ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Пневмония №1 Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов.Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. 1. Ваш диагноз? Его обоснование. Острый бронхиолит. ДН 2 ст (так как одышка при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов). 2. Этиология и патогенез заболевания. Вызывают бронхиолит чаще вирусы (респираторно – синциниальный вирус, вирусы парагриппа, кори, аденовирусы, ЦМВ), реже – бактерии. Вдыхание слишком холодного воздуха, пассивное курение (особенно чувствительны к нему дети до года), аллергия и проблемы с вилочковой железой. Патогенез: при попадании вирусов в бронхиолы клетки эпителия усиленно продуцируют слизь и быстро отмирают. Отмерший эпителий слущивается, и слизь со слущенными клетками и волокнами фибрина частично или полностью закупоривает просвет. Происходит резкая нехватка кислорода, избыток в организме углекислого газа. В случаях, когда бронхиолы закупорены так сильно что кислород не может к ним пройти, развивается ателектаз. Нагрузка на здоровые участки возрастает. Наблюдается гипервентиляция легких и их вздутие (эмфизема). 3. Проведите дифференциальный диагноз. С пневмонией (гипертермия, выраженная интоксикация, одышка, локальные влажные хрипы, притупление перкуторного звука, на рентгене локальные инфильтраты). Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук). 4. Назначьте лечение ребёнку. Антибиотики не показаны. Увлажненный кислород, туалет дыхательных путей, массаж дренажный с 2-3 дня, гидратация, ингаляции три раза в день сальбутамолом, беродуалом, амброксолом, суспензии пульмикорта ( с учетом тяжести состояния и и выраженности одышки). Оценивают эффект ингаляций через 30-60 минут. Положительный эффект – уменьшение частоты дыхания на 10-15 в минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов. При отсутствии эффекта ингаляцию повторяют. При сохранении респираторного дистресса, несмотря на ингаляции, назначают в/м системные ГКС – дексаметазон 0,3 мг/кг или предниолон в/м , в/в 1-1,5 мг/кг. Лечение в стационаре, так как ребенок раннего возраст и тяжелое состояние. 6. Пневмония – острое инфекционное заболевание лёгких, преимущественно бактериальной этиологии, хар-ся очаговым поражением респираторного отдела с внутриальвеолярной экссудацией. 7. Назовите предрасполагающие факторы развития пневмонии. Дети раннего возраста: внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, пневмопатии новорожденных, ВПС, пороки развития легкого, муковисцидоз, наследственные иммунодефициты, гипотрофии, гиповитаминозы. Дети школьного возраста: хронические очаги инфекции в носоглотке, рецидивирующие бронхиты, муковисцидоз, приобретенные пороки сердца, курение, иммунодефицит. 8. Антибактериальная терапия домашних пневмоний. Лечение неосложненной (нетяжелой) пневмонии. Можно проводить на дому. Детям младше 6 мес. с афебрильной пневмонией – макролиды, младше 5 лет с фебрильной пневмонией – внутрь амоксицилин 25 мг/кг два раза в день. При отсутствии эффекта добавить или заменить бета – лактамный АБ на макролид. Детям старше 5 лет – амоксициллин 25 мг/кг два раза в день Пневмония №2 Мальчик 4 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ. Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. 1.Острый обструктивный бронхит.ДН1 степени. Обоснование:а)на основании жалоб на длительн.кашель,сухой.усиливающийсяутром,переходящий во влажный,иногда кашель заканчивается рвотой. в)анамнез заболевания-С3,5 лет часто болеет ОРВИ,которые сопровождаются кашлем,продолжающимся больше 3-х недель.Был диагностирован аденоидные вегетации. г)объективных данных- состояние ребенка средней тяжести, выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2°С. Над легкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха - рас¬сеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД - 48 в 1 минуту. ЧСС 110 уд/мин. Печень +1,5 см из-под правого края ребер. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, осо¬бенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений. Низкое стояние купола диафрагмы. Повышение прозрачности лёгочных полей. Горизонтальное расположение рёбер. 2.Острый обструктивный бронхит- острый бронхит,протекающ с син-мом бронхиальн.обструкции,т.е.