ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
АД № 1 На прием к врачу обратилась мать с ребенком четырех месяцев, у которого имелись высыпания на коже щек, сопровождающиеся зудом, повышенная возбудимость - плаксивость, нарушение сна. Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести?, острый период, смешанной этиологии. Анамнез: беременность на фоне токсикоза первой половины и угрозы прерывания второй половины. Отягощенная наследственность - полиноз и БА у мамы. Неудовлетворительных ЖБУ - дома влажно, участки черной плесени в детской комнате, ковры, цветы, домашние животные - кошка, постель - синтетика. (это же и этиологическтй фактор, плюс возможно пищевая аллергия.) Объективного осмотра: (переписать локальный статус). Острый, т.к. присутствует острый кожный процесс с зудом, высыпаниями на фоне эритемы с серозным эксудатом. Младенческая т.к. начало до 3 лет (в 2,5 мес); распространенный т.к. очаги и на лице и в ягодичной области; средней степени т.к. распространенный процесс. АФО: эпидермис тоньще чем у взрослых, клетки его далеко друг от друга и в них много воды; Роговой слой тонкий (2-3 ряда), легко слущивается, зернистый слой слабо развит, кожа прозрачная и светлая(малая продукция меланокортина базальный слоем). Граница между эпидермисом и дермой извилистая, легко отслаивается – пузыри. Концепция трех «Ом» геном (наследственность), эпигеном, микробиом Причины: пищевые аллергены, аллергены домашней пыли, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вакцинальные аллергены. Роль филагрина при атопическом дерматите. Нарушения барьерной функции рогового слоя, связанные с недостаточностью филагрина при АД, приводит к следующему: • нарушению связи между кератиноцитами; • повышению черезкожной абсорбции; • повышению обезвоживания (дегидратации); • защелачиванию кожи; • снижению буферной способности кожи; • повышению активности протеаз; • снижению антимикробной функции. Сесибилизация организма=>образование АТ против поступивших АГ=>образование ИК АТ-АГ=>оседание ИК на коже=>образование неспецифического(аллергического)воспаления=>выделение медиаторов воспаления(ИЛ-5,4)=>привлечение в очаг воспаления эозинофилов,лимфоцитов(Т,В)=>развитие клиники АД. По форме: моаденч (до 3 лет), детская (3-13), подростковая (с 13 ) По распростр.: ограниченная, распространенн, диффузная. По тяжести: легий, средний, тяжелый По стадии течения: острая, подострая, хроническая По этиологии: см вопрос 4 Большие: зуд при наличие даже минимальных изменений; типичная морфология и локализация; наследственная отягощенность; хроническое рецидивирующее течение Малые: повышение общего и специфического IgE; начало в раннем детстве; белый дермографизм, зуд при повышенном потоотделении; гиперлинеарность ладоней и стоп, белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса; шелушение, покраснение зуд после принятия ванны. Это не все, но должно хватиь Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм. Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия. АД №2 На прием к врачу обратилась мать с ребенком 7 месяцев. Жалобы: на наличие высыпаний сопровождающихся интенсивным зудом. Ребенок капризен, плаксив, плохо спит, раздражителен 1.Атопическийдерматит,младенческаяформа,стадия выраженных изменений,распространенный,средней степени тяжести, сопровождающееся пищевой аллергией. Паратрофия 1 степени с преобладанием массы тела над длиной, постнатального происхождения,пастозная форма. Обоснование :а)на основании жалоб- упорные опрелости( несмотря на хороший уход за кожей ребёнка),зуд, беспокойство ребенка, ухудшение сна. б)на основ.анамнезазаб.- после употребления в пищу 250 мл цельного коровьего молока появились эритематозно-везикулёзные высыпания на коже щёк, эритематозно-папуллёзные на коже туловища и конечностей. в)на основании анамнеза жизни- находится на искусственном вскармливании с 1 месяца,у отца ребёнка – бронхиальная астма. г)на основании объективн.обследован.- эритематозно-везикулёзные высыпания на коже щёк, эритематозно-папуллёзные на коже туловища и конечностей, увеличение лимфоузлов до размера фасоли, имеет избыточную массу тела. Диагностика по большим и малым кретериям, анамнезу. Спецефич.