ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Диета 7а: ограничение соли до 1-2 г/сутки, белка до 1-1,5 г/кг/сутки, ограничение жидкости Старший возраст №25 Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. 1.Острыйгломерулонефрит с нефротическим синдромом 2. Генез отечного синдрома. Массивная и длительная альбуминурия вызывает гипоротеинемию , так как потеря белка превышает его синтез. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоиднро-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Также важную роль играет вторичный гиперальдостеронизм, в результате чего в организме задерживается натрий и вода. 3. Генез протеинуриии – в данном случае изменяется скелет подоцитов – изменяется структура щелевидной диафрагмы ( которая выстилает клубочковый фильтр между ножками подоцитов) появляются крупные поры для прохождения белка. 4. Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес. В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес. Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить. Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток. Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035). Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма. Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме. Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу. Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня. В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше. Если ночной диурез превышает дневной, т. е. имеется так называемая никтурия', это значит, что функция почек по выведению воды нарушена и жидкость, выпитая днем, частично задерживается в организме и выделяется ночью. Если во всех порциях удельный вес будет одинаковым и при этом низким, это покажет, что концентрационная функция почек нарушена, т. е. почки утратили способность в небольшом количестве мочи выделять сравнительно большие количества плотных веществ. 5.Функциональное состояние почек • Снижена выделительная функция(олигурия ) • Азотвыделительная( повышен креатинин в крови ) • фильтрационная 6. План лечения Стол 7а • ГКС расчет 2 мг/кг/сут=40 мг/кг/сут Преднизалон 0,005 по 3 таб 3 р/с 6 недель затем по 1 мг/кг/сут • Сохр. Почечную ткань – Эналаприл 0.005 по ½ таб 2 р/с • Диуретик – Лазикс 2,0 в/м 1 р/с Старший возраст №26 Мальчик 5 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 52 см. 1. Идиопатический нефротический синдром ( нефротический синдром с минимальными изменениями). 2. Генез отечного синдрома. Массивная и длительная альбуминурия вызывает гипоротеинемию , так как потеря белка превышает его синтез. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоиднроосмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Также важную роль играет вторичный гиперальдостеронизм, в результате чего в организме задерживается натрий и вода. 3. Генез протеинуриии – в данном случае изменяется скелет подоцитов – изменяется структура щелевидной диафрагмы ( которая выстилает клубочковый фильтр между ножками подоцитов) появляются крупные поры для прохождения белка. 4. Обоснование • Массивная протеинурия – 2,5 г/сут • Гипопротеинемия • Гиперлипидемия • Отеки • Олигурия 5. Дополнительные исследования • Проба по зимницкому • Проба роберга-тареева будет снижение выделительной функции и нарушение клубочковой фильтрации • Динамическая сцинтиграфия- функции и кровоснабжение • Нисходящая внутривенная урография 6. Оценка функции почек • Снижена выделительная функция(олигурия ) • Азотвыделительная( повышен креатинин в крови ) • фильтрационная 7. Диф.диагноз с нефротическим синдромо при гломерулонефрите , при кот. Отеки выражены умеренно, нет сухости кожных покровов, печень увеличена умеренно. 8. Лечение: • ГКС расчет 2 мг/кг/сут=40 мг/кг/сут Преднизалон 0,005 по 3 таб 3 р/с 6 недель затем по 1 мг/кг/сут • Сохр. Почечную ткань – Эналаприл 0.005 по ½ таб 2 р/с • Диуретик – Лазикс 2,0 в/м 1 р/с Старший возраст №27 Мальчик 4 лет, от первой беременности, протекавшей с выраженным токсикозом первой половины. Роды в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. Рос и развивался удовлетворительно. Болен третий день. Заболел остро, после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры, на фоне которой отмечалась однократная рвота. 1.Первичный острый пиелонефрит 2. Этиолгия – в данном случае Escerichiacoli, так же м.б золотистый стафилакокк, хламидии и микоплазма 3. Клинические проявления: Заболел остро, повысилась температура, головная боль, рвота. Жалуется на боли в животе. Ребенок стал реже мочиться. ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз ОАМ: лейкоциты -20-24 в п/з, Escerichiacoli - 200000 микробных тел/мл. нечипоренко- лейкоцитурия , зимницкий – никтурия 4. Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес. В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес. Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить. Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток. Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035). Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма. Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме. Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу. Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня. В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше. Если ночной диурез превышает дневной, т. е. имеется так называемая никтурия', это значит, что функция почек по выведению воды нарушена и жидкость, выпитая днем, частично задерживается в организме и выделяется ночью. Если во всех порциях удельный вес будет одинаковым и при этом низким, это покажет, что концентрационная функция почек нарушена, т. е. почки утратили способность в небольшом количестве мочи выделять сравнительно большие количества плотных веществ. 5. ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз ОАМ:, лейкоцитурия, Escerichiacoli - 200000 микробных тел/мл, нечипоренко-лейкоцитурия , зимницкий – никтурия 6. Употребление большого количества жидкости в видеклюквенного или брусничного морса, отваров из сухофруктов и соков. С целью форсирования диуреза включить в рацион свежие фрукты и овощи(дыни, арбузы, кабачки, огурцы). А/б – защищенные пенициллины (амоксициллин 40мг/кг в сутки) курс лечения 14 дней. Если нет эффекта в течении 3 дней то производят смену а/б, например цефалоспорины 3 поколения. Через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии назначают антиоксиданты в течении 3-4 недель: витамин Е по 1-2мг/кг. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника путем назначения про и пре биотиков. Диета – ограничение белка до 1,5 -2,0 мг/кг и соли до 2-3 г в остром периоде Употребление большого количества жидкости в видеклюквенного или брусничного морса, отваров из сухофруктов и соков. С целью форсирования диуреза включить в рацион свежие фрукты и овощи(дыни, арбузы, кабачки, огурцы). Старший возраст №28 Ребенку 3 года. Болен третий день. Заболел остро, повысилась температура, головная боль, рвота. Жалуется на боли в животе. Родители отмечают, что ребенок стал чаще мочиться, беспокоится при мочеиспускании. Мальчик от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. 1. Первичный острый пиелонефрит 2. Клинические проявления: Заболел остро, повысилась температура, головная боль, рвота. Жалуется на боли в животе. Ребенок стал чаще мочиться, беспокоится при мочеиспускании. ОАК: повышение СОЭ ОАМ: белок - 0,045 г/л, лейкоциты -30-40 в п/з, бактерии - много. 3. Проба по Зимницкому (при пиелонефрите нарушается ритм мочеотделения(никтурия- мочеиспускание ночное становится чаще; в норме соотношения день-ночь 3:1). Урография Цистография 4.ОАК: повышение СОЭ ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, пиурия 5.Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес. В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес. Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить. Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток. Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035). Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма. Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме. Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу. Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня. В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше. Если ночной диурез превышает дневной, т. е. имеется так называемая никтурия', это значит, что функция почек по выведению воды нарушена и жидкость, выпитая днем, частично задерживается в организме и выделяется ночью. Если во всех порциях удельный вес будет одинаковым и при этом низким, это покажет, что концентрационная функция почек нарушена, т. е. почки утратили способность в небольшом количестве мочи выделять сравнительно большие количества плотных веществ. 6. Употребление большого количества жидкости в видеклюквенного или брусничного морса, отваров из сухофруктов и соков. С целью форсирования диуреза включить в рацион свежие фрукты и овощи(дыни, арбузы, кабачки, огурцы). А/б – защищенные пенициллины (амоксициллин 40мг/кг в сутки) курс лечения 14 дней. Если нет эффекта в течении 3 дней то производят смену а/б, например цефалоспорины 3 поколения. Через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии назначают антиоксиданты в течении 3-4 недель: витамин Е по 1-2мг/кг. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника путем назначения про и пребиотиков. Старший возраст №29 Ребенок 14 лет. Мальчик болен в течение 5 месяцев, когда впервые появился отечный синдром, который держался длительно (около месяца), по поводу чего ребенок был госпитализирован в стационар. В отделении ребенку было проведено обследование, выявлена микрогематурия, протеинурия до 4,2 Острыйгломерулонефрит с нефротическим синдромом. Период обратного развития. С нарушением функции почек. Нефротический синдром – синдром характеризующийся наличием выраженных отеков, протеинурией, гипоальбуминемией. Стероид чувствительный НС, стероид резистентный НС, часто рецидивирующий НС, стероид зависимый НС. В патогенезе отеков решающее значение придается протеинурии, гипоальбуминемии и снижению вследствие этого онкотического давления крови, перемещению жидкости из внутрисосудистого русла в интерстициальное пространство и развитию гиповолемии. Гиповолемия запускает гормональные механизмы почечной ретенции натрия и воды, которые усугубляют образование отеков. Проба с водой. Примерно в 7 часов утра больному предлагают помочиться, а затем дают ему выпить в течение получаса 1,5 л кипяченой воды или жидкого чаю без сахара. Каждые полчаса, начиная с 8 часов, больной мочится каждый раз в отдельную посуду. Таким образом до 12 часов собирают 9 порций. В каждой порции определяют количество мочи и ее удельный вес. В норме в течение 4 часов больной выделяет все 1,5 л мочи низкого удельного веса. При нарушении функции почек он выделит это количество жидкости в значительно более продолжительный срок, и моча будет иметь более высокий удельный вес. Пробу с водой нельзя производить при значительных отеках, а также когда почки почти не выделяют воды. Перед началом пробы и после ее окончания больного нужно взвесить. Проба с сухоядением, или концентрационная проба. В течение суток больному не дают жидкости и жидкой пищи. Если больной страдает от жажды, ему нужно давать пить небольшими порциями, но не более 400 мл жидкости в течение суток. Мочу собирают каждые 3 часа. В норме последние порции мочи незначительны, но моча имеет высокий удельный вес (1025—1035). Дальнейшее исследование можно прекратить, если одна из порций достигает удельного веса 1030. При недостаточной способности почек к концентрации мочи удельный вес ее во всех порциях будет низкий. Это указывает на то, что почки недостаточно выделяют продукты обмена из организма. Пробу с сухоядением нельзя проводить при резкой задержке продуктов обмена в организме. Обе пробы не всегда бывают безразличны для больного. С. С. Зимницкий поэтому предложил вместо них применять1 простую функциональную пробу. |