ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Пневмония №7 Ребенок 4 лет, заболел 5 дней назад: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. 1. Диагноз: острая очаговая левосторонняя пневмония,средней степени тяжести , внебольничная, ДН II , рахит I – стадия реконвалесценции Ставится на основании синдромов: • Общей интоксикации –тахикардия, субфебрилитет, вялость, отказ от еды, по лаб.данным: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, • уплотнения легочной ткани – в легких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы, кашель, на рентгенограмме: корни легких расширены, слева неструктурны, легочный рисунок усилен, инфильтративная очаговая тень • синдром катаральных явлений – выделения из носа • дыхательной недостаточности - втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа, кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника + острое начало заболевания длительность течения - до 6 нед, тоны сердца глухие, отсутствует какая-либо информация о пребывании его в больнице до начала заболевания, отсутствие осложнений; ДН 2 -бледн., цианоз носогубн. тр-ка, одыш. 55 в мин (N 25-30 в мин), соотношение ЧСС: ЧДД = 2:1 + участие вспомог. муск-ры в покое. 2. Этиопатогенез: чащеS.pneumonia, H. influenza, Stapf – редко, + атипичная флорра↑ патогенности возбудителя + ↓ защитных сил организма (↓общего и местного иммунитета) воспаление (местно – инфильтрация паренхимы лейкоцитами, макрофагами, синтез медиаторов воспаления) + общая реакция на возбудителя и на синтез эндогенных пирогенов 3 . Внелегочные: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность. 4. Дифференциальный диагноз: Симптом Пневмония Острый бронхит Инородное тело бронхов Этнология бактериальная вирусная Аспирацияинородного тела Кашель Не имеетспецифичхарактера Сухой 1-2 дня, затем влажный Внезапный приступ кашля в анамнезе Т°С > 38°С более 3 дней Чаще субфебрильная Нормальная доразвитияосложнении Токсикоз выражен отсутствие Отсутствует (доразвитияосложнений) Одышка Без обструкции Нет или умеренная Может не быть доразвитияосложнений Перкуссия Локальное укорочение перкуторного звука Без изменений Без изменений, если нет осложнений Аускультация Крепитирующие или влажныемелкопузырчатые хрипы 2х сторонние сухие и разнокалиберные влажные хрипы Признаки одностороннего бронхита или затяжная пневмония гемограмма Лейкоцитоз.сдвиг влево Как при гриппе Без изменений доразвитияосложнений Rn Локальные гомогенные тени 2 стороннее усиление легочного рисунка и корня легких инородное тело, ателектаз, вентильная эмфизема,«+» симптом Гольукнехта- Якобсона (толчкообразное смешение средостения) 5. Показания для госпитализации: Возраст до 6 месяцев жизни.Тяжелое состояние детей всех возрастов: пневмонии осложненные, с при-знаками дегидратации, гипоксии. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний. Отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии.Отсутствие условий для лечения на дому. ДН – 2-3, низкий соц-й статус семьи 6. пенициллины, цефалоспорины, макролиды, карбопенемы, 7. Лечение - Режим - проветрив-е, оксигенотер-я, Диета - пища должна быть привычной, полноценной, более каллорийной для аосполненияэнергетич затрат, обильное питье А/б - амоксиклав в/м 40 мг/кг/сут. Длительность- 7 дней, 40мг/кг 18кг=720 мг/сут. Терапия ступенчатая. Rp.: Amoxiclavi 1,2 D.t.d №8 S. Развести содержимое флакона в 10 мл воды для инъекций. Вводить по 3,6 мл (3,6 мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 4 дней. Rp..Amoxiclavi 0,625 D.t.d №10 in tab. S. Принимать по 11/2таблетки (720 мг) 1 раз в день в течение 3 дней. + Профил. Дисбиоза - бифидумбактеринум Vit D 0,0625 (1 кап = 500 ME); поливитамины внутрь. Физиолеч-е - УВЧ, в выздор. УФО, эл.форез Пневмония №8. Мальчик Ю., 9 месяцев, заболел остро. Отмечались обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола. Острый обструктивный(без чд 42 простой) бронхит. На основании анамнеза (Отмечались обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил), данных осмотра (Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные. безболезненные. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливаний хрипы практически исчезают. Частота дыхания 42 в минуту.) Бронхит – воспалительное заболевание бронхов любой этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и тд) Классификация: первичный и вторичный, острый (простой, обструктивный, бронхиолит), хронический и рецидивирующий. На рентгене можно увидеть повышение прозрачности лёгочных полей, усиление легочного рисунка. В принципе не очень нужен. Только для диф диагностики. Чаще РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, аденовирус, цитомегаловирус. Реже микоплазмы, хламидии. Острое заболевание с субфебрильной или фебрильной температурой, с катаральными симптомами (кашлем, насморком), рассеянными сухими и влажными хрипами обычно при отсутствии токсикоза и числе лейкоцитов в крови меньше 15. Кашель и симптомы бронхита могут появляться со 2-3 дня болезни Леч:жаропониж-парацетамол,аскорутин,тавегил,глюк.Са,капли в нос-санорин,колларг.Микст.от каш,бромгекс. Лазолван, амброксол. Ингал.с картоф,содой Для снятия обструкции – сальбутамол, беротек ч/з небулайзер. Щелочные ингаляции в лихорадочный п-д Витамины, антигриппин, эхинацея, иммунал, закаливание. Санация хронических очагов инфекции. Пневмония №9. Ребенок 9 месяцев, заболел остро: подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание. Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды на 30 неделе беременности. О. внебольничная правосторонняя очаговая .пневм, ср-тяж, бр/обструк.синд, детская экзема. На освновании анамнеза (подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание, С 3 мес отмечаются опрелости. У матери пищевая аллергия на белок коровьего молока, ку¬риные яйца) данных осмотра (вялость, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треуголь¬ника, ЧД 68 в 1 минуту, дыхание слышно на расстоянии, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. На коже щек яркая гиперемия, шелушение, в естественных складках кожи мокнутие. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, укорочен справа книзу от угла лопатки. С обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и среднепузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укорочения перкуторного звука на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены) Иссл:Rg гр.кл,ОАК,ОАМ.Повторн Rg ч/з 2 дн,осложн=>по пок-ям. Выясняем .этиологию :посев(до А/Б) мокроты ,слизи из зева, крови. Серология :обнаруж АГ в кр+мокр+моче+аспират из брон.с пом встречн.твердофаз. им/эл/фор Ддз:бронхит,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я гортани),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах. Крупозн (нижнедолев) с о.аппен-том, киш.непрох. Предрасп.ф-ры: недоношенность, тяж.перинат.патология(внут/утр гипокс, асфикс) , синдром рвоты и срыгивания, искусственное вскармл, аномалии конституции, гипотрофии, ВПС, муковисцидоз, пороки разв-я легк, насл.ИммДеф, гиповитаминоз, охлаждения, хр очаги инф. Леч.ДН свежий воздух в палате,О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая = щелочные .и солещелочн.теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм: трипсин,химотрипсин. При тяж пневм- парентерально витамины. Аб: тип пневмония – аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), атип пневмония – макролид (азитромицин, кларитромицин) Постуральный дренаж, ЛФК, массаж; Пневмония новорожденных – это воспаление легочной ткани у детей первого месяца жизни. Врожденные (внутриутробные) – инфицирование плода происходит в течение беременности: транспланцентарные – возбудитель проник от матери через плаценту; интранатальные – возбудитель проник от матери при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям; внутриутробные антенатальные – возбудитель проник в легкие плода из околоплодных вод. Факторы развития пневмонии у новорожденных:внутриутробная гипоксия (недостаток кислорода);асфиксия (удушье);родовые травмы (например, повреждение головного мозга, верхних дыхательных путей при несоответствии размеров головки ребенка выходу из малого таза его матери);гипотрофия (недоразвитие мышц, в том числе дыхательных, вследствие чего наблюдаются застойные явления в легких);врожденные пороки сердца, легких;наследственные нарушения иммунитета;гипо-, авитаминозы (снижения количества или отсутствие витаминов). Показания для госпитализации: Возраст до 6 месяцев жизни.Тяжелое состояние детей всех возрастов: пневмонии осложненные, с при-знаками дегидратации, гипоксии. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний. Отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии.Отсутствие условий для лечения на дому. ДН – 2-3, низкий соц-й статус семьи Легочные: синпневмотический плеврит (одновременно с пневмонией, лечение основного заболевания), метапневмотический плеврит (в период обратного развития пневмонии), пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочная деструкция(абсцессы буллы) . Лечение АБ в/в: амоксициллина/клавуланата, цефотаксим+гентамицин, меропенем. Рахит № 1 Ребёнку 9 месяцев. Последний месяц был на даче, получал воздушные ванны, достаточное время был на воздухе, не регулярно в питание добавлялись фрукты, овощи, мясо. 1.Рахит 2 степени, подострое течение, начало реконвелесценции. 2.Сделать:а)б/х исследование крови: Сапониж., Р ближе к норме, щелочн.фосфатаза может быть повышен, соотн. Са и Р 1,5:1, алкалоз. б)рентгенологическ.исследование: на месте энхондральн.окостенениеобнаружив.вновь зону предварительного обызествлен. Сначала она не имеет вида прямой полоски, а соотв.блюдцеобразн. или грибовидн. Поверхности метафиза 3.а)значительно участились стертые и малосимптомные формы болезни. б)преобладает подострый характер пат.процесса. в)высокий удельный вес больных детей второго полугодия жизни. г)значит.увелич.числобольных,родившихся с крупной массой в осенне-зимний период. д)вновь стали появляются тяжелые формы заболевания, в связи ослаблением внимания ряда педиатров к профил.рахита, недостаточной осведомленностью населения о данной проблеме. е)немаловажную роль в развитии рахита играет наследств.предрасположенность. 5. 1)через рот-10%: с пищей в виде вит.Д3(холекальциферол); с лек.препаратами в виде вит.Д3 и вит.Д2(эргокальциферол) 2)через кожу-90%: под влиянием УФ лучей провит.Дпревращ. В вит.Д3 Дальше они поступают в печень, где происходит их активация в 1,5-2 раза, где под влиянием 25-гидроксилазы обр-ся 25-гидроксихолекальциферол. Дальше из печени =витамин Д-связыв.белок>в почки(активация 10 раз), здесь под влиянием почечных ферментов образ-ся:1,25-гидроксихолекальциферол и 24,25-дигидроксихолекальциферол. 6.Рахитическ.браслетки-пласты остеоидного вещ-ва наслаиваются один на другой,создавая утолщение костей в области эпифизов трубчатых костей. «О»-образная форма ног и плоскостопие-недостаточное обызествление костной ткании вымывание или утрата солей костями,где это обызествление произошло прежде, обуславл.мягкостькостей,легко возникают искривления и деформации. 7.Синдром гипотонии мыщц и связочн.аппарата в 99%:мышцы гипотоничны,дряблы; «лягушачий»живот,расхождение прямых мыщй живота в стороны; симптом «дряблых»плеч-при попытке поднять ребенка подмышки,он соскальзывает с рук; разболтанность суставов(симптомы складного ножа, закидывание стопы на плечо,за голову, функй.кифоз); позже начинает держать голову,сидеть,стоять,ходить; дети малоподвижны,медлительны. 8.Комплексное лечение:оптимизация вскармливания ребенка, сбалансированное поступление солей Са и Р и вит.Д-терапии, использование общеоздоровительн.мероприятий(массаж,лечебн.гимнастика,прогулка,водн.процедуры) Использовать можно: водный раствор вит.Д3 – 1 кап.-500МЕ масляной рас-р вит.Д3- 1 кап.-500МЕ масляной рас-р вит.Д2 1 кап-625 или 1250 МЕ Т.к.2 степень доза -2000-2500МЕ/сут в теч.30 дней. Коррекция в питании:применение адаптированной молочной смеси; ввести в рацион плодово-ягодн.соки и пюре с более высоким содержан.Са и Р: морковь,капусту,репу,тыкву,кабачок. Введение в рацион творога и яичного желтка. Рахит №2 На профилактическом приёме у участкового врача ребёнок 9 месяцев. Масса тела 8900 гр, длина 71см. Большой родничок 1,51,5 см, края неподатливы. Зубов нет. предварительный диагноз: Рахит II степени, подострое течение, фаза разгара обоснование: из анамнеза: родился в осенне-зимний период, искусственное вскармливание, несоответствующий рацион( молочно-крупные блюда). Осмотр: большой родничок 1,5*1,5 см, края неподатливы; зубов нет; бледность; отставание в нервно-психическом развитии; изменение костной системы(значительно выступают лобные и теменные бугры («квадратная» голова), затылок уплощён, грудная клетка:развёрнута нижняя апертура, на рёбрах «чётки», на запястьях «браслетки»); живот увеличен в размерах,гепатомегалия; запоры. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты: ОАК: анемия б/х: гипокальциемия, гипофосфатемия, ↑ ЩФ, ↓ паратгормона, ↓ метаболитов вит.