лаб. диагностики нет. Кандидоз гладкой кожи — чаще начинается с поражения крупных складок (интертригинозный кандидоз), где вначале формируются эритематозно-отечные очаги с везикулами, серопапулами, пустулами, эрозиями с мокнутием. Участки поражения имеют четкие фестончатообразные края, окаймленные подрытым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, местами мацерированная с белесоватым налетом. Чесотка – контагиозное заболевание кожи из группы дерматозоонозов, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabies). Несмотря на широкую известность этого заболевания и внешнюю простоту диагностики, именно при чесотке встречается наибольшее количество диагностических ошибок. Больные с чесоткой длительно получают лечение по поводу «атопического дерматита». Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд, усиливающийся в вечернее время, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний, характерная локализация клинических проявлений. Простой контактный дерматит (пеленочный дерматит, опрелость,– воспалительное заболевание кожи, локализующееся, главным образом, в складках. Наблюдаюется у детей грудного возраста, чаще у тучных в области межъягодичной складки, а также — паховых складок в результате трения соприкасающихся поверхностей и раздражения мочой, фекалиями при плохом гигиеническом уходе. Клинически проявляется яркой отечной эритемой с разлитыми краями, мацерацией эпидермиса, мокнутием (при возникновении эрозий), трещинами. Присоединение пиогенной или дрожжевой инфекции поддерживает воспалительный процесс, меняет клиническую картину и приводит к затяжному течению дерматита. 3. Простая эритема – это покраснение кожи. Его можно наблюдать через 6–12 часов после рождения. К концу первой недели жизни избыточное покраснение должно пройти. Такое покраснение вызвано, прежде всего, привыканием кожи к контакту с воздухом. Шелушение кожи. Встречается оно чаще у переношенных малышей, родившихся позже 42 недель беременности. Через неделю–полторы шелушение проходит. Рекомендую мазать складки, находящиеся у ладоней и стоп миндальным маслом, потому что на сгибах сухая кожа может трескаться, доставляя малышу неприятные ощущения. Токсическая эритема – пятна размером с копейку, с серовато-желтыми уплотнениями в центре. Обычно они располагаются на конечностях, вокруг суставов и на груди. Появляются они на 1 день после родов, исчезают обычно через 2–3 дня. Самочувствие ребенка не нарушено. Однако эти пятна могут зудеть, поэтому одежда должна быть не жесткой и не плотно прилегать к этим элементам на коже. Милиа – так называются белые узелки на крыльях носа, переносице и на лбу. Это закупоренные узкие сальные протоки. Они откупориваются самостоятельно на протяжении 1–2 недель жизни. 4.Эритема(гиперемия),папула,мокнутие/корки,экскориации,лихенификации/шелушение,сухость кожи. 5. Первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационная терапия); коррекция сопутствующих заболеваний; подавление воспалительной реакции в коже или контроль над состоянием аллергического воспаления (базисная терапия); коррекция иммунных нарушений. 6.Соблюдение гипоаллергеннойдиеты,т.е.прием продуктов с низк.степеньюаллергизации- назнач-ся до исчезновения клинич.симптомов;если после повторн.прменения продукта клинич.признаки вновь появятся,то пожизненная диета. Продукты,наиболееаллергизир.значимые для детей 1 года жизни:коровье,козьемолоко,яйцо,рыба,орехи,глютенсодержащ.злаки. 7. Лечение АД:1)даем смеси на основе гидролизован.белков; 2)Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм. Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия. 3)Косметический профессиональный уход за кожей –иммулиум 8. Топикрем, а-дерма, дардия, омника, оиллан АД №3 Во время профилактического осмотра девочки Маши К., 5 месяцев, участковый педиатр обратил внимание на сухость кожи, «молочный струп» на щеках, «географический» язык, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки 1.Атопический дерматит.Младенческаяформа,стадия выраженных изменений( период обострения, острая фаза), ограниченный,легкоготечения,смешанной этиологии. Паратрофия 2 ст с преобладанием массы тела над длиной, постнатального происхождения, смешанной этиологии. Диагноз выставлен на основании клинических проявлений- сухость кожи, «молочный струп» на щеках. Форма младенческая так как ребенку 5 месяцев, ограниченный так как проявления дерматита только на щеках. Этиология смешанная так как в анамнезе несоблюдение рациона матери-употребление коровьего молока, сладкого и мучного,неверно введен прикорм-в 4,5 мес овсяная молочная каша и яблочный сок, а также проходила лечение антибиотиками. Также у ребенка тимомегалия, усугубляющее действие триггерных факторов. Паратарофия выставлена на основании избытка массы на 30% от нормы.