ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Эндокринология № 5 Больной П., 17 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на общую слабость, сонливость, жажду, полиурию, снижение аппетита, тошноту, боли в животе (из анамнеза известно, что болен сахарным диабетом с 5 лет Оцените данные лабораторного исследования – лейкоцитоз, гиперхолестеринемия, ускорение СОЭ, гипрекетонемия, гипергликемия, гиперкетонемия, метаболический ацидоз + протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия (признаки пиелонефрита), кетонурия Сформулируйте, обоснуйте диагноз - СД1тяж.течение, декомп, Гипергликемическая гиперкетонемическая кома, умеренный кетоацидоз Ставится на основании сидромов Хр. Гипергликемия – полиурия, полидипсия, сухость кожи и слизистых + в крови гипергликемия Кетоацидоз – нарушение сознания (кома-1), запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля (шумное, глубокое), ↓рефлексов, бледность, ↓АД (90/60), тахикардия + кетонемия, кетонурия Абдоминальный синдром – диабетический псевдоперитонит Оцените данные ЭКГ - снижение зубца Т, удлинение комплекса QRST – результат нарушения проводимости сердечной мышцы за счет ↓К+ в клетке из-за кетоацидоза, может перейти в фибрилляцию желудочков Проведите дифференциальную диагностику
Наметьте и обоснуйте план неотложных мероприятий В СМП Регидратация – 0,9% NaCl – 10-20 мл/кг в теч 30 мин О2 Инсулин – 0,1 ЕД/кг в/в болюсно с NaCl В реанимации –регидратация 100мл/кг (1/2 peros) Инсулин – 1,1 ЕД/кг/ч в/в, при нормализации КЩР – п/к каждые 2ч, на 2-3 сут – 5-6 р/сут, затем обычная инсулинотерапия При↓глюкозы ≤ 14 ммоль/л – глюкозо-солевые р-ры (1:1), затем 5% р-р глюкозы 4% р-р KCl –20-40 ммоль/л жидкости на в/в введение - 1 мл -1 ммоль Определите прогноз заболевания - Достаточно серьезный, зависит от своевременности лечения Эндокринология № 6. Мальчик 13 лет болен сахарным диабетом с 6-летнего возраста, находится на заместительной терапии инсулином (короткого и продленного действия) в суточной дозе 20 ед. 1. Оцените данные лабораторного исследования.Б/х крови: гипергликемия. ОАМ: глюкозурия, кетонурия. 2. Сформулируйте, обоснуйте диагноз. Диагноз: СД 1типа, фаза декомпенсации, диабетическийкетоацидоз. Прекома. Выставлен на основании: • Синдрома хронической гипергликемии ( жажда, обильное мочеиспускание, сухость кожи и слизистых) • Клинических признаков энергетического голода (снижение массы тела) • Избытка кетоновых тел ( запах ацетона изо рта, тошнота, заторможенность) • Гипергликемия, глюкозурия, кетонурия 3.Проведите дифференциальную диагностику. Сахарный диабет следует дифференцировать: • С несахарным диабетом, для которого характерна полиурия с низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурия, нормогликемия • С почечным диабетом, который сопровождается глюкозурией при нормальной концентрации глюкозы в крови 4. Наметьте и обоснуйте план неотложных мероприятий. • Оксигенация • в/в 0,9% NaCl 10 мл/кг в течение 10-30 мин В ОРИТ: • регидратация 100 мл/кг 0,9% NaCl : получаем 4 л. 2 литра вводим peros, остальные 2 – в/в • инсулин короткого и ультракороткого действия (новорапид) в/в 0,1 ЕД/кг/час до разрешения ацидоза : получаем 3,8ЕД/час. При рН больше 7,3 снижаем дозу до 0,05 ЕД/кг/час. При нормализации КЩР – инсулин п/к каждые 2 ч. На 2-3 сутки переводим на 5-6 разовое п/к введение инсулина. • Коррекция К+: 20-40 ммоль/л вводимой жидкости: получаем 80 мл 4% KCl. Не более 15-20 ммоль на каждую капельницу. 5. Адекватна ли доза вводимого инсулина? Составьте план лечения, питания после выхода из острого состояния. • Доза инсулина 1 ЕД/кг : получаем 38 ЕД, следовательно доза неадекватна. План лечения: Rp.:InsuliniGlargini 100 ME/ml – 3ml D.t.d. № 5 S. По 20 ЕД в сутки 1 раз в 22:00 в п.ж.к. бедра. Rp.:InsuliniAsparti 100 ME/ml – 3ml D.t.d. № 5 S. Перед завтраком 6 ЕД Перед обедом 6 ЕД Перед ужином 6 ЕДподкожко в п.ж.