с экспираторной одышкой,сопровожд-ся нарушением бронхиальной проходимости из-за набухания и отека слизистой оболочки бронхов,вазосекреции и скоплении вязкой слизи на стенке. Этиология: вирусы(у детей раннего возраста обычно вирусы парагриппа типа 3,аденовирусы),микоплазмы, хламидии. Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности(развитие узких дыхательных путей), пассивное курение, загрязненный воздух, наследственная гиперэргия бронхов, фетальный алкогольный синдром. 3. . С пневмонией (гипертермия, выраженная интоксикация, одышка, локальные влажные хрипы, притупление перкуторного звука, на рентгене локальные инфильтраты). Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук). 6.Критерии диагностики: А)Клинические: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность. Б)Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких. В)Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в анализе крови. 7. Госпитализация показана детям: • первого полугодия жизни; • всех возрастов с осложнённой пневмонией; • имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации; • с тяжёлой преморбидной патологией; • не имеющим условий для лечения на дому; • при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии. 8. 1)режим палатный. 2)максимальный доступ свежего воздуха-частые проветривания, искл. Действие аллергенов. 3)диета – увелич. Молочно-растит.продукты, обильное питье- клюквенный морс,чай в V1500-1800 мл в день. 4)отвлекающие процедуры-горячие ручн. И ножные ванны с постепенным повышен. Там-ра воды с 37 до 41 гр. 5)медикаментозная терапия: беротек-по 20 капель для ингаляции ч/з небулайзер при приступах кашля,при необходимости повторить ч/з 20 мин., сальбутамол. Лечение ОДН: при 1 степени-проветривание 4-6 раз в день,тем-ра возд.-18-20градус.,увлажнение воздуха; при 2 степени- спонтанная вентиляция смесью , обгащенной О2 с положительн.давлением. Проводятся:а) мероприятия,направленные на улучшение дренажной ф-ии бронхов, б)назнач-ся: а/б, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, У/З ингаляции, ЛФК; В)активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп. Пневмония №3 Ребенок 3 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Острая правосторонняя сегментарная пневмония, неосложненная, внебольничная. ДН 2ст. Анемия легкой степени, нормохромная, обменно-алиментарная. 2. Назовите основные звенья патогенеза заболевания. Аспирация содержимого ротоглотки, вдыхание аэрозоля, гематогенное распространение из внелегочного очага. 3. В отличие от ОРВИ: Т>38>3 дней, одышка, втяжение гр. Кл, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронх дыхание, асимметрия влажных хрипов + рентгеновские инфильтративные изм. Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук). 4. Какие могут быть осложнения данного заболевания? Критерии диагностики и лечения лёгочных осложнений. Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция. 5. Понятие и критерии диагностики атипичных пневмоний. Хламидийная: одышка при нормальной или субфебрильной температуре, конъюнктивит в анамнезе на 1 мес. Жизни, выделения из гениталий матери во время беременности. Коробочный звук при перкуссии, рассеянные хрипы. 6. Оценка эффективности антибиотикотерапии при пневмонии. Критерии эффективности лечения:• Полный эффект:снижение температуры тела менее 38 °C через 24–48 ч при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения в лёгких не нарастают или уменьшаются.• Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не нужно. • Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38 °C при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в лёгких или плевральной полости (увеличение объёма выпота и его цитоза). При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. Необходима смена антибиотика 7. Можно. Дети с внебольничной пневмонией в 80% случаев лечатся амбулаторно. (после 3-х лет) 8. Назначьте лечение ребенку. Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности. Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин/клавуланат 25 мг/кг 2 раза в день или цефатоксим 50 мг на кг. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид Пневмония № 4 Мальчик 11 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля. Из анамнеза известно, что он болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. 1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного? Обоснуйте его. Острая очаговая, правосторонняя бронхопневмония неосложненная, внебольничная. ДН 1ст.