(21-30% при паратрофии 2), связанный с неадекватным питанием и внутренними заболеваниями( дисбактериоз, тимомегалия) 2. ОАК(эозинофилия до 12%), анемия, увел СОЭ и лейкоцитоз (присоед 2ой инфекции) Высокий уровень обего IgE и аллерген-специфичных IgE-антигенов в сыворотке крови. Белковые фракции. 3. факторы, усугубляющие действие триггеров при атопическом дерматите: - Климато-географические,Нарушенияпитания,Нарушения правил ухода за кожей,Бытовыеусловия,Вакцинация,Психологическийстресс,Острые вирусные инфекции,Эндокринные нарушения. 4. Атопия – это наследственная предрасположенность к синтезу специфических «аллергических» антител, называемых иммуноглобулином Е (IgE) в ответ на воздействие аллергенов естественной среды. Атопический марш – пищ. Аллергия => АД => аллергический ринит => БА Атопический дерматит – хронич. Аллергическое воспаление кожи, возникающее в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции. 5. Молоко(коровье и козье), яйцо, орехи, соя, пшеница, рыба, ракообразные. 6. - Исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики - кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и др. аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и активностью, продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители; -Сохранение естественного вскармливания -Для обогащения диеты витаминно-минеральный комплекс - "Функциональное питание" - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза. -Вести дневник питания маме и ребенку -Безмолочные лечебные смеси на основе высокогидролизированного молочного белка-нутрилак, алфаре. -Длительная элиминация молочных продуктов минимум на 3 месяца Молочные продукты вводят в рацион со смесей на основе умеренно гидролизированного белка-беллактга,нутрилакга,нутрилон га. - введение в прикорм наименее аллергенных прикормов-вначале безмолочных каш, далее монокомпонентноепюре,мясо кролика, конина. 7. микозные дерматиты, герпетическая экзема и др. (ЖКТ, лор-органы) 8. Нормализация рациона матери-исключение коровьего молока, исключение мучного и сладкого. Нормализация питания ребенка-сохранить по возможности грудное молоко, ввиде прикорма выбрать безмолочную монокомпонентную кашу(рисовую, кукурузную, гречневую), использование безмолочной лечебной смеси альфаре. Элиминация возможных бытовых аллергенов, одежда только из хлопка, избегать мыла, умеренные солнечные ванны, морские ванны. Rp: Sol. «Fеnistil «20,0 D.S Добавлять по 5 капель в бутылочку с детским питанием 3 раза в сутки Rp: Ung.Advantani 0,1 %-15,0 D.S Наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в день Rp: «Linex» 0,25 D.t.d№ 16 In caps. S. содержимое 1 капс. 3 раза в сутки .Капсулу вскрыть и смешать с небольшим содержимым травяного чая. АД №4 Мальчик Б., 6 месяцев, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. 1.Атопический дерматит,младенческаяформа,стадия выраженных изменений,распространенный,тяжелого течения,сопровождающееся пищевой аллергией. Анемия легкой степени,гипохромная,обменно-алиментарная. Обоснование:а)на основании анамнеза:после перевода на искусственное вскармлива¬ние (адаптированная молочная смесь ) у мальчика на коже щек появились участки покрасне-ния с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием зудящих корочек. В возрасте 3 месяцев на волосис¬той части головы появились диффузные серовато-желтые чешуйки. С 4-ме¬сячного возраста проводилась частая смена молочных смесей на фоне чего кожные проявления усиливались, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа разгибательных поверхностей рук и ног, область ягодиц. В 5,5 месяцев введен прикорм - овсяная каша, после чего отмечалось выраженное беспокойство, появился разжиженный стул со слизью и непереваренными комочками, иногда с прожилками крови. Ребенок практически не спит. б)на основании осмотра:состояние ребенка тяжелое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения в виде "чепчика". Кожные покровы практически повсеместно покрыты мокнущими эритематозными везикулами, местами покрыты корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются перифери¬ческие лимфатические узлы до0,5 см в диаметре. Печень +3,0 см из-под реберной дуги. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью. в)на основании лаб.данных:ОАК- Ер,Нв,ЦП понижен.,лейкоц. И эозин.повыш. б/х крови: сыворот.железопониж.,ОЖСС и IgЕ повышены. 2.