Д, Метаболический ацидоз ОАМ: гиперфосфатурия Гиперкальцийурия(непостоянно)- проба мочи по Сулковичу Рентген: признаки остеомаляции: деформации костей, признаки остеопороза различной степени выраженности, симптомы «тающего сахара», «языков пламени», блюдцеобразная деформация метафизов, задержка появления точек окостенения, увеличение расстояния между метафизами признаки остеоидной гиперплазии: деформация и увеличение в размерах коленных и голеностопных суставов, рахитические «четки», «браслетки», «нити жемчуга», увеличение лобных и теменных бугров, грибовидная деформация метафизов, утолщение надкостницы, разрастание остеофитов, экзостозов в местах прикрепления сухожилий. Современные взгляды на витамин Д: Это мощное гормонально-активное соединение, по структуре – стероид В отличие от большинства известных витаминов не выполнят функций ко-фактора какого-либо фермента, может синтезироваться организмом из 7-дигидрохолестерина при УФО Действует только через активные метаболиты – в-ва гормональной природы Обладает высогой биологической активностью при относительно малых количествах Лишь у 2-6% детей имеется дефицит витД в крови, рахит и гиповитаминоз – не одно и тоже Классификация рахита: По тяжести 1-я степень- легкая 2-я- средней тяжести 3-я- тяжелая По периодам Начальный Период разгара Период реконвалесценции(репарации) Период остаточных явлений По характеру течения Острое Подострое хроническое Морфологические изменения в костях при рахите: Остеомаляция( дефицит минеральных в-в → размягчение) Остеоидная гиперплазия(разрастание костной ткани) Остеоидная гипоплазия(недост-ть костной ткани) остеопороз Какие органы и системы (кроме костной системы) поражаются при рахите: Нервная система: повышенная потливость, раздражительность, утомляемость, плаксивость, нарушение сна Мышечная система: мышечная гипотония, проявл-ся постепенным нарастанием слабости передней брюшной стенки(«лягушачий» живот) и гипермобильность суставов ССС: деформация грудной клетки и позвоночника→ нарушение функционирования сердца → нарастание застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения Дых. Система: снижение легочной вентиляции → заболевания органов дыхания ↓ функциональной активности желез ЖКТ → синдром мальабсорбции Назначьте лечение. Проведите коррекцию в питании. Коррекция питания: необходимы гречневая, овсяная каши с добавлением фруктов и ягод, соки с высоким содержанием вит.С. Творог, желток. На втором-третьем году жизни используются продукты с высоким содержанием Са( сыр, молоко, кефир, творог, сметана, фасоль, петрушка, яйца, гречневая и овсяные крупы, горох, морковь, ставрида, сазан, икра, капуста, редис, свекла). Терапия: Rp.:Aquadetrimi 10ml ребенок 9 мес Da.m= 8900г S. По 6капль внутрь 1 капля= 500МЕ растворив в 1 ст.л. необходимо 3000МЕ в сутки воды, ежедневно, 1мл= 30 капель в течение 40 дней. # Цитратная смесь по 1 чайной ложке 3р/сут, 10-12 дней Препараты магния по 10 мг/кг/сут, 3-4 недели Rp.: Tab. «Panangin»№ 50 ребенок 9 мес Da. m= 8900г S. По 1/3 таблетки внутрь,Сут. Д.= 8,9 * 10= 89мг=90мг предварительно раз.д.= 90:2=45мг =1/3 таблетки растолочь и смешать с 1 ч.л. воды, 2 раза в день, после еды. # Антиоксиданты( вит А, Е, коэнзимQ10) Метаболические препараты: Rp.: Elkari 50ml ребенок 9 мес Da. m= 8900г S. по 5 капель, внутрь, Предварительно растворив В небольшом количестве Жидкости, за 30 мин до еды, 3 раза В день, в течение месяца. # ЛФК, массаж, бальнеолечение (хвойные, солевые ванны). Профилактика рахита. Профилактика рахита на стадии беременности. правильное и полноценное питание. Пища беременной женщины должна быть разнообразной, богатой белками, жирами, углеводами, а также необходимыми витаминами, микроэлементами и минералами. прогулки на свежем воздухе. Необходимо каждый день независимо от погодных условий гулять на свежем воздухе (минимум 2 часа). правильный режим дня. Отдых и сон будущей мамы являются важными составляющими развития малыша. Профилактика рахита на стадии грудного вскармливания: грудное молоко – лучшее питание для малыша при условии правильного и полноценного питания матери. при искусственном вскармливании необходимо подобрать смесь, которая больше всего напоминает по составу материнское молоко. массаж. Необходимо с самого раннего возраста делать малышам массаж, постепенно увеличивая нагрузку по мере роста ребенка. обтирания и обливания. Очень полезны данные закаливающие процедуры для профилактики рахита. ежедневные прогулки на свежем воздухе. Витамин Д вырабатывается при воздействии солнечных лучей на кожу. Гулять необходимо 2-3 часа минимум. Не забывать проветривать помещение. прием профилактической дозы витамина Д. Лучше всего давать водяной раствор витамина Д (например, аквадетрим 500МЕ), так как он лучше и быстрее усваивается организмом. |