Анемия легкой степени, гипохромная, обменно-алиментарная. На основании жалоб, осмотра, рентгенограммы, ОАК. Синдромы интоксикации, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений. 2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.незрелая легочная ткань, узкие дыхательные пути, слизистые дыхательных путей нежные, высоко васкуляризованы,меньшая воздушность легких, моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия, слабость кашлевого толчка, 6 сегмент, дефицит сурфактанта. 3. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания? До 6 мес: типичные: кишечная палочка и другая граммотрицательная флора, стафилакокки; атипичная: C.trachomatis С 6 мес по 5 лет: типичная: S.pneumoniae, реже H.influenzae; атипичная: вирусы гриппа, парагриппа, M.pneumoniae Cтарше 5: пневмококки, С.pneumoniae, M.pneumoniae 4. Достоверные критерии – лихорадка >38, кашель с мокротой, физикальные симптомы пневмонии (втягивание гр кл, укорочение перкуторного, ослабленное дых), лейкоцитоз 10 5. Лейкоцитоз и соэ обязательны. 6. В отличие от ОРВИ: Т>38>3 дней, одышка, втяжение гр. Кл, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронх дыхание, асимметрия влажных хрипов + рентгеновские инфильтративные изм. Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук). 7. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначении его больному? Принципы антибактериальной терапии. Антибактериальную терапию при установленном диагнозе пневмонии или при тяжёлом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно. Показанием к замене ЛС является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 ч при нетяжёлой и 72 ч при тяжёлой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов. 8. Назначьте лечение ребёнку. . Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности.Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид Пневмония №5 Мальчик М., 1 года 1 месяца, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Острая очаговая, левосторонняя бронхопневмония, внебольничная, неосложненная. ДН 1 ст. На основании жалоб, осмотра, рентгенограммы, ОАК. Синдромы интоксикации, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений. 2. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка? Скорее всего атипичная, т.к невысокий лейкоцитоз. 3. В отличие от ОРВИ: Т>38>3 дней, одышка, втяжение гр. Кл, укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронх дыхание, асимметрия влажных хрипов + рентгеновские инфильтративные изм. Бронхиальная астма ( связь с ОРВИ, приступы экспираторной одышки, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы, признаки эмфиземы, коробочный звук). 4. Внелегочные: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность. 5. Организация «стационара на дому» при лечении острой пневмонии. Госпитализация показана детям: • первого полугодия жизни; • всех возрастов с осложнённой пневмонией; • имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации; • с тяжёлой преморбидной патологией; • не имеющим условий для лечения на дому; • при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии. 6. Принципы антибактериальной терапии внутрибольничных пневмоний. Выбор АБ проводят эмпирически, замену на альтернативный препарат проводят по результатам бак.исселования или эмпирически при первых признаках неэффективности в течение 24-36 ч. Детям, не получавшим до заболевания АБ, лечение можно проводить так же, как и при внебольничной. Детям, получавшим АБ, их заменяют на препараты, потенциально активные в отношении флоры, устойчивой к ранее применявшемуся препарату. Противогрибковые по показаниям. В крайне тяж. Случаях и старше 12 лет может быть использован ципрофлоксацин. 7. Назначьте лечение ребёнку. Режим постельный. Обязательно проветривание комнаты. Жаропонижающие в начале лечения не назначают, т.к. это может затруднить оценку его эффективности.Адекватная гидратация. Исключение фебрильные судороги. Амоксиксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта следует добавить или заменить на макролид Пневмония №6 Мальчик 5 месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. Болен 1 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделения из носа, повышение температуры тела до 37,5°С. 1. Диагноз: Острая правосторонняя очаговая пневмония, внебольничная, среднетяж, ДН II, гипохромная анемия легкой степени тяжести, БЭН I Ставится на основании синдромов - • Общей интоксикации - субфебрилитет, вялость, отказ от еды, по лаб.