ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Особенности клиники в зависимости от типа нарушений моторики. Гипертонический тип: при излишнем спстическом сокращение желчного пузыря, характерны резкие кратковременные боли в правом боку, боли усиливающие при быстром беге и ходьбе (уроки физкультуры), в стрессовых ситуациях, при нарушение диеты, не переносят жирную пищу, жареное и желтки яиц. Гипотонический тип: желчный пузырь сокращается вяло, характерны тупые, ноющие боли в правом боку, скорее похожие на ощущение распирания, тяжести, дискомфорта, боли усиливающие при нарушении диеты, эмоциональное напряжение, характерны запоры. смешанный тип, сочетание гипо с гипер, клиника в разных ситцациях непредсказуема. Снижение аппетита; тошнота; непереносимость жирной пищи; иногда рвота, при переедании жирной и сладкой пищи; горечь во рту; неустойчивый стул (запоры/поносы); признаки расстройства вегетативной нервной системы. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака? После дачи желчегонного завтрака отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря (желчный пузырь сократился всего на 10%) Оцените результаты дуоденального зондирования. Скорость А 30/20=1.5мл/мин (норма 1-1,25) В 50/50=1мл/мин (норма 1) С 20/10=2мл/мин (норма 1) закрытие -финктера 3 минуты (норма 4–6 мин Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о гиперкинезии сфинктера Одди, укорочение — о его гипокинезии) кристаллы холестерина билирубина (признаки застоя желчи). Лямблиоз Назначьте лечение данному ребенку. Диета 5. Холеретики растительного происхождения (холосас (отвар щиповника), цветки бессмертника песчаного). Терапию лямблиоза можно разделить на 3 этапа. 1. Первый этап — подготовительный. В этот период проводится лечение в соответствии с клиническими симптомами, которые есть у ребенка, его как бы «подлечивают». Цели первого этапа: — подготовить пищеварительную систему к выведению лямблий; — частичное механическое удаление паразитов; — снять интоксикацию; — повысить защитные силы организма. При остром лямблиозе лечение начинают сразу со второго этапа, без предварительной подготовки. Обычно назначаются лекарственные препараты следующих направлений: Желчегонные препараты для улучшения оттока желчи: холензим, фламин, алахол, желчегонные сборы и др. Ферменты для улучшения переваривания пищи: мезим, энзистал, фестал, креон и др. Тюбажи с магнезией, сорбитом и ксилитом. Препараты, расслабляющие гладкие мышцы: но-шпа, папаверин, дюспаталин. Сорбенты: энтеросгель, полифепан, энтегнин, пекто, фильтрум и др. Витамины В1, В2, В6, С, Е, А (обычно внутримышечные уколы). Физиотерапия: озокерит и парафин на область печени; электрофорез с магнезией. 2. Второй этап — выведение паразитов. Все лечение первого этапа, а также диета остаются прежними. Препараты, уничтожающие лямблий: трихопол, фуразолидон, тинидазол, макмирор, интетрикс, тиберал и др. Назначаются по разным схемам лечащим врачом. Самостоятельно лечиться не рекомендуется. Препараты этого ряда могут стать причиной рвоты и ряда неприятных ощущений у больного (металлический вкус во рту, снижение аппетита и др.). Но лечение лямблиоза без них бессмысленно. 3. Третий этап — восстановительный. Диета. Рекомендуется употреблять больше свеклы, брусники, клюквы, отрубей. Сорбенты. Препараты, повышающие иммунитет: ли-копид, полиоксидоний, имунал и др. Принимать строго по назначению врача. Витамины: — витамин А в сочетании с препаратами цинка (цинктерал). — поливитамины с микроэлементами: алфаВИТ, дуовит, триовит и др. Желчегонные препараты. Особенности лечения в зависимости от типа нарушений моторики. При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта, покой. После ликвидации болевого синдрома, признаков обострения режим больного расширяется. Диетотерапия имеет существенное значение. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (56разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Прием миотропных спазмолитиков Дюспаталин (мебеверин) препаратов коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря, на 3-6 месяцев по индивидуальному плану. При гипотонического типа дискинезии ЖВП. В лечении дисфункции желчного пузыря по гипотоническому типу целесообразно расширение двигательного режима холецистокинетики. Классификация желчегонных препаратов. По механизму действия желчегонные лекарственные средства (ЛС) подразделяют на способствующие выделению желчи, или холекинетики и лекарственные средства, усиливающие oбpазование желчи, или холеретики. К холеретикам относится достаточно большая группа лекарственных средств, отличающихся друг от друга, как по химическому строению, так и по механизму действия - лекарственные средства, содержащие желчь и желчные кислоты - препараты аллохол, холензим, лиобил и др. Желчь и желчные кислоты, входящие в их состав, всасываются в кровь, достигают гепатоцитов и стимулируют секрецию желчи. Помимо этого они в определенной мepe стимулируют двигательную активность ЖКТ, уменьшают процессы брожения и гниения в кишечнике; -холеретики растительного происхождения - цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, холагол, холосас, хофитол и др. Эти лекарственные средства содержат эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины и другие биологически активные вещества. Они увеличивают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, а также обладают противовоспалительной и/или спазмолитической активностью; - синтетические холеретики - препараты оксафенамид, циквалон, гимекромон, никодин и др. Эти лекарственные средства увеличивают объем желчи в основном за счет ее водного компонента, уменьшают ее вязкость, оказывают спазмолитическое и/или противовоспалительное действие. В клинической практике холеретики применяют в комплексной терапии хронических холециститов, гепатохолециститов, холангитов, дискинезии желчных путей. - Холеретическим действием обладают также и некоторые минеральные воды - «Ессентуки № 17», «Нафтуси», «Арзни» и др. Они увеличивают количество желчи за счет ее водного компонента в основном путём ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Курс лечения минеральной водой составляет 4–6 мес. Минеральную воду можно использовать для тюбажа, с целью улучшения оттока желчи. Холекинетические лекарственные средства - сульфат магния, берберина бисульфат и другие вызывают сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что влечет за собой выброс желчи из желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. В основе механизма действия этой группы лекарственных средств лежит их способность вызывать раздражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в результате происходит выделение местного гормона - холецистокинина. Желчегонные препараты на основе животного сырья: Аллохол, Холензим Желчегонные препараты на основе растительного сырья: Кукурузы столбики с рыльцами, Холосас (собой сироп, приготовленный из сгущенного водного экстракта плодов шиповника), Холагол, Хофитол (сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого) Желчегонные препараты на основе синтетического сырья: Циквалон (стимулирует образование и выделение желчи; оказывает также противовоспалительное действие.) Одестон Старший возраст №20 Мальчик 13 лет. Поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. На основании данных анамнеза(перенесенная кишинфекция,отягощенный семейный анамнез) Данных обьективного осмотра (на кожных покровах груди и спины - единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный. Симптом Ортнера положительный) Данных дуоденального зондирования и данных узи можно предположить диагноз :Хронический некалькулезныйхолецистит, стадия обострения.хронический гастрит обострение Физиологической значение желчи и строение желчевыделительнтой системы. Различают внутрипечёночные жёлчные протоки и внепечёночные жёлчные протоки. Внутрипечёночные жёлчные протоки образуют древовидную систему: жёлчные капилляры собираются в более крупные жёлчные протоки, которые объединяются в сегментарные жёлчные протоки. Сегментарные жёлчные протоки объединяются в левый и правый долевые жёлчные протоки, которые, как правило, выходят за пределы печени, и, объединившись, образуют общий печёночный проток.Общий печёночный проток соединяется с пузырным протоком, отводящим жёлчь из жёлчного пузыря, образуя при этом общий жёлчный проток, который называется холедох.общий жёлчный проток ведёт в просвет двенадцатиперстной кишки. Как правило, перед открытием в просвет двенадцатиперстной кишки объединяется с выводным протоком поджелудочной железы (Вирсунгов проток). В месте слияния холедоха и Вирсунгова протока образуется ампула Фатера, которая отделена от просвета двенадцатиперстной кишки сфинктером Одди, регулирующим периодичность поступления жёлчи в кишечник. Жёлчь обеспечивает смену желудочного пищеварения на кишечное, ликвидируя действие пепсина, опасного для ферментов поджелудочной железы, и создавая для них благоприятные условия.Жёлчные кислоты, содержащиеся в жёлчи, эмульгируют жиры и участвуют в мицеллообразовании, активизируют моторику тонкой кишки, стимулируют продукцию слизи и гастроинтенсинальных гормонов: холецистокинина и секретина, предупреждают адгезию бактерий и белковых агрегатов.