исследования кислотообразующей функции желудка. - УЗИ органов брюшной полости 3. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика? Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате. 4. Назначьте лечение данному больному. Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ингибиторы протонного насоса – омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол по 10 мг 2 раза в сутки или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – не менее 10 дней. Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг 4 раза в день) – 4 недели. Антациды (маалокс, фосфалюгель) – вспомогательная терапия, применяются «по требованию» по 1 д.л., при болях. Препараты УДХК (урсофальк, урсосан) по 250 мг х 1 раз в день в 20.00 ч. Курс не менее 1 месяца. 5. Что такое эрадикация НР-инфекции? Комплекс стандартных лечебных мероприятий, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой. Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям: Постоянно высокий уровень эрадикации Hр Простой режим приема (удобство) Низкая частота побочных эффектов Экономичность Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации Эффективное воздействие на язвенный процесс. 6. Пути передачи хеликобактерной инфекции Наиболее изученным является контактный механизм передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем. Возможен также механизм передачи инфекции через грязные руки. Высказываются предположения о наличии трансплацентарного пути передачи хеликобактерной инфекции. В настоящее время получены четкие доказательства ятрогенной передачи H.pylori-инфекции от пациента к пациенту через медицинские инструменты (при гастроскопии и других видах инструментального исследования желудка и двенадцатиперстной кишки) - в тех случаях, когда не учитывается инфекционная этиология заболеваний желудка и не принимаются должные меры по обеззараживанию инструментов. 7. Оцените результаты общего анализа крови и мочи. В ОАК без патологии, все значения в пределах возрастных норм В ОАМ – незначительная оксалатурия Старший возраст №17 Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. На основании жалоб (боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Также имеются боли в эпигастрии при длительном перерыве в еде), генеалогический анамнез (Мать ребенка - 38 лет, гастрит; отец - 40 лет, гастродуоденит; дедушка (по матери) - рак пищевода.) тяжелой атлетикой - штангой, пальпация (, при глубокой пальпации под мечевидным отростком появляется небольшая изжога и болезненность, болезненность и в пилородуоденальной области) Диагноз: ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит II степени) (по I. Tytgat) . Хронический тотальный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, обострение. Дуоденогастральный рефлюкс. 2. Проведите анализ эзофагогастродуоденоскопии. слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени", на задней стенке крупная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена. Заключение по классификации II степень. ( I степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС. II степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардиального жома (НКЖ), тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе ) 3. Проведите анализ рН-метрии. Натощак рН в нижней трети пищевода 6,3 (норма 5,5 – 7,0) – в пределах нормы, но отмечены периодические кратковременные (15-20 секунд) забросы кислоты из желудка со снижением рН до 3,3-3,0 (значимым считается снижение рН в пищеводе ниже 4,0); после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в пищеводе существенно не изменилось (6-6,5), но отмечены более часты эпизоды закисления пищевода со снижением уровня рН чаще по 30-40 сек до 2,8-3,3. Повышена также кислотообразующая функция желудка после стимуляции гистамином - в теле 1,3; в антруме 3,6. 4. Что такое пищевод Баррета? Тяжелая клиническая форма ГЭРБ: метаплазия слизистой оболочки пищевода, при которой многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается цилиндрическим эпителием. Диагноз подтверждает исследование биоптатов. 5. Назначьте комплексную терапию данному больному. Домперидон (Мотилиум) 10 мг х 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс 10 дней. Гевискон 1 ст.л. через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз перед сном. Курс 7-10 дней. Эзомепразол (Нексиум) 40 мг х 1 раз в день. Курс 4 недели. Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг х 1 раз в день (в 20 часов). Курс 1 месяц. Физиолечение (СМТ-электрофорез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону) № 5. 