данным: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, ↑ щелочной фосфатазы • уплотнения легочной ткани – по данным аускультации и перкуссии: коробочный звук над поверхностью легких; (ауск.:) жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы,кашель, • синдром катаральных явлений – выделения из носа • дыхательной недостаточности - цианоз носогубного треугольника, «мраморность» кожных покровов, одышка, аритмичное дыхание, втяжение межреберных промежутков на вдохе + острое начало заболевания длительность течения - до 6 нед, приглушение тонов сердца, отсутствует какая-либо информация о пребывании его в больнице до начала заболевания, отсутствие осложнений; ДН 2: учащение дыхания на 30% (N: 35-40 в мин);соотношение ЧСС:ЧДД = 2:1;акоцианоз, «мраморный» рисунок кожи; Анемия: Ег - нижняя граница нормы; снижение Hb (N: от 110 г/л); Гипохромная: ЦП = 3* 100/380 = 0,79; Легкой ст.тяж.: НЬ > 90 г/л. БЭН I: должная масса тела 3200+600+800+800+750+700=6850;Фактич. масса тела: 6000. Дефицит массы 12%(1ст.: 10-20%) 2. Дополнит-е обследование: R-rp гр. клетки, посев мокроты, определение чувствительности к АБ, железо сыв., ОЖСС, коэф. насыщ. трансферрина (<17%), пр. Сулковича; кальций крови, R-rp костей предпл-я, кисти, Б/х крови –белковая фракция и липидный профиль 3. Классификация. • По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные, паразитарные, хламидийные, смешанные • По месту возникновения: Внебольничная; Госпитальная; Внутриутробная (проявляется в первые 72 часа жизни ребенка), Постнатальная (проявляется позже Зх дней: внебольничная, госпитальная). • По морфологии—очаговая, очагово-сливная, моно/полисегментарная, крупозная, интерстиниальная. • По течению – острая (до 6 недель); затяжная (отсутствие/отрицат.динамика в первые 6 недель и далее) • По наличию осложнений – легочных (синпневмонический плеврит одновременно с пневмонией, метапневмонический плеврит после, пневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс, флегмона, эпиема плевры), внелегочных (ДВС,ИТШ, СН) • Другие – аспирационная, вентилляционная (ИВЛ) 4. Диф диагноз: с др видами пневмоний (в.т ч. с внутрибольничной – анамнез – длительное лечение в стационаре), туберкулез легких (в анамнезе – контакт с больным, отсутствии БЦЖ), эозинофильные инфильтрат (на Rn – летучие), бронхит (доминирует бронхиальная обструкция), плеврит (боль в грудной клетке, усилив-ся при дыхании, кашле, но необходим Rnдля исключения обоих процессов) и др. 5. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная)пневмония - развившаяся после 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природы (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки. Часто возбудитель устойчив ко многим антибиотикам 6. Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция. 7. Особенности лечения деструктивных пневмоний: 1. коррекция дыхат-х расстройств – ИВЛ, оксигенотерапия увлажн О2 2. детоксикация– реополиглюкин, 10 % раствора глюкозы с инсулином, NaCl 3. питание - высококалорийное, вода в соответствии с патологическими (рвота, понос) и физиологич-ми потерями 4. антибактериальная терапия – начинается с пых 2 часов заболевания - 2-3 препаратами и точноевоздействием на очаг поражения, в/в, эндобронхиально, через бронхоскоп, ч/з дренаж 5. вскрытие абсцессов по методу чрескожных пункций или дренирования по Мональди и Сельдингеру, а также путем чрезбронхиальной катетеризации с помощью бронхоскопа, отсасывания гноя и промывания полости растворами нитрофуранов (фурациллин 1:5000, 0,1 % раствор фурагина) 6. открытые дренирующие операции 8. Лечение: Режим - проветрив-е, оксигенотер-я – увлажненным O2, Диета - адапт. мол.смеси в V= 180мл/раз, допаивать водой А/б - амоксиклав в/м 40 мг/кг/сут. Длительность: 7 дней. Расчет дозы: 40мг/кг*6кг=240 мг/сут – 2 раза в сут – по 170 мг 170-х мл х= 170 х5/400 = 2 мл 400 – 5 мл Rp.:Amoxiclavi0,400/5 ml D. S. Примать внутрь по 2 мл (170 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней + Vit D 0,0625 (1 кап = 500 ME); поливитамины внутрь, Леч. анемии - питание улучшить, при сниж. НЬ назн. препараты железа, Леч. гипотрофии: оротат калия 20 мг/кг, АТФ 0,3 мл в/м N15-30, Физиолеч-е - УВЧ, в выздор. УФО, эл.форез, Профил. Дисбиоза: бифидумбактерин 6-10 доз/сут + амброксол и ацетилцистеин |