ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
ФРЖКТ №6 На приеме у педиатра мама с ребенком в возрасте 2 г 10 месяцев с жалобами на нерегулярный стул. Из анамнеза известно, что девочка от молодых здоровых родителей. Функциональные расстройства питания: функциональные запоры. На основании отсутствия органических поражений. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра. Критерии (должны 2 в теч месяца до 4х лет) – 2 или менее дефекации в неделю, но мин 1 эпизод недержания в неделю после приобретения туалетных навыков, чрезмерная задержка стула в анамнезе. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Симптомы сопряжены с нормальным развитием, возникают из-за недостатка адаптации в ответ на внутр и внеш стимулы, у 50-80% детей до 3-х мес, не связаны с критерием вскармливания. В соответствии с Римскими критериями III • G1. Срыгивание у младенцев. • G2. Синдром руминации у младенцев. • G3. Синдром циклической рвоты. • G4. Колики новорожденных. • G5. Функциональная диарея. • G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев. • G7. Функциональные запоры. Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. Причины: перевод на искусств вскармливание, формирование пищ аллергии, императивное воспитание туалетных навыков, болезненность дефекации с развитием боязни горшка, непереносимость белков коровьего молока, лактазная недостаточность. Диф диагноз с анальными трещинами, гипотириозом, рахитом, болезнью Гиршпрунга, пороки развития ЖКТ, сах диабет, гипокалиемия/гиперкальциемия Беседа с родителями о функциональных запорах(долго, но ничего страшного). Режим дефекации – высаживание на горшок в 1 и то же время, даже без позывов, наиб физиологична дефекация в утренние часы после завтрака, важно чтобы процесс был приятным. Образ жизни – двигательная активность, зарядка, массаж живота по часовой. Питание: ЕСТЕСТВЕННОЕ – диета матери (сниж жиров животного происхождения, включение продуктов содерж пектин и растительные волокна), исключить перекорм, прикорм в 4-6 месяцев пюре, ИСКУССТВЕННОЕ – разведение смесей и исключение перекорма, адевкатный подбор смесей (кисломолочные и ГБКМ). Детям старше 2 лет употреблять кол-во пищ волокон равное сумме возраста ребенка в годах + 5г/сут. Увел кол-во фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных прод. Медикаменты: лактулоза (дюфалак, лактусан), макрогол (форлакс) Старший возраст №1 Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар.Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка. 1)Врожденный порок сердца синего типа- полная транспозиция магистральных сосудов. НК IIБ степени. 2)В антенатальном периоде,когда МКК не функционирует и кровь плацентарная, организм плода через естественные коммуникации снабжается достаточно оксигенированной кровьюи егог развитие не страдает. После рождения , когда МКК начинает функционировать кровь из легочного ствола поступает в сосуды МКК давление в которых начинает падать и перестает сбрасываться через ОАП в нисходящую аорту. Увеличение давления в аорте и снижение его в легочной артерии приводит к увеличению аорто-легочного градиента давления, сбросу крови через ОАП в МКК и возрастанию легочного кровотока. ЭКГ, ЭхоКГ,рентгенография грудной клетки, фонокардиография, катетеризация полостей сердца,ангиография. 3) Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии. 4)Начинает функционировать МКК, наростает гипоксические изменения.Цианоз крайне выражен(чугунный цианоз) 5)С целью создания удовлетворительной коммуникации на уровне предсердий. 6)Воздействие вирусной инфекции,химических вещест и лекарственных препаратов на 2-8 неделях беременности, вредные привычки материСтадии течения:первичной адаптации;относительной компенсации;терминальная. Методы диагностики:ЭКГ,ЭхоКГ,рентгенограмма,фонокардиография,кататеризация сердца.Классификация:
Старший возраст №2 Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении. 1)Врожденный порок сердца синего типа: тетрада Фалло 2) 4 анатомических компонента:1) подаортальный(высокий мембранозный) ДМЖП, создающий условия для равного давления в обоих желудочках 2) обструкция выхода из правого желудочка(стеноз легочной артерии)3)гипертрофия миокарда правого желудочка, из за обструкции выхода из правого желудочка4) декстрапозиция аорты(расположена непосредственно над ДМЖП) 3)ЭхоКг-определяют стеноз легочной артерии,большой ДМЖП,митрольно-аортальное продолжение и смещение аорты вправо, измерение АД. 4) Трофические изменения тканей в результате хронической гипоксии. 5) Патогенез возникновения приступа связан с резким спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь поступает в аорту, вызывая резчайшую гипоксимию. Неотложная помощь- Подразумевает постоянную ингаляцию кислорода, придание пациенту приспособительной позы (положение на боку с приведенными к животу ногами). Ребенка нужно согреть, завернув его в одеяло. Бригада скорой медицинской помощи производит введение обезболивающих и седативных препаратов. Анальгин вводится в/м или в/в из расчёта 50 мг/кг, промедол - 0,1-0,15мл/кг. Из седативных препаратов предпочтение отдается ГОМК (100-200 мг/кг), так как препарат обладает антигипоксическим эффектом, но вводить этот препарат лучше в условиях стационара. На догоспитальном этапе чаще используется седуксен (реланиум). Вводятся кордиамин подкожно 0,02 мл/кг, гидрокортизон (от 4-5 до 10 мг/кг). При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо провести в\в введение обзидана из расчёта 0,1 мг/кг. Препарат вводится на 5-10% растворе глюкозы очень медленно! под контролем ЧСС. Быстрое введение препарата может вызвать резкое падение артериального давления и остановку сердца. Пациент должен быть госпитализирован в стационар, где проводится инфузионная терапия с такими препаратами, как хлорид калия или панангин, реополиглюкин, новокаин, ККБ, витамин С, курантил, гепарин и т.д. 6)Гипоксия,нарушение гемо- и ликвородинамики, тромбозы сосудов ГМ, инсульты, Инфекционный эндокардиты, СН, стойкие парезы. Для предотвращения развития заболевания у ребенка беременной женщине рекомендуется: своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);регулярно посещать акушера-гинеколога,соблюдать режим дня, полноценно питаться; исключить воздействие вредных факторов (радиоактивного излучения, контактов с ядовитыми веществами);исключить курение (в том числе пассивное) и прием алкоголя;принимать лекарственные средства под строгим контролем врача; привиться от краснухи как минимум за полгода до предполагаемой беременности;при наличии тяжелых заболеваний (сахарный диабет , нарушения обмена веществ, аутоиммунные болезн следует провести коррекцию своего состояния до беременности;при наличии порока сердца у женщины или близких родственников тщательно наблюдать за плодом для своевременного обнаружение порока сердца, при его возникновении своевременно лечить. 7)
Старший возраст №3 Сережа, 10 лет, поступил в стационар с жалобами на головные боли, головокружение, боли в области сердца, одышку, слабость и боли в ногах при ходьбе, зябкость их даже в жаркую погоду.При осмотре мальчик выглядит крепким, хорошо развиты мышцы верхней части туловища, рук. Врожденный порок сердца бледного типа: Коартация аорты При формировании коарктации в данной области сохраняется сужение различной протяженности и формы, наиболее часто — в виде локальной перетяжки, выше и ниже которой аорта имеет обычный диаметр. Внутри аорты в таких случаях находят диафрагму с небольшим отверстием или серповидную связку. Иногда просвет аорты полностью облитерирован. Другим анатомическим вариантом является тубулярное сужение перешейка аорты (менее 50% от диаметра нисходящей аорты) протяженностью 1,5—2,5 см. Артериальный проток в таких случаях, как правило, сохраняет свою проходимость. Ранее локальный и протяженный типы коарктации называли «взрослым» и «инфантильным» соответственно. Внутриутробно приводит к нарушению гемодинамики. При постдукальной КоА правому желудочку приходится преодолевать высокое сопративление в аорте току крови из легочной артерии в аорту через ОАП из за этого гипертрофия.В постнатальном периоде возрастает нагрузка на лев желудочек из за снижения давленияв легочной артерии повышения кровотока в восходящей аорте.Но может быть гипертрофия обоих желудочков→ишемия миокарда.При изолированной КоА в организме устан жда режима кровообращения: проксимальнее и дистальнее места сужения. Рефрактерная СН, пневмонии,расслаивающая аневризма и разрыв аорты, НМК, инсульт, инфекционный эндокардит, кальциноз аорты(редко) профилактика-Хирургическое лечение порока Грудной возраст:ранние проявления порока,протекающие с АГ и осложнениями(угрожающие состояния) КоА, сужение или стеноз аортального клапана, стеноз клапана легочной артерии, стеноз митрального клапана, стенозы ветвей легочной артерии.Стеноз легочной артерии-нарушение путей оттока крови из правого желудочка в МКК. Клиника: при умеренном стенозе:развиваются нормально,одышка при интенсивной нагрузке,быстро исчезает в покое,кожа бледная,цианоза нет,мб ранний грубоватый систолический шум над легочной артерией.при выраженном стенозе:быстрая утомляемость, головокружение,одышка при нагрузке,бледная кожа,отставание в физ развитии и в массе тела,формируется центральный сердечный горб,иногда виден на глаз сердечный толчок,2 тон ослаблен над легочной артерией. При тяжелом стенозе: отставание в массе и физ развитие, трудности в сосании,слабость,выраженная одышка,мб и в покое, к бледности добавляется цианоз,барабанные палочки,часовые стекла, боли в сердце,расширение границ сердца вправо,разлитая сердечная пульсация, ослабление систолического дрожания. Диагностика: ЭКГ, Фонокардиография,ЭХоКг, рентген, катетеризпация правых полостей Стеноз аорты:Клиника:зависит от выраженности порока,если сильный то клиника уже внутриутробно(пренатальная гипертрофия,признаки СН:бледность, одышка, утомляемость, трудность при кормлении, приступы внезапного беспокойства)При благополучном течении порока клиника только в школьном возрасте: неадекватная одышка на физ нагрузку,сердцебиение, утомляемость, снижение работоспособности,боли в сердце(колющий потом сжимающий характер) во время физ нагрузки,кожа бледнеая особенно при физ нагрузке,в физ развитии не отстают,лицо эльфа при надкалапанном стенозе. Диагностика:ЭКГ,фонокардиография,ЭхоКГ,рентген,катетеризация полостей сердца Старший возраст №4 Ребенок 6 месяцев поступил в стационар в связи с частыми респираторными заболеваниями. При осмотре – состояние средней степени тяжести, пониженного питания, бледность. Врожденный порок сердца (ВПС): открытый артериальный проток. Открытый артериальный проток (ОАП) – сосуд, соединяющий грудную аорту и легочную артерию. В норме, обязательно присутствует у плода и закрывается вскоре после рождения, превращаясь в связку (ligamentum arteriosum). Чаще всего ОАП отходит на 5-10 мм ниже устья левой подключичной артерии и впадает в левую легочную артерию. При аномалиях развития аорты (правостроняя дуга аорты) может быть правостороннее отхождение ОАП, либо двухсторонний вариант. ОАП обычно имеет коническую форму суживаясь к легочному концу, но бывают и варианты извитого, широкого или тонкого сосуда. Эхокардиография: характерный поток крови в типичном месте между аортой и легочной артерией по направлению от аорты к легочной артерии Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови: «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом. Фонокардиография – графическая запись звуков сердца: выявляет специфический шум, который принято называть «машинным». Осложнения: Аневризма (мешкообразное расширение) протока и ее разрыв. Сердечная недостаточность. Бактериальный эндокардит. Пневмония. Инсульты. Высокая легочная гипертензия. У больного СН, хотя х3, скорее всего 2 стадии.(тк одышка при кормлении) Этиология: Первичные генетические факторы(следствие структурных и количественных хромосомных аномалий или мутаций единичного гена) Тератогенные факторы внешней среды: внутриутробные инфекции, прием лекарственных препаратов на ранних сроках беременности, постоянный контакт с токсическими веществами. Материнские факторы(возраст, курение, алкоголь, репродуктивные проблемы) и семейные факторы (отце-нарк) Патогенез. Ведущими являются два механизма: а) Нарушение кардиальной гемодинамики: перегрузка отделов сердца объемом или сопротивлением приводит к истощению компенсаторных механизмов, вызывая сердечную недостаточность и нарушение системной гемодинамики. Б) Нарушение системной гемодинамики: полнокровие/малокровие МКК, малокровие БКК приводит к развитию системной гипоксии, запуская каскад патологических реакций. Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N.Marder)