6. Какие режимные моменты следует соблюдать ребенку? Режим образа жизни («Lifestyle modification») Принимать пищу стоя, ходьбу после еды в течение 20-30 минут, изменить условия жизни, избегать тесной одежды, тугих поясов, глубоких наклонов, поднятия руками тяжестей, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, контроль за регулярным опорожнением кишечника. Частое питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи, снижают обьем пищи, ограничивают прием жирной пищи. Последний прием пищи за 3-4 часа до сна. спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см 7. Следует ли ребенку продолжать занятия тяжелой атлетикой? нет Старший возраст №18 Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. 1.Поставьте диагноз и его обоснуйте. Определение данной нозологической единицы. Язвенная болезнь желудка 1 стадия (свежая язва, тощаковые и поздние боли через 2-3 часа, ночные, диспептичесеи симптомы), обострение, впервые выявленная, осложнение: желудочно-кишечное кровотечение, хеликобактериоз. Жалобы (на слабость и быструю утомляемость в течение последней недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень темный. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде иногда ночью; боли купируются приемом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений отрыжка, редко изжога). Генеалогический анамнез (Мать 36 лет - больна гастритом; отец 38 лет – имеет язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки; дед (по линии матери) - язвенная болезнь желудка. Лабораторные и инструментальные обследования. (ОАК: анемия средней степени тяжести, гипохромная, ретикулоцитоз (повышение ретикулоцитов после обильного кровотечения: хотя само кровотечение не есть хорошим признаком, но организм восстанавливает потерянные клетки и это нормально), анизоцитоз пойкилоцитоз, Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++). ФГДС при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отек в антреме. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5х1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведен местный гемостаз.Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (+++). 2.Классификация. Осложнения. 1)по локализации: желудок, луковица двенадцатиперстной кишки, смешанная локализация; 2) по фазе: обострение, неполная клиническая ремиссия, клиническая ремиссия; 3) по форме: осложненная, неосложненная (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника); 4) по течению: впервые выявленная, часто рецидивирующая (менее 3 лет), редко рецидивирующая (более 3 лет); 5) по характеру кислотообразующей функции: с сохраненной функцией, с повышенной функцией, с пониженной функцией. 3.Оцените результаты УЗИ. перегиб средней трети желчного пузыря. 4.Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете? Неотложная помощь. Госпитализация в стационар (на узи произведен местный гемостаз), режим строгий постельный (так как осложнение). В течение первых 2-3 суток в/в вводят омепразол (Лосек) в дозе 20-30 мг каждые 8часов, 5.Какие схемы антихеликобактерной терапии Вы знаете? Тройная и четырехкомпонентная(квадротерапия) Тройная: Ингибитор протонной помпы (омепразол, омез) и 2 антибиотика (азитромицин+ кларитромицин) Квадротерапия: ИПП (омепразол, омез) или блокаторы Н2-рецептора гистамина, препараты висмута и 2 антибиотика. Курс 10-14 дней. Применение ИПП и блокаторов Н2-рецептора гистамина разрешено с 12 лет . исключение эзомепразол(Нексиум), который можно с 1 года. 6.Оцените общий анализ крови. ОАК: постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, гипохромная, ретикулоцитоз (повышение ретикулоцитов после обильного кровотечения: хотя само кровотечение не есть хорошим признаком, но организм восстанавливает потерянные клетки и это нормально), анизоцитоз пойкилоцитоз, (признаки анемии). Остальные показатели в норме Старший возраст №19 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупого, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, хронический безкалькулезный холецистит, лямблиоз. поставлен на основании жалоб (боли в животе тупые, ноющего характера, слабость, быструю утомляемость, головные боли, вегето-сосудистая дистония), объективных данных (болезненность в правом подреберье, + с.Ортнера Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. край печени мягкий, эластичный, безболезненный.), данных УЗИ-органов брюшной полости (эхогенность усилена желчный пузырь увеличен в размерах(85х37 мм (норма 75х30), стенки не утолщены, После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.), дуоденальное зондирование (лямблии в порции В, укорочение сфинктера одди, снижение скорости выделения желчи) |