Жёлчь также участвует в выполнении выделительной функции. Холестерин, билирубин и ряд других веществ не могут фильтроваться почками и их выделение из организма происходит через жёлчь. Экскретируется с калом 70 % находящегося в жёлчи холестерина (30 % реабсорбируется кишечником), билирубин, а также перечисленные выше металлы, стероиды, глутатион. Жёлчь активирует киназоген, превращая его в энтеропептидазу, которая в свою очередь активирует трипсиноген, превращая его в трипсин, то есть, она активирует ферменты, необходимые для переваривания белков. Оцените дуоденальное зондирование. Оцените данные УЗИ. По данным дуоденального зондирования можно установатьхронический холецистит так как много лейкоцитов в тяжах слизи и много слизи и призматический эпителий(он в норме в желчном пузыре) По Узи стенки 5-6 (в норме2-3) слоистые не ровные-это воспаление. Принципы терапии данного заболевания. Рациональный режим, Адекватное питание (стол 5,бжу 114, дробно в опред время)без жирного консервированного кондитерских изделий и тд. Через 3 месяца сан кур лечение. Физиотерапия(токи увч, массаж лфк) Назначьте лечение. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 S: 0 >12 лет 1 гр 1 раз сут Содержимое флакона развести в 10 мл воды и вводить в\встр по мл .1 раз в сут SolNo-Spani 0.4 Dtd: №10 S: По 1 таблетке 3 раза в день. Rp.:Susp. «Almagel» 2,18+0,35 – 5 ml D.t.d. № 1 (170 ml) S. 10-15 лет 2,5 – 5 мл (0,5 – 1 мерная ложка) х4 раза в сутки Применять внутрь через 45-60 минут после еды 3 раза в день и один раз на ночь. После применения препарата не есть и не пить в течении 15 минут Старший возраст №21 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, возникающие через 10-15 минут после еды. Диету и режим питания не соблюдает. Клинический диагноз и его обоснование. хронический гастрит в стадии обострения, HP(+) поверхностный гастрит антральногоотделажелудка,бульбит, реактивный панкреатит. Перечислите основные методы диагностики хеликобактериоза у детей. Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori. Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале. ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры. Инвазивные:«Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности; Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам. Современные принципы лечения данного заболевания. Значение диетотерапии. Диета N5п, исключение провоцирующих факторов (пища обильная, с большим количеством животных жиров). Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 5-7 дней и по требованию.Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии. Назначьте лечение данной больной. Тройная терапия 1 ряда: ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг х 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг х 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут. – 14 дней.Квадротерапия 2 ряда:Ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг х 2 р/сут., + субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг х 4 р/сут. + макмирор 400 мг х 2 р/сут. + тетрациклин 500 мг х 4 р/сут. – 14 дней. - Диспансерное наблюдение (при морфологически доказанном хроническом гастрите) – 5 лет, осмотр врача и обследование – 2 раза в год (ФГДС, тесты на НР – инфекцию), по показаниям Денол,Амоксициллинметранидазол. Омепразол,Кларитромицин,Метронидазол. Денолкларитромицинамоксициклин. Омепразолазитромицинкларитромицин. 5. Что такое эрадикацияНР-инфекции?название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacterpylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой. 6. Дайте оценку общего анализа крови. Умеренный нейтрофилез О чем говорит болезненность в т. Мейо - Робсона? Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле. Старший возраст №22 Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Дискинезия жвп по гипотонически-гипокинетическому типу. По данным осмотра,анамнеза,узи(увеличен пузырь,суженхоледох) в анамнезе вегетатика,семейный анамнез в биохимии ЩФ Укажите дифференциально-диагностический ряд. ЖКБ,панкр,гепатиты,др.ДЖВП,гастрит,г/д Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания. Вегетососудистая дистония Назовите отягощающие факторы заболевания. стрессы,заб.ЖКТ,гельм,перенес.вир.гепат,хр.оч.инф Назначьте дополнительные методы исследования. ФЭГДС, рентген с контрастом, дуоденальное зондирование. Назначьте лечение данному ребенку. Диета богатая пищ.волокнами.сниж содержания холестерина.отрубикрупы.растительные рафинированные масла. Гимекромон 200-400 3 раза. Одестон если болевой синдром. холецистокинин,эл-з с MgSO4,эл/стимжелч.