ответы на задачи по педиатрии. Концепция трех Ом геном (наследственность), эпигеном, микробиом
 Скачать 243.46 Kb.
|
|
Проба Зимницкого. Каждые 3 часа в течение суток больному предлагают мочиться в разные кружки. Таким образом собирают 4 дневные и 4 ночные порции. Сестра должна проследить за тем, чтобы больной начал мочиться точно в указанный срок и аккуратно собирал мочу каждые 3 часа. Например, больному предлагают помочиться в б часов утра (эта порция анализу не подвергается), затем, начиная с 9 часов утра, каждую порцию собирают отдельно; последняя, восьмая, порция будет взята в 6 часов утра следующего дня. В норме в дневных порциях содержится приблизительно ¾ от всего количества мочи, так как человек пьет главным образом днем. В порциях с большим количеством мочи удельный вес ниже, поэтому в ночных порциях он выше. Проба по Зимницкому : выпито/выделено =1200/900, ДД/НД = 600/300, относительная плотность мочи 1002-1021. Заключение: снижение выделительной функции почек, преобладание дневного диуреза 2:1(норма 3:1). Лечение: Постельный режим на острый период, стол 7(максимальное уменьшение нагрузки на почки). Объем жидкости= диурез предыдущего дня+15мл/кг. ГКС-преднизолон 2мг/кг в течении 6 недель. Затем 1мг/кг через день. Общая длительность 3.5-6 месяцев. Также назначают Хлорбутин, циклоспоринА,циклофосфамид. 1. Нефротическая форма острогогломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии 2. Затянувшееся течение острого гломерулонефрита( при длительной, значительной протеинурии более 1 месяца ) при отсутствии артериальной гипертензии и явлений сердечной недостаточности 3. ОПН при остром гломерулонефрите Старший возраст №30 Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см 1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза • ИМП. Первичный острый пиелонефрит, активная стадия На основании жалоб: боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание; данных анамнеза: перенесла ветряную оспу, краснуху,ОРВИ – часто; переохлаждение; анамнеза заблевания: головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С, лихорадила 4 дня, поллакиурия, мутная моча;данных осмотра: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура тела 38°С,с-ом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева,пальпация левой почки болезненна, отмечается учащенное мочеиспускание; лабораторые данные: ОАК: лейкоцитоз (норма до 10), повышено содержание п/я (норма до 5), лимфоцитопения (норма 30-46), ускорение СОЭ. ОАМ: незначительная протеинурия (?), лейкоцитурия, оксалатурия, бактериурия. Б/х крови: С-реак.белок резко +, Посев мочи: бактериурия. Инструм. Данные: Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, подозрение на удвоение левой почки. 2. Понятие о неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей. Понятие о симптоматической и асимптоматической бактериурии • Под неосложненной инфекцией мочевых путей подразумевают инфекцию, развившуюся у больных без каких-либо анатомических, структурных или функциональных, неврологических повреждений (обычный острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит). • Осложненная инфекция мочевых путей возникает у больных на фоне различных обструктивныхуропатий, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной болезни, после оперативных или инструментальных вмешательств, на фоне постоянных уретральных катетеров, при наличии инородных тел в мочевых путях (камни, стенты, дренажи), а также у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицитные состояния). • Асимптоматическая бактериурия - персистирующая колонизация мочевыводящих путей (проявляющаяся наличием бактерий в моче), не сопровождающаяся какими-либо симптомами, симптоматическая сопровождается соответствующей клиникой. 3. Классификация данного заболевания. Расшифруйте положения классификации. • по патогенезу: 1) первичный; 2) вторичный: а) обструктивный; б) необструктивный; • по течению: 1) острый, 2)хронический: • по периоду: 1)активная и неактивная стадии; • по функции почек: 1)без нарушения функции почек; 2)с нарушением функции почек; 3)ХПН Первичный ПЕН — микробновоспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микробов и развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек. Вторичный обструктивный ПЕН — микробновоспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных (нейрогенный мочевой пузырь с везико-уретеральным рефлюксом) нарушений уродинамики. Вторичный необструктивный ПЕН — микробновоспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне повреждения интерстиция паренхимы почек при обменных нарушениях (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т. д.), дизэмбриогенезе почки как наследственного, так и врожденного характера при внутриутробных вирусных инфекциях и др., врожденных при приобретенных иммунодефицитных состояниях, эндокринных заболеваниях. Хронический пиелонефрит диагностируют в тех случаях, когда клинические и (или) лабораторные признаки ПЕН наблюдаются у ребенка более 1 года. В диагнозе обязательно следует указать наличие и характер патологии верхних и нижних отделов мочевых путей, ВУР и его степень. 4. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. • Функциональные методы исследования • Обзорная рентгенография брюшной полости • Экскреторная урография • Радиоизотопную ренографию • Компьютерная и магнитно-ядерная томография • Составление родословной с указанием всех лиц с хроническими заболеваниями. • Консультации специалистов (уролога, детского хирурга, окулиста, невропатолога, оториноларинголога, стоматолога, фтизиатра) по решению лечащего врача. 5. Перечислите функциональные методы исследования почек. Оцените имеющиеся данные. • оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого (при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия); • пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации; • желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фосфатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии. ОАК: лейкоцитоз (норма до 10), повышено содержание п/я (норма до 5), лимфоцитопения (норма 30-46), ускорение СОЭ. ОАМ: незначительная протеинурия (?), лейкоцитурия, оксалатурия, бактериурия Б/х крови: С-реак.белок резко +, Посев мочи: бактериурия 6. Назначьте лечение. • Постельный режим. • Диета: Ограничение употребления острых блюд, приправ, при отсутствии противопоказаний – употреблять жидкости до 2-3 л в сутки в виде минеральных вод, морсов, ограничить употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки. • Этиологическое лечение Антибактериальная терапия (уроантисептики), в зависимости от возбудителя инфекционного процесса: - палин – 0,4 мг 2 раза вдень в течение 10 дней; - ципрофлоксацин – 0,25-0,5 мг 2 раза вдень в течение 10-14 дней; - офлоксацин – 0,2 мг 2 раза вдень в течение 10 дней, - аугментин – 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. В тяжелых случаях: - цефтриаксон – в/в капельно 1,0-2,0 мг в сутки в течение 7-10 дней; - цефазолин – по 1,0 мг в/м 2 раза в день; - метрогил – 180 мл в/в капельно 1 раз в сутки 3-5 дней. Спазмолитическая терапия: - но-шпа – 2,0 мг в/м, баралгин 5,0 мг в/м или в/в, ренальган 5,0 мг в/м. Для улучшения почечного кровотока: - пентоксифиллин – 100-200 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, затем – 0,2-0,4 мг 3 раза вдень; - курантил – 75 мг 3-4 раза в день; - реосорбилакт – 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Фитотерапия: - уролесан – по 15 капель 3 раза в день 7 дней; - канефрон-Н по 2 табл. 4 раза в день в течение 2-х месяцев; - поливитамины: биовиталь – 1 г 2 раза в день в течение месяца. Гипотензивная терапия при необходимости: - эналаприл – 5-10 мг 2 раза в сутки; - квадроприл – 6 мг в сутки; - моноприл – 10-20 мг в сутки; - амлодипин – 5-10 мг в сутки или коринфаруно 40 мг в сутки. 7. Принципы противорецидивной терапии: Больные ХП наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год, проходят обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, бактериологический посев мочи, клинические анализы мочи, крови, биохимические анализы крови. Определение клубочковой фильтрации. Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, улучшение микроциркуляции, санаторно-курортное лечение. Старший возраст №31 Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной облас¬ти, головокружение, урежение мочеиспускания. Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см. 1. Поставьте предварительный диагноз и его обоснуйте Постстрептококковый гломерулонефрит, период обострения, нефритический синдром, с нарушением ф-ции почек На основании жалоб на боли в поясничной облас¬ти, головокружение, урежение мочеиспускания; отягащенный акушерский анамнез:нефропатия в 3 триместре; перенес краснуху, вирусный гепатит В. Медицинский отвод от прививок; Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения), наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8°С. В 2 года диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст., мегауретер. По поводу этого проведения антирефлюксная операция. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бакгериурия. С 12-летнего возраста стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови - периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. Данные осмотра: кожные покровы бледные, сухие, отеков нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. 