ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Этиология и патогенез заболевания. Какое звено патогенеза обструктивного синдрома является ведущим в данном случае? Вданном случае при развитии приступа на фоне ОРЗ в патогенезе обструкции преобладают отек, гиперсекреция вязкой слизи и воспалительная пролиферация,но не бронхоспазм. Классификация заболевания. По тяжести: Легкая интерметирующая, Легкая персистирующая БА, Персистирующая БА средней тяжести, Персистирующая БА тяжелая По МКБ-10: преимущественно аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная, астматический статус Аллергическая (иммуноглобулин Е опосредованная и иммуноглобулин Е неопосредованная) и Неаллергическая По уровню контроля GINA неконтролируемая (наличие 3х и более признаков частичноконтр. в течение одной недели, обострения 1 в течение любой недели), частичноконтролируемая (дневные симптомы более 2х эпизодов в неделю, ограничения активности любые, любые ночные симптомы, любые потребности в препаратах неотложной помощи, ПСВ<80%от должного значения, обострения 1 раз в год) и контролируемая (менее 2х эпизодов дневных симптомов за неделю, ограничения активности отсутсвуют, ночные симптомы отсутствуеют, потребности в препаратах неоложной помощи отсутсвуют, функция легких ОФВ1 и ПСВ в норме, обострения отсутсвуют) Критерии степени тяжести данного заболевания. Частота приступов затруднённого дыхания Клиническая характеристика приступов Ночные приступы Переносимость физической нагрузки ,активность, нарушения сна Показатели ОФВ и ПСВ от должного значения Суточные колебания бронхиальной проходимости Характеристика периодов ремиссии Легкая интерметирующая: симптомы возникают 1 раз в неделю; короткие обострения; ночные симптомы возникают до 2 раз в месяц; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)/пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% отдолжных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ<20%/ Легкая персистирующая БА: симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1,ПСВ80% от должных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ 20%-30% Персистирующая БА средней тяжести: симптомы ежедневно; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных B2-агонистов короткого действия; ОФВ1,ПСВ от 60-80% от должных велечин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ >30% Персистирующая БА тяжелая: симптомы возникают ежедневно; частые обострения и ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1,ПСВ 60% от должных величин; суточная вариабельность ПСВ>30% Назначьте лечение в данном периоде заболевания. ингаляции с беродуалом через небулайзер- по8-10 капель беродуала с физраствором каждые 1-2 часа до стабилизации состояния с переходом на более редкий режим ингаляций; при неэффективности – внутривенное болюсное введение эуфиллина 2.4%- 4-5 мг-кг; учитывая связь приступа с инфекцией, показано назначение ингаляционных кортикостероидов (лучше всего в приступном периоде использовать пульмикорт через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки). Показана муколитическая терапия (лазолван через небулайзер), вибромассаж. Экстренная терапия в зависимости от тяжести состояния. Легкое обострение бронхиальной астмы симптомы: Физическая активность сохранена Разговор свободный Одышка (ЧДД не выше 30% от нормы) Свистящее дыхание в конце выдоха Умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту) ПСВ около 80% от должной Газовый состав крови и насыщение крови кислородом – в норме Лечение β2-агонисты короткого действия по 2 вдоха 3 раза в течение часа Хороший ответ на начальную терапию: - ПСВ более 80%; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Среднетяжелое обострение бронхиальной астмы (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)симптомы: Физическая активность ограничена Разговор короткими фразами Больной возбужден Выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания Громкое свистящее дыхание Тахикардия (100-120 ударов в минуту) ПСВ – 60-80% отдолжной или лучшей; Газовый состав крови: РаО2>60 мм рт.ст., РаСО2<45 мм рт.ст. Лечение β2-агонисты по 2 вдоха 3 раза в течение часа (или через небулайзер сальбутамол 5 мг, фенотерол 1 мг, беродуал 20-40 капель, возможно назначение ипратропиума бромида Кортикостероиды перорально (до 30-40 мг преднизолона в сутки) Продолжить наблюдение 1-3 часа. Хороший ответ на начальную терапию - ПСВ>70% - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч. - при физикальном обследовании – положительная динамика; - насыщение крови кислородом выше 90%. Тяжелое обострение бронхиальной астмы симптомы : Физическая активность резко ограничена Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков Разговор отдельными словами Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»; Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту) Громкое свистящее дыхание Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс ПСВ менее 60% от должной: Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст. Лечение β2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно; Кортикостероиды перорально или внутривенно Немедленная госпитализация Хороший ответ на начальную терапию - ПСВ>70% - нет расстройств дыхания; - ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Рекомендуется: - продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч. - продолжить прием кортикостероидоввнутрь Базисная терапия. Показания к назначению ингаляционных кортикостероидов. базисную терапию БА - ингаляционные кортикостероиды (пульмикорт) в средней дозе-250-500 мкг в сутки или комбинированные препараты (серетид 25-50; 25-100) сроком не менее 3-х мес. под контролем клиники, показателей ПСВ с дальнейшим соблюденеим принципов ступенчатой терапии. Немедикаментозные методы лечения. Дыхательная гимнастика, дозированные физические нагрузки, закаливание, массаж, в том числе вибрационный, рефлексотерапия, баротерапия, галокамеры. Санаторно-курортное лечение, включая климатотерапию в усовиях среднегорья (кисловодск), Южный берег Крыма. Специфическая (снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность) и неспецифическая гипосенсебилизация ( это снижение чувствительности к различны антигенам-аллергенам). Специфическая гипосенсибилизация возможна при аллергических реакциях немедленного типа, неспецифическая гипосенсибилизация проводится как при ГНТ, так и при ГЗТ. Старший возраст №37 Больная 6,5 лет. Девочка от 2 нормально протекающей беременности, 2 срочных родов, масса при рождении 3540 г, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. К груди приложили в первые сутки, находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 месяцев – искусственное вскармливание. Ваш диагноз? Обоснование диагноза. Бронхиальная астма, аллергическая, тяжелая,неконтролируемая, обострение. На основании анамнеза (груди приложили в первые сутки, находилась на грудном вскармливании до 2 месяцев, с 2 месяцев – искусственное вскармливание. С 1 года – аллергическая сыпь на цитрусовые и сладкое), генеалогического анамнеза (у матери девочки – пищевая и лекарственная аллергия), анамнеза заболевания (Считается больной с 3-х летнего возраста, когда впервые появилась экспираторная одышка и приступообразный кашель. Симптоматика возникла после употребления в пищу карамели и вафли. В течение года приступы не возобновлялись. С 4 летнего возраста приступы экспираторной одышки с дистанционными хрипами рецидивировали 1-2 раза в месяц на фоне нормальной температуры. Приступ чаще возникал ночью, продолжался до 10 минут, во время приступа девочка занимала вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Приступ купировался ингаляциями сальбутамола. Неоднократно лечилась в стационаре. Рекомендованное лечение не проводилось). Анамнеза настоящего заболевания (При возникновении последнего приступа экспираторной одышки девочка госпитализирована в ЦРБ в тяжелом состоянии. Приступ продолжался 6,5 часов, не купировался ингаляциями сальбутамола. Для снятия приступа потребовалось в/в введение эуфиллина, преднизолона.) ПСВ 60% от должных величин Классификация заболевания. По тяжести: Легкая интерметирующая, Легкая персистирующая БА, Персистирующая БА средней тяжести, Персистирующая БА тяжелая По МКБ-10: преимущественно аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная, астматический статус Аллергическая (иммуноглобулин Е опосредованная и иммуноглобулин Е неопосредованная) и Неаллергическая По уровню контроля GINA неконтролируемая (наличие 3х и более признаков частичноконтр. в течение одной недели, обострения 1 в течение любой недели), частичноконтролируемая (дневные симптомы более 2х эпизодов в неделю, ограничения активности любые, любые ночные симптомы, любые потребности в препаратах неотложной помощи, ПСВ<80%от должного значения, обострения 1 раз в год) и контролируемая (менее 2х эпизодов дневных симптомов за неделю, ограничения активности отсутсвуют, ночные симптомы отсутствуеют, потребности в препаратах неоложной помощи отсутсвуют, функция легких ОФВ1 и ПСВ в норме, обострения отсутсвуют) Этиология : внутренние (наследственная предрасположенность, ожирение( вырабатываются лейкотриены), пол чаще мальчики) и внешние (аллергены, продукты питания (цитрусы, орехи, шоколад), шерсть и эпителий животных, домашняя пыль, плесень, пыльца, лекарственные препараты, пассивное и активное курение, инфекции чаще вирусные, экология) факторы. Триггеры (табачный дым, физические нагрузки чаще бег, контакт с бытовой химией, климат) Критерии степени тяжести данного заболевания. Частота приступов затруднённого дыхания Клиническая характеристика приступов Ночные приступы Переносимость физической нагрузки ,активность, нарушения сна Показатели ОФВ и ПСВ от должного значения Суточные колебания бронхиальной проходимости Характеристика периодов ремиссии Легкая интерметирующая: симптомы возникают 1 раз в неделю; короткие обострения; ночные симптомы возникают до 2 раз в месяц; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)/пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% отдолжных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ<20%/ Легкая персистирующая БА: симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1,ПСВ80% от должных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ 20%-30% Персистирующая БА средней тяжести: симптомы ежедневно; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных B2-агонистов короткого действия; ОФВ1,ПСВ от 60-80% от должных велечин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ >30% Персистирующая БА