Факторы риска:эндогеннные-наследств.предрасп.(мать-экзема,отец- поллиноз), снижена барьерная фун-ия кожи, ослаблен иммунитет. Экзогенные факторы: питание,воздейств.окр.среды. 3.Бытовые факторы:библиотечнаяпыль,клещи домашней пыли,температура воздуха в помещении выше 23 град.,влажность воздуха менее60%, курение в комнатах. 4. Ведущее звено-формирование аллергически измененной реактивности. Сесибилизация организма=>образование АТ против поступивших АГ=>образование ИК АТ-АГ=>оседание ИК на коже=>образование неспецифического(аллергического)воспаления=>выделение медиаторов воспаления(ИЛ-5,4)=>привлечение в очаг воспаления эозинофилов,лимфоцитов(Т,В)=>развитие клиники АД. 5.Критерии степени тяжести определ-ся по системе SCORAD: А-площадь поражен.кожи,в%, В-сумма баллов объективн.признаков(эритема, отек,мокнутие,экскориации,лихенификации,сухость); С-сумма субъективн.признаков(зуд,потеря сна). 6.Соблюдение гипоаллергенной диеты,т.е.прием продуктов с низк.степеньюаллергизации- назнач-ся до исчезновения клинич.симптомов;если после повторн.прменения продукта клинич.признаки вновь появятся,то пожизненная диета. Продукты,наиболееаллергизир.значимые для детей 1 года жизни:коровье,козьемолоко,яйцо,рыба,орехи,глютенсодержащ.злаки. 7.Прогноз:полное клинич.выздоровлениенаступ.у 17-30%больных. Неблагоприятные фактоыпрогноза:а)начало стойких высыпаний на коже в возрасте 1-3 мес.;б)сочетание АД с БА; в)сочет.сперсистир.инфекцией; г)сочет.АД с вульгарным ихтиозом; д)неадекватная терапия. Атопический марш – пищ. Аллергия => АД => аллергический ринит => БА 8.Лечение: 1)даем смеси на основе гидролизован.белков; прикорм начинаем вводить или с каши монокомпонентной или с овощного пюре. 2)Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм. Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия. 3)Косметический профессиональный уход за кожей -иммулиум.4)препараты железа для лечения анемии: Феррум лек 5 мг/кг/сут в течении 2 мес.,с 3 мес.по 3 мг/кг/сут. АД № 5 Ребёнку 2,5 месяца. С 3-х недель из-за мастита у матери находится на грудном вскармливании донорским молоком. В настоящее время в питание введены смеси «Малютка». Атопический дерматит, младенческая форма (до 3 лет), распространенный, тяжелого течения, острый период.Пищевая аллергия к АБКМ. Вскармливание ребенка донорским молоком, перевод на исскуственное вскармливание. Геном, эпигеном, микробиом Большие: зуд при наличие даже минимальных изменений; типичная морфология и локализация; наследственная отягощенность; хроническое рецидивирующее течение Малые: повышение общего и специфического IgE; начало в раннем детстве; белый дермографизм, зуд при повышенном потоотделении; гиперлинеарность ладоней и стоп, белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса; шелушение, покраснение зуд после принятия ванны. Это не все, но должно хватиь Роль филагрина при атопическом дерматите. Нарушения барьерной функции рогового слоя, связанные с недостаточностью филагрина при АД, приводит к следующему: • нарушению связи между кератиноцитами; • повышению черезкожной абсорбции; • повышению обезвоживания (дегидратации); • защелачиванию кожи; • снижению буферной способности кожи; • повышению активности протеаз; • снижению антимикробной функции. Филаггрин - структурный белок кожи, который специфически взаимодействует с промежуточными филаментами —кератинами. Прием продуктов с низк.степеньюаллергизации- назнач-ся до исчезновения клинич.симптомов;если после повторн.прменения продукта клинич.признаки вновь появятся,то пожизненная диета. Продукты,наиболееаллергизир.значимые для детей 1 года жизни:коровье,козьемолоко,яйцо,рыба,орехи,глютенсодержащ.злаки. Лечение: 1)даем смеси на основе гидролизован.белков; прикорм начинаем вводить или с каши монокомпонентной или с овощного пюре. 2)Медикаментозная терапия: базисная терапия- негалагезированные ГКС(адвантан), комбинированные мази(а/б+гормон+п/грибков.)-тридерм,акридерм. Для снижен.зуда,эозинофилии-а/гистамины:если зуд сильно,в ночные часы-супрастин,тавегил., если убрать эозинофил.-оксизол. ++витаминотерапия. 3)Косметический профессиональный уход за кожей -иммулиум. Прогноз:полное клинич.выздоровление наступ.у 17-30%больных. Неблагоприятные фактоы прогноза:а)начало стойких высыпаний на коже в возрасте 1-3 мес.;б)сочетание АД с БА; в)сочет.сперсистир.инфекцией; г)сочет.АД с вульгарным ихтиозом; д)неадекватная терапия. Атопический марш – пищ. Аллергия => АД => аллергический ринит => БА |