2. Определение данной нозологической единицы. Классификация заболевания и расшифровка основных ее положений. Гломерулонефрит – это неоднородная группа заболеваний, которая характеризуется преимущественным поражением клубочков почек с одновременным вовлечением в процесс канальцев и интерстициальных тканей. 1)-первичный -вторичный 2)-изолированная гематурия (болезнь тонких базальных мембран) -Ig-А нефропатия -острый нефритический синдром (постстрептококковый ГН) -нефротический синдром (минимальные изменения в клубочках) -быстропрогруссирующийгломерулонефрит 3. Тактика дальнейшего обследования? Перечислите методы обследования для уточнения генеза заболевания и показания для их назначения. 1)анализы мочи; 2)проба Зимницкого; 3) ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости в период олигурии и полиурии; 4)посев мочи; 5) ежедневное измерение артериального давления; 6) клинический анализ крови и гематокритный показатель; 7)определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, коагулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцификации, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность, желательно также исследование продуктов деградации фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени); 8)определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сыворотке крови; 9)осмотр глазного дна; 10)ЭКГ; 11 Определение клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина (пробаРеберга); 12)ультразвуковое исследование почек. 4. Методы оценки функционального состояния почек и какая функция почек страдает в первую очередь при данном заболевании. Оцените имеющиеся результаты. • оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого; • пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации; • желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фосфатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии. ОАК:анемия легкой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, ускорение соэ ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия б/х крови: повышены мочевина и креатинин Узи: Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа. Проба по зимницкому: нарушена фильтрационная ф-ция почек, т.к. выделено 162,5 % от выпитой жидкости; никтурия – нарушена реабсобция; разброс – 6 ед, мах плотность 1006 – снижена контрацион. Ф-ция 5. Особенности этиологического лечения больных с данной патологией. Принципы антибактериальной терапии, данные по чувствительности флоры к антибиотикам в современных условиях. Антибиотикотерапию проводят при наличии острой или обострении хронической стрептококковой инфекции. Антибактериальная терапия предотвращает развитие ОСГН, если назначена в первые 36 ч развития стрептококковой инфекции. Антибиотик (пенициллин, эритромицин или азитромицин) назначают на 8-10 дней. При хронических очагах инфекции или их обострении возможно цикловое назначение антибиотиков (бициллин). Доза пенициллина 100-150 тыс. ЕД/кг/сутperos в 4 приема. Пациентам с документированной реакцией на пенициллин назначают макролиды. При выраженном снижении клубочковой фильтрации необходимо вносить коррекцию в дозу антибиотика 6. Подходы к противорецидивной терапии при данном заболевании. Схемы терапии. Ранняя диагностика и обязательное антибактериальное лечение (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины) всех заболеваний стрептококковой этиологии. Курс антибиотиков должен быть не менее 10 дней. Обязательный анализ мочи в середине — конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению ОСГН. Контактные дети и члены семьи больного, у которого выявлена тяжелая острая стрептококковая инфекция, должны получить курс лечения пенициллином или эритромицином. Профилактика ОСГН должна складываться из мероприятий по повышению иммунитета к стрептококковой инфекции и санации очагов инфекции. В полной мере эти подходы не могут быть реализованы по многим причинам. Антибактериальную терапию (пенициллины, макролиды) с целью профилактики стрептококковой инфекции рекомендуют проводить в семьях, где имеется больной, чтобы ограничить распространение инфекции 7. Назначьте лечение в периоде обострения и после стихания активности процесса. Режим – постельный. Стол 7А. ограничение соли. Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчерашнему диурезу, а при отсутствии сведений о нем — около 15 мл/кг (400 мл/м2) — неощутимые потери воды в сутки Целесообразно назначение антибактериальных препаратов с малой нефротоксичностью (полусинтетические пенициллины типа ампициллина в суточной дозе 100 мг/(кг • сут), эритромицин 30—50 мг/(кг • сут). При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7—10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии можно применять бициллин-5 или бициллин-1. Длительность бициллинотерапии до 6 мес. Бициллин-5 или бициллин-1 вводят 1 раз в 3 нед в дозировках: дошкольники — бициллин-5 — 750.000 ЕД, бициллин-1 — 600.000 ЕД; школьники соответственно 1.500.000 ЕД и 1.200.000 ЕД. При артер. Гипертензии Каптоприл (Капотен) предотвращает преобразование ангиотензина в ангиотензин II, являющийся мощным вазоконстриктором. Разовая доза 0,05-0,4 мг/кг 2-3 раза в сутки. (на лекции давали 2-3 мг/кг в сутки) Старший возраст №32 Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение аппетита, боли в животе. Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне нефропатии второй половины. Роды в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз и его обоснуйте. Мочекаменная болезнь, уретеролитиаз На основании жалоб: нарушение аппетита, боли в животе, боль в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5°С, рвота. Данных акушерского анамнеза: беременность на фоне нефропатии. Отягащенный наследственный анамнез. Перенесенные заболевания: 3 года назад оксалатно-кальциевая кристаллурия, лечения не проводилось. Данных осмотра: Состояние средней тяжести, "синева под глазами". Миндалины увеличены, рыхлые. Имеются кариозные зубы; при глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу мочеточников. ОАК:лейкоцитоз со сдвигом влево. ОАМ:незначительная протеинурия, лейкоцитурия, гипестенурия. По нечипоренко: лейкоцитоз Бак.ан. мочи: бактериурия б/х крови: 2. Определение данной нозологической единицы Классификация заболевания Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). • По локализации в органах мочевой системы : a. в почках (нефролитиаз) b. в мочеточниках (уретеролитиаз) c. в мочевом пузыре (цистолитиаз) • По виду камней a. ураты b. фосфаты c. оксалаты d. цистиновые камни и др. • По течению болезни a. первичное формирование камней b. рецидивное (повторное) формирование камней • Особые формы мочекаменной болезни a. коралловидные камни почек b. камни единственной почки c. мочекаменная болезнь у беременных 3.Значение УЗИ почек для ранней диагностики. УЗИ – неинвазивная диагностическая процедура, при которой с помощью ультразвуковых волн врач может определить наличие камня, его размер, форму и положение. 3. Показания для проведения цистоскопии, цистографии , в/в урографии. Цистоскопия: хронический цистит с часто повторяющимися обострениями (рецидивами); подозрение на мочекаменную болезнь; нарушения мочеиспускания, не диагностирующиеся другими способами; недержание мочи; примесь крови в моче; выявление в анализе мочи нетипичных клеток; длительные боли в области малого таза; повышенная активность мочевого пузыря; подозрение на интерстициальный (неинфекционный) цистит. Цистография: энурез; подозрение на опухоль; туберкулез органов мочевыделительной системы; нефротический синдром; врожденные аномалии развития; подозрение на наличие разрывов и рефлюкса; обнаружение прочих заболеваний, связанных с почками и мочевым пузырем; осложнения после инфекционных болезней; камни и песок. в/в урография: Аномалии мочевыводящих путей; Функциональные изменения мочевого пузыря; Хроническое воспаление почек; Мочекаменная болезнь; Опухоль почек; Нефроптоз (опущение почек; Подозрение на удвоение мочеточника; Замедление экскреторной функции почек. 5.Назначьте ле¬чение. Значение диетотерапии. Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни: разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи; ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ; прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.). При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля. При лечении мочекаменной болезни назначают ряд медикаментозных средств, тормозящих рост камней и препятствующих рецидиву камнеобразования после операции. При оксалатномлитиазе применяют окись магния (0,15-0,2 г в день), витамин В6 (0,05-0,1 г в день), марилин, сукцинамид, витамины А, Е. 7. Схемы противорецидивной терапии. тиазидовые диуретики (гидрохлортиазид в дозе 25-50 мг/сутки и др.), подщелачивающие средства (цитраты) и увеличивая потребление жидкости. Пациентам с гиперкальциурией особенно показано назначение тиазидовых диуретиков, что способствует снижению частоты рецидивов камнеобразования. Для пациентов с гипероксалурией (содержание оксалатов в моче более 40 мг/сут или более 440 мкмоль/сут) и патологией кишечника включают ограничение в диете продуктов с большим содержание оксалатов и жира.При первичной гипероксалурии рекомендуют назначение пиридоксина в дозе от 5 до 500 мг/сут. Старший возраст №33 Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание.Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, родов на 39-й неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, длина 51 см. 1. Вторичный хронический обструктивный пиелонефрит на фоне аномалии развития мочевых