тяжелая: симптомы возникают ежедневно; частые обострения и ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1,ПСВ 60% от должных величин; суточная вариабельность ПСВ>30% Характеристика групп препаратов для неотложной терапии. короткого действия: Сальбутамол –селективный агонист в2-адренорецепторов в бронхах, миометрии, кровеносных сосудах – оказывает бронхолитическое действие, эффект через 4-5 минут, максимум действия к 40-60 мин, продолжительность 4-5 часов Фенотерол (Беротек) длительного действия: Серетид — комбинированный препарат, который содержит салметерол и флутиказона пропионат, обладающие разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение симптомов бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию и предотвращает обострение заболевания. селективный длительнодействующий (до 12 ч) агонист β2-адренорецепторов Системные ГКС Преднизалон Препараты базисной терапии. Противовоспалительные – антилейкотриеновые, иГКС и системные ГКС, кромогликат натрия Длительно действующие бронходялятоторы: бета2-адреномиметики пролонгированного действия, препараты теофиллина с медленным высвобождением. Комбинированные прпараты (иГКС+ бета2-адреномиметики пролонгированного действия). Специфическая вакцинация аллергенами, или специфическая иммунотерапия. Назначьте лечение и обоснуйте его. Комбинированные препараты (иГКС+ бета2-адреномиметики) -Серетид (флутиказона пропионат125мкг+сальмотерол25мкг) по 2 вдоха 2 раза в день Антилейкотриеновые препараты – Сингуляр 5мг, 1 раз в день на ночь Системные ГКС – Преднизалон в разовой дозе 1-2мг/кг парентерально для выведения из приступа Антигистаминные препараты Старший возраст №38 Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный прием к участковому педиатру с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы. Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации и его обоснуйте. Бронхиальная астма тяжелой степени, аллергическая, неконтролируемая. На основании анамнеза, генеалогического анамнеза, анамнеза заболевания, обьективного осмотра. 2.Классификация заболевания, критерии диагностики степени тяжести процесса. По тяжести: Легкая интерметирующая, Легкая персистирующая БА, Персистирующая БА средней тяжести, Персистирующая БА тяжелая По МКБ-10: преимущественно аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная, астматический статус Аллергическая (иммуноглобулин Е опосредованная и иммуноглобулин Е неопосредованная) и Неаллергическая По уровню контроля GINA неконтролируемая (наличие 3х и более признаков частичноконтр. в течение одной недели, обострения 1 в течение любой недели), частичноконтролируемая (дневные симптомы более 2х эпизодов в неделю, ограничения активности любые, любые ночные симптомы, любые потребности в препаратах неотложной помощи, ПСВ<80%от должного значения, обострения 1 раз в год) и контролируемая (менее 2х эпизодов дневных симптомов за неделю, ограничения активности отсутсвуют, ночные симптомы отсутствуеют, потребности в препаратах неоложной помощи отсутсвуют, функция легких ОФВ1 и ПСВ в норме, обострения отсутсвуют) Частота приступов затруднённого дыхания Клиническая характеристика приступов Ночные приступы Переносимость физической нагрузки ,активность, нарушения сна Показатели ОФВ и ПСВ от должного значения Суточные колебания бронхиальной проходимости Характеристика периодов ремиссии Легкая интерметирующая: симптомы возникают 1 раз в неделю; короткие обострения; ночные симптомы возникают до 2 раз в месяц; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1)/пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% отдолжных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ<20%/ Легкая персистирующая БА: симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1,ПСВ80% от должных величин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ 20%-30% Персистирующая БА средней тяжести: симптомы ежедневно; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных B2-агонистов короткого действия; ОФВ1,ПСВ от 60-80% от должных велечин; вариабельность показателей ОФВ1,ПСВ >30% Персистирующая БА тяжелая: симптомы возникают ежедневно; частые обострения и ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1,ПСВ 60% от должных величин; суточная вариабельность ПСВ>30% 3. Показания для назначения ингаляционных и системных глюкокортикоидов больным с данным заболеванием. Системные ГКС-длительность заболевания более 5 лет -астматический статус -отсутствие эффекта при применении ингаляционных глюкокортикоидов -отсутствие эффекта при применении адреномиметиков Показанием к назначению иГКС является среднетяжелое и тяжелое течение БА, а также в некоторых случаях, астма легкого персистирующего течения 4. Механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов. В отличие от пероральных глюкокортикоидов, они имеют следующие преимущества, которые обеспечивают их высокую эффективность и минимальное системное действие: ■ высокое сродство к рецепторам; ■ выраженная местная противовоспалительная активность; ■ более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы; ■ низкая биодоступность. ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b -рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки. ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. |