пуз,сокисвеклы,капус мин воды(есентуки 4) Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака? При функциональной нагрузке через 45 минут после начала процедуры желчный пузырь должен сократиться на 60-70% от первоначального размера. В таком случае говорят о том, что моторная функция не нарушена. За счет чего определяется усиление эхогенности паренхимы печени на УЗИ органов брюшной полости? Внутрипеченочный стаз желчи. 10. В чем заключается синдром Ортнера - Грекова?болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения) 11. Какова причина изменения цвета стула в данном случае? Из-за холестаза 12. Оцените результаты общего анализа крови. норма 13. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию? да 14. Дайте заключение по общему анализу мочи. норма Старший возраст №23 Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде "мясных помоев". Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Проведите его обоснование. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Период начальных проявлений. Диагноз выставлен, учитывая острое начало, наличие отеков, олигурии, макрогематурии, гипертензии. Объясните происхождение артериальной гипертензии, отеков. Гиперволемия в рез-те снижения почечной ильтрации,задержкажидкости.+увеличивается ренин он взаимод с белком из него ангиотензин1 под действием ферментов плазы 2, из этого спазм гм сосудов и повышение альдостеронаа. А отеки вот из за снижения фильтрации + снижениеонкотического давления и гиперволемия,увеличениереабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия. Какие методы следует использовать для уточнения функционального состояния почек? Оцените имеющиеся результаты. Анамнез,анализы мочи 1 раз в 2-3 дня.пробазимницкого. Опред выпитого выделенного. Посев,ад, оак, биохимия(креатинин мочевина общий белок альбумин холестерин) коагулограмма. АТ к стрептококкам. Осмотр глазного дна экг. Проба реберга(СКФ) узи почек. ОАК-лейкоцитоз,ускорениесоэ ОАМ-гематурия,цилиндрурия, умеренная протеинурия(нефритический синдром) Биохимия-диспротеинэмия, увеличение кратинина и мочевины,холестерина.поЗимницкому- гипостнурия. Осложнения данного заболевания ОПН, Сердечная недостаточность. Дифференциальный диагноз. Не стрептококковые гломерулонефриты,изолированнаягематурия,пиелонефриты Назначьте необходимое лечение. Постельный режим и бессолевая диета до схождения отеков и снижения АД(как отеки сойдут 0,5 г\кг белок-1г\кг) 3 стол. Потом белок доводят да физ нормы 2.5г\кг., пенициллин 8 – 10 дней, Rp.: Tab. Amoxicillini (FlemoxinSolutab) 0,25 (1,0) D.t.d. №10 S.: до 2 лет 20мг/кг в 3 приема ( до года 30-60 мг/кг/сут) 2-5 лет 125 мг х 3 р (1-3 года 250мг х 2р) 5-10 лет 250 мг х3 р (3-10лет 250 х 3 р) >10 лет 500 мг х3р (>10 лет 500 х 2 раза) фуросемид 1 – 2 мг/кг по диурезу до схождения отеков, нифедипин или верапамил. При гиперкоагуляции – курантил 2 – 3 мг/кг. Санация очагов хр инфекции. Старший возраст №24 Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензней и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. Клинический диагноз и его об основание. Острый Гломерулонефрит нефритический синдром средней степени тяжести.Пчечная недостаточность острого периода. Патогенез мочевого синдрома?Олигоурия гематурия протеинурия цилиндрурия При повреждении клубочков.(имеются стигмы дизэмбриогенеза) Каков патогенез гипертензии у ребенка?Гиперволемия в рез-те снижения почечной ильтрации,задержкажидкости.+увеличивается ренин он взаимод с белком из него ангиотензин1 под действием ферментов плазы 2, из этого спазм гм сосудов и повышение альдостеронаа. Методы оценки функции почек. Оцените имеющиеся результаты. анализы мочи 1 раз в 2-3 дня.пробазимницкого. Опред выпитого выделенного. Посев,ад, оак, биохимия(креатинин мочевина общий белок альбумин холестерин) коагулограмма. АТ к стрептококкам. Осмотр глазного дна экг. Проба реберга(СКФ) узипочек.экскреторнаяурограмма. ↓ фильтрационная функция (клиренс по эндогенномукреатинину ↓). Нарушена азотовыделительная функция почек (↑ мочевина и креатинин в крови). Проведите дифференциальный диагноз. гломерулонефрит с нефротическим / мочевым синдромом, IgA-нефропатия, волчаночный гломерулонефрит, геморрагический васкулит, злокачественная гипертония, интерстициальный нефрит, цистит Ваша тактика лечения? постельный режимограничение соли до 1-2 г/сутки и белка до 1-1,5 г/кг/сутки ограничение жидкости Rp. Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d № 100 S. 2мг/кг/сут, не более 60 мг В 6 утра ½ суточной дозы В 9 утра 2/3 остатка В 13 дня остаток (т.е 1/3) запивать молоком 6 недель. Потом 1.5 мг\кг через день-4-6 недель.1мг\кг через день-2-3 недели 0.5 мг\кг-2-3 недели антибактериальная терапия – пенициллины в средних дозах 14 дней, макролиды лечение отеков – фуросемид 1-2 мг/кг/сутки внутрь лечение артериальной гипертензии – дибазол, каптоприл, эналаприл |