к. живота Расчет суточных калорий 1000+100n: 2300 ( при высокой физической активности). 23 ХЕ. 6. Определите прогноз заболевания. При соблюдении рекомендаций, правильной диетотерапии, контроля уровня глюкозы в крови прогноз благоприятный. Эндокринология №7: Юля К. 8 лет больна сахарным диабетом I типа в течение 11 месяцев. За время болезни прибавка в весе - 5 кг, выросла на 5 см.Объективно: рост - 125 см, масса - 32 кг. Сахарный диабет,1 тип. Фаза декомпенсации. Синдром хронической передозировки инсулина. Критерии компенсации: Хорошее самочувствие Ровн.адекватное настроение Высокий уровень физ. и интеллектуальн. Работоспособн. N-ыепоказат.физ. и полов.разв. N-ые размеры печени Отс.гипогликемич.состоян. Стабильн.течение болезни(отс.резкихколеб.уровня гликемии и склонности к гипогликемич. И кетоацидотическ.состоян.) N-ый диурез Гликемия натощак- 5-8ммоль/л; Через 2 часа после еды- 5-10ммоль/л; Перед сном- 6,7-10ммоль/л; Ночью- 4,5-9ммоль/л. Суточные колебания гликемии не более 3-5ммоль/л. Уровень гликирован.гемоглобина- 7-7,5% Аглюкозурия. У данной больной – диабет в стадии декомпенсации: а)гликемия колеблется от 5 до 15,2ммоль/л; б)глюкозурия ( с 8 до 14 часов - 500 мл - 1%, 14 - 20 часов - 300мл - 0,5%); в)у девочки –ибытокМТ,т.е. физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет преобладания МТ над ДТ (МТ – 32кг-7ц.и., рост - 125см- 4ц.и.) а)склонность к гипогликемическим состояниям и кетоацидозу; б)повышенный аппетит; в)прибавка МТ при наличии признаков декомпенсации; г)снижение физич. И умствен. Работоспособн.; д)улучшение показателей углеводного обмена на фоне интеркуррентных заболеваний и ухудшение их при увеличении дозы инсулина. На первом году заболевания доза инсулина должна составлять до 0,5ЕД/кг/сут, а у девочки она была- 0,8ЕД/кг/сут (32кг × Х ЕД = 24ЕД/кг/сут-за сут получала в общем, Х=0,75 ̴0,8ЕД/кг/сут) Т.к.дозалевемира,вводимого в 22:00,завышена у ребенка отмечается гипогликемия ночью(сон - беспокойный, ночные кошмары, потеет во сне, пробуждается с трудом, до завтрака беспокоит слабость, головная боль, плохое настроение), и постгипогликемическая гипергликемия утром (сахар крови натощак - 15,2 ммоль/л). Под контролем уровня гликемии необходимо общую дозу инсулина снизить до 0,5ЕД/кг/сут. 32кг × 0,5 = 16ЕД/кг/сут : а) 8ЕД базальн. И б) 8ЕД болюсн. перед завтраком – левемир -4ЕД +новорапид – 3ЕД перед обедом-новорапид – 3ЕД перед ужином- новорапид – 2ЕД в 22:00 - левемир -4ЕД. Эндокринология №8 На приеме - больная диабетом 1 типа, 15 лет. Больна 5 лет, находится на интенсифицированной инсулинотерапии (с самоконтролем). Получает инсулин Левемир + НовоРапид® в суточной дозе 60 ЕД 1) Оценка ФР: Рост 160 см: 4 ц.и. Масса тела: 4 ц.и. ИМТ 17,5 кг/м2: 4 ц.и. Заключение: ФР нормальное. 2) Диагноз: Сахарный диабет, тип I, фаза декомпенсации без кетоза. Отсроченная гипогликемия. 3) Доза препарата неадекватная. Для подростка: 1,2 ЕД/кг/сут = 1,2*45=54 ЕД/сут 4) Избыточная физическая нагрузка на фоне избыточного приема инсулина 5) 1) измерение сахара до ФН (ФН оптимальна при уровне сахара 6-10 ммоль/л) 2) если сахар выше 10-14 ммоль/л – заниматься можно, но контроль сахара в течение занятий, если повышается, принять инсулин 3) если выше 14 ммоль/л занятия отложить, сделать инсулин 4) если ниже 5,5 ммоль/л – риск гипогликемии-отсрочить нагрузку, принять дополнительно ХЕ, подождать около часа, затем можно заниматься Можно перед нагрузкой сделать меньшую дозу инсулина. Должен быть контроль сахара ночью. 6) ФН повышают чувствительность рецепторов к инсулину, улучшают физическое состояние, но повышают риск гипогликемии Эндокринология №9: Алеша Г., 12 лет, болен сахарным диабетом в течение 7 лет. Поступил в клинику с жалобами на ухудшение самочувствия, утомляемость, головные боли, учащение мочеиспусканий. 