Осложнения: дистрофия, анемия, рецидивирующая пневмония, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром, нарушение ритма и проводимости. Лечение.Специфическая консервативная терапия возможна только у недоношенных детей, путем внутривенного введения трех доз за 48 часов ингибитора синтеза простагландинов (индометацина в дозе 0,2; 0,1; 0,1 мг/кг). При отсутствии эффекта через 24 часа возможно дополнительное трехкратное введение препарата в дозе по 0,1 мг/кг с интервалом 24 часа. Результативность лечения – 70 - 80%. Показанием к хирургическому лечению является наличие ОАП. У маленьких детей прибегают к клипированию сосуда. У старших детей производят перевязку сосуда. Оптимальные сроки операции – от 6-12 месяцев – до 3–5 лет. Послеоперационная летальность составляет менее 1%. Устранение порока проводится и эндоваскулярным методом – с помощью специальных спиралей (при диаметре протока до 3мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько спиралей или специальные окклюдеры(«заплатка» вводимая ч/з бедренную артерию) Старший возраст №5 Ребенок 8 месяцев поступил в отделение по поводу плохой прибавки в массе тела и частых заболеваний респираторного тракта. Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения. Клинические особенности при этих нарушениях гемодинамики – развитие гиперволемии в малом круге кровообращения и раннее развитие сердечной недостаточности. Врожденный порок сердца (ВПС): Дефект межжелудочковой перегородки. Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N.Marder)
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – врожденный дефект перегородки, возникший вследствие недоразвития межжелудочковой перегородки (МЖП) на различных её уровнях, в результате чего формируется сообщение между левым и правым желудочками. Гемодинамика зависит от величины ДМЖП, количества, расположения продолжительности заболевания и т. д. После рождения, при малых дефектах (0,2–1,0 см) и физиологически высоком сопротивлении сосудов малого круга кровообращения, сброс крови слева-направо небольшой, и осуществляется только в систолу, легочный кровоток превышает системный только в 1,2–1,5 раза. Диастолическая перегрузка левого желудочка, вызывает его гипертрофию. При средних и больших дефектах (2–3 см) величина сброса крови зависит от разницы сопротивлений в большом и малом кругах кровообращения. Обычно развивается гипертрофия левого желудочка. Повышение давления в левом предсердии и легочных венах благодаря нейрогуморальному механизму (рефлекс Китаева) ведет к спазму легочных сосудов, предохраняющего легкие от «затопления» их кровью. Увеличение легочного сосудистого сопротивления вызывает систолическую перегрузку правого желудочка. Правый желудочек, позже и правое предсердие гипертрофируются Двухмерная ДЭхоКГ с цветовым картированием позволяет определить размер и локализацию ДМЖП. С помощью допплерографии дополнительно получают гемодинамические показатели: давление в правом желудочке, давление в легочной артерии, межжелудочковый градиент. Развивается хронический артериит, фиброз и склероз стенок сосудов, их запустевание. В конечной склеротической стадии легочной гипертензии происходит расширение ствола легочной артерии, давление в легочной артерии может превышать 60-70% от системного артериального давления. Давление в правом желудочке повышается и становится больше, чем в левом. Сброс крови через дефект становится перекрестным, а затем право-левым, развивается синдром Эйзенменгера – осложнение терминальной фазы течения ДМЖП средних и больших размеров в перимембранозной части. Также сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит, пневмония. Посещение стоматолога. Проф-гигиена полости рта. При манипуляциях стоматолога или перед операцией - АБТ: амоксициллин(внутрь), ампициллин(парэнтерально), при аллергии – ванкомицин+гентамицин. Старший возраст №6 Ребенок 7 лет. При осмотре – астенического телосложения, пониженного питания. Из анамнеза известно, что девочка часто болеет заболеваниями респираторного тракта. Врожденный порок сердца (ВПС): Дефект межпредсердной перегородки. Классификация ВПС по характеру нарушения гемодинамики и наличию/отсутствию цианоза (по S.N.Marder)
Стадии течения: а) первичная адаптация (серд деят неустойчиво держит равновесие) б) относительная компенсация (гиперфункция миокарда, гипертрофия мыш тк, дилатация полостей сердца и сосудов, легочная гипертензия, гемическая компенсация, метаболический ацидоз, коллатерали) в) декомпенсация Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения. Клинические особенности при этих нарушениях гемодинамики – развитие гиперволемии в малом круге кровообращения и раннее развитие сердечной недостаточности. Двухмерная ЭхоКГ выявляет перерыв эхосигнала в зоне межпредсердной перегородки, градиент давления между предсердиями; цветное допплеровское картирование определяет направление шунта (вероятнее слева-направо) ДМПП появляются на склеротической стадии легочной гипертензии в виде синдрома Эйзенменгера (легочная гипертензия, с расширением ствола легочной артерии и сменой шунта справа-налево, с появлением постоянного цианоза). Сердечная недостаточность. Легочная гипертензия. Пневмония. Нарушения ритма сердца. Показания к хирургической коррекции порока: сердечная недостаточность, отставание в физическом развитии, легочные заболевания. Гемодинамическое показание к операции – соотношение легочного кровотока к системному более чем 2:1. При эффективности консервативной медикаментозной терапии операцию можно отложить до 3-5-летнего возраста (максимально – до 8-10 лет) Старший возраст №7. Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит. Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность II Б степени. На основании жалоб, анамнеза и объект осмотра. Синдром бактериемии и септицемии – лихорадка, геморрагические высыпания, лейкоцитоз, гиперСОЭ. Синдром интоксикации – цвет «кофе с молоком», слабость, утомляемость, артралгии и др. Синдром тромбоэмболических осложнений. Синдром клапанной трансформации. Лабораторные иммунные нарушения, – циркулирующие ИК, ревматоидный фактор. Синдром иммунных поражений органов и тканей – поражение почек, сердца и сосудов. Дефект межжелудочковой перегородки. Многократный посев крови, ЭхоКГ, ФКГ, повторные анализы мочи (через 3 дня). Предполагаемо – бактериемия, септицемия. На ЭХО: Неоднородности, разрыхления и вегетации в полости левого желудочка и на створках аортального клапана.На ФКГ систоло-диастолический шум. Режим постельный, диета № 10. Массивная и длительная антибиотикотерапия (пенициллин 300000-500000 ЕД/кг не менее 3-4 недель. Возможна дальнейшая замена пенициллина на антибиотики цефалоспоринового ряда в дозах, в 1,5-2 раза превышающих общепринятые. Обязательно постельный режим. Санация очагов инфекции. В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0,5 мг/кг. Антикоагулянты – гепарин. Из-за недостаточности аортального клапана, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ. Старший возраст №8. Мальчик И., 11 лет. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): изолированная хорея, степень активности II.На основании перенесённой инфекции с БГСА, подъема Т до субфебрильных, и расстройств ЦНС. ОРЛ - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Клинические формы: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ); повторная ревматическая лихорадка; клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной недостаточностью; Критерии Киселя-Джонса: БОЛЬШИЕ - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки, МАЛЫЕ - Клинические: Артралгии Лихорадка (более 38), Лабораторные: (повышение острофазовых показателей): СОЭ, С-реактивного белка, Инструментальные: Удлинение интервала P-R на ЭКГ Признаки митральной и/ или аортальной регургитации при ДЭхоКГ 7-15 лет. Ревматический полиартрит встречается редко, имеет «мигрирующий хар-р», проходит без остаточных явлений. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита Обязательные мероприятия: соблюдение этапности лечения, режим, антибиотики, НПВС/гормоны, препараты хинолинового ряда. Режим: постельный на 2-3 недели, до появления стойкой положительной клинической и лабораторно-инструментальной динамики. Диета – содержание белка не менее 1г/кг массы тела, ограничение поваренной соли. Показано включение в рацион продуктов, содержащих соли калия и магния. Кларитромицин (15 мг/кг/сут детям младше 12 лет), Азитромицин (12 мг/кг/сут младше 12), в сочетании с антипсихотическими средствами и нейроптиками (галоперидол, диазепам), применяют также барбитураты (фенобарбитал), ноотропы (мексидол, фенибут), а также витамины группы В (нейромультивит, мильгамма). Первичная профилактика ОРЛ: общие мероприятия: обеспечение правильного физического развития ребенка; полноценное витаминизированное питание; закаливание с первых месяцев жизни; выполнение комплекса санитарно-гигиенических правил; борьба со скученностью в школах, детских учреждениях. Вторичная проф-ка - борьба со стрептококковой инфекцией - проводится ранняя диагностика БГСА; лечение острого тонзиллита, вызванного БСГА: в/м, однократно - бензатина бензилпенициллин; или внутрь, в течение 10 сут. - амоксициллин, феноксиметилпенициллин, цефадроксил. При непереносимости указанных препаратов назначают макролиды, внутрь, в течение 10 сут. Третичная профилактика РЛ: Проводится экстенциллином, ретарпеном (бензатином бензилпенициллином) в дозе: 600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг; 1 200 000 ЕД детям с массой более 25 кг; 2 400 000 ЕД подросткам и взрослым 1 раз в 3 недели или бициллином-1 в той же дозе, но 1 раз в неделю. При непереносимости пенициллинов пролонгированного действия рекомендуется своевременно применять макролиды 10-ти дневным курсом в каждом случае БСГА тонзиллита/фарингита. Старший возраст №9. Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): кардит, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии, III фк. На основании анамнеза(перенесла лихорадку, недостаточность, недавно ангина) , жалоб, объективного осмотра(разлитой верх толчок, расширение границ сердца, при аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину – митарльный, Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины – аортальный), лаб данных(гиперСОЭ, признаки воспаления). ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a2-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК) Выраженность неспецифического экссудативного компонента воспаления(синтез провоспалительных цитокинов) при ОРЛ, исходом которой является системная дезорганизация соединительной ткани и васкулиты с развитием умеренного фиброза, определяет остроту течения ревматического процесса клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной недостаточностью; Ревматический полиартрит встречается редко, имеет «мигрирующий хар-р», проходит без остаточных явлений. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), азитромицин/кларитромицин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов. Первичная профилактика ОРЛ: общие мероприятия: обеспечение правильного физического развития ребенка; полноценное витаминизированное питание; закаливание с первых месяцев жизни; выполнение комплекса санитарно-гигиенических правил; борьба со скученностью в школах, детских учреждениях. Вторичная проф-ка - борьба со стрептококковой инфекцией - проводится ранняя диагностика БГСА; лечение острого тонзиллита, вызванного БСГА: в/м, однократно - бензатина бензилпенициллин; или внутрь, в течение 10 сут. - амоксициллин, феноксиметилпенициллин, цефадроксил. При непереносимости указанных препаратов назначают макролиды, внутрь, в течение 10 сут. Третичная профилактика РЛ: Проводится экстенциллином, ретарпеном (бензатином бензилпенициллином) в дозе: 600 000 ЕД детям массой тела до 25 кг; 1 200 000 ЕД детям с массой более 25 кг; 2 400 000 ЕД подросткам и взрослым 1 раз в 3 недели или бициллином-1 в той же дозе, но 1 раз в неделю. При непереносимости пенициллинов пролонгированного действия рекомендуется своевременно применять макролиды 10-ти дневным курсом в каждом случае БСГА тонзиллита/фарингита. Старший возраст №10 Зина К.,12 лет Девочка от молодых здоровых родителей, росла и развивалась нормально. С 5 лет 1-2 раза в год болела ангиной, но изменений со стороны сердца не выявляли. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): кардит, вальвулит митрального клапана, острое течение, ревматический полиартрит, сердечная недостаточность I стадии, I-II фк. На основании жалоб, анамнеза(перенесла ангины, интоксикация, отёчные суставы), объект осмотра(Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается III тон и дующий систолический шум, проводящийся в аксилярную область – митральный) и лаб данных(гиперСОЭ, признаки воспаления). Клинические формы: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ); повторная ревматическая лихорадка; клинические проявления: основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) без порока сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца и сердечной недостаточностью В предыдущем вопросе. Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), азитромицин/кларитромицин, с дальнейшим переводом на бициллин. НПВС, Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов Ревматический полиартрит встречается редко, имеет «мигрирующий хар-р», проходит без остаточных явлений. Особенностью современного течения ревмокардита является умеренная или слабая манифестация миокардита, который проявляется умеренной тахикардией, ослаблением или приглушением I тона над верхушкой, наличием мягкого систолического шума над верхушкой и в V точке, занимающего ½ систолы, без выраженной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. Миокардит является постоянным проявлением ревмокардита В вопросе 2. Старший возраст №11 Саша 13 лет. Мальчик рос и развивался нормально, болел редко, до настоящего заболевания изменений со стороны сердца не определялось. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины с повышения температуры до 38,7о, жалоб на боли и отечность коленных суставов, боли в области сердца, усталость, в связи с чем был госпитализирован Острая ревматическая лихорадка, эндомиокардит, поражение аорт клапана, олигоартрит, НК IIб ст. Анемия легкой степени. развитие связано с предшествующей носоглот инф вызв бета гемол стрепт груп А. Прямое или опосредованное повреждение тканей , гипериммун ответ на разл структурные АГ стрепт антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы. Опосредованное реагирование АТ направленных на компоненты стрептококков на ткани организма классификация как в 10 тоже тоже первичная на укрепление здоровья ,зожи и прочее; Вторичная на предупреждение ревматизма предупреждение и лечение стрепт инфекции; третична на пред рецедивов ; длительность проф 2.4 млн ед, до 10 лет 1.2 млнодин раз в 3-4 нед . с кардитом и клап поражением 10 лет после последнего эпизода до 40 лет, с кардитом, но без клап 10 лет или до 21 года Старший возраст №12 Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответст¬вии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. Неревматический кардит, острый кардит, вирусной этиологии левожелудочковая недостаточность 2Б, правожел нед 2Б. на основании анамнеза( вир.заболевание и его проявления), жалоб(усталость, одышка, влажный кашель( ЛЖН)), обего осмотра ( тахипноэ, хрипы, печень+6, тоны сердца и тд) ОАК( сегментов много),ЭКГ написано , Рентгеногр( застой крови в мкк), ЭХО(снижение фракции ) вирусной этиологией заболевания постельный режим в остром периоде, диета с ограничением пов соли и богатая калием, рибавирин, панангин, НПВС ибупрофен есть врождённые ранние -до 7 мес и поздные после 7м тут уж наговорить можно что угодно Старший возраст №13 Мальчик 11 лет поступил с жалобами на приступообразные боли в животе в эпигастральной области. Боль чаще всего бывает натощак. Беспокоит изжога, отрыжка кислым, но аппетит сохранен. Стул со склонностью к запорам. диагноз: хронический гастродуоденит, хеликобактерасоц на основании анамнез и прочее по происхождению- перв , втор; Этиологич фактор - Hb, другие; топография - Гастрит ( антральный , фундальный, пангастрит) Дуоденит( бульбит, постбульбарный, пандуоденит) ; гастродуоденит ф.о тут напридумывать можно, гастроскопы и тд биопсия, уреазный тест ( ХБ вырабатывает уреазу, которая расщепляет в желужке мочевину до СО2 и аммиака и определяется уровень аммиака в выдыхаемом воздухе на тощак в антруме повышена ( в норме больше 5) , при стимулировании так же в эрадиации диета 1а,б Старший возраст №14 Девочка 10 лет поступила в отделение с жалобами на боли в животе, снижение аппетита, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр.Из анамнеза удалось установить, что боль локализуется преимущественно в правом подреберье, усиливается после приема жирной пищи. дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на основании жалоб анамнеза , дуод зондирования ( сокращение 10%), хронический холецистит( УЗИ, дуод ) ну про желчь и прочее наболтаете и нарисуете имеется, но чаще сводиться к семейным особенностям образа жизни и питания свидетельствует об атонии желчного пузыря, если была бы гиперкинетическая форма то он бы сократился более чем на 50 % результаты дуод зондирования : снижение рН в пузырной и внутрипеч, вообщем все что в порции В и С пш( норма 6.5-7.3, 7.5-8.2) лейкоциты( норма в В и С 2-3), эпителий -единичный норма, и кристаллы иляблии свидетельствуют об воспалении и застое желчи лечение стол 5, питание частое 5-6 раз, назначение нейротропных препоратов ( коффеин, свеж чай), тюбажи по демьянову, лфк,холеретики( стим образов желчи ЖП- аллохол, холосас) холекинетики ( спсобств выделен за счёт увел тонуса ЖП) - сорбит ,ксилит, яичный желток. Мин вода Старший возраст № 15 Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоит отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный. |