1. Заключение: • Гликемия – высокие показатели не соответствуют целевым показателям, большая вариабельность значений • Глюкозурия – в норме не должно быть, говорит о декомпенсации процесса • Креатинин крови – повышен • HbA1c – показатели повышены, декомпенсация углеводного обмена в течение года СКФ = 146см х 0,55/ 0,89 мг/% = 90,2 мл/мин/1,73м² - норма 2. Клинический диагноз: СД, тип 1, фаза декомпенсации, без кетоза. Диабетическая нефропатия, стадия МАУ, гипертрофическая липодистрофия. 3. Данный пациент относится к группе высокого риска, т.к находится в предпубертатном периоде – 12 лет, наблюдается декомпенсация углеводного обмена в течение года, отсутствие самоконтроля. 4. Факторы риска: • Возраст, пол • АГ, дислипидемия • Длительность СД 5. Доза вводимого инсулина не достаточна, необходимо вводить 1,0 ЕД/кг/сут 1,0 х 38 = 38 ЕД/сут–делим таким образом, что базисный инсулин = 17 ЕД, болюсныйинсулин = 21 : 3= 7 ЕД на 3 приема 6. Rp.: Insulini glarginae 100 ED/ml – 3ml D.t.d. №5 S. В подкожно-жировую клетчатку бедра в 22:00 17 ЕД. # Rp.: Insulini glulesinae 100 ED/ml – 3ml D.t.d. №5 S. Вводить перед завтраком – 7 ЕД Перед обедом – 7 ЕД Перед ужином – 7 ЕД В подкожно-жировую клетчатку живота. Эндокринология №10 Пациентка 16 лет страдает ожирением с 7 лет. Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа (мать и бабушки). Образ жизни малоподвижный. 1. Оценка физического развития. Ребенок 16 лет. Масса 88 кг (8 ц.и очень высокая величина. Группа риска. Рост 168 (5 ц.и – область средних значений) ИМТ 31 кг/см2 Группа физического развития с отклонением по массе тела (область очень высоких величин). SDS по ИМТ от +2Ϭ до 2,5Ϭ что соответствует ожирению 2 степени. 2. Диагноз. Ожирение 2 степени. Эндогенно – конституциональное. СД 2 типа (обоснование СД: уровень глюкозы при ОГТТ на 120 мин =11,7 ммоль\л; признаки инсулинорезистентности – черный акантоз). Обоснование ожирения на основании анамнеза жизни: наследственность отягощена по ожирению и СД 2 типа (мать и бабушка). Образ жизни малоподвижный. В рационе преобладают мучные макаронные изделия, картофель, часто выпечка. На основании анамнеза заболевания: страдает ожирением с 7 лет. На основании данных объективного обследования: Масса 88 кг (8 ц.и очень высокая величина. Группа риска. Рост 168 (5 ц.и – область средних значений) ИМТ 31 кг/см2 . SDS по ИМТ от +2Ϭ до 2,5Ϭ. Признаки инсулинорезистентности – на коже шеи, подмышечных впадинах выражен черный акантоз. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. На коже груди, живота, бедер – бледно розовые стрии. Признаки возможного развития жирового гепатоза – печень на 2 см выходит из под края реберной дуги, край плотной эластичный , безболезненный. 3. Результаты лабораторных данных: ОАК – норма, ОАМ – норма. Биохимия крови: увеличен АЛАТ, ОГТТ: глюкоза в плазме натощак 5,2 ммоль\л ( норма до 5,59 ммоль\л), через 120 мин 11,7 что соответствует СД (нормально меньше 7,8 ммоль\л). 4. Инсулинорезистентность – это нарушение биологического действия инсулина и реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин, приводящие к хроническим метаболическим изменениям и сопровождается на первых этапах гиперинсулинемией. 5. Дополнительное исследование определение гликилированного гемоглобина, УЗИ ОБП И ЗП, определение АТ к В-клеткам ПЖ для исключения СД 1 типа. 6. План лечения: питание и изменение образа жизни. Низкоуглеводная диета (заменить углеводы жирами, не увеличив уровень холестерина крови – ограничение потребления ХС, 300 мг\день) доля белка 10-20 % от общей калорийности, использование в питании пищевых волокон. Продукты с низким гликемическим индексом. Омега-3 жирные кислоты. Физические нагрузки: оптимальным выбором является аэробная физическая активность (ходьба) 60 мин ежедневно (вначале для снижения массы тела по 90 мин). При отсутствии эффекта от диетотерапии показано назначение сахароснижающих препаратов Rp.: Tab. Metformini 0,25 D.t.d. № Signa: по 1 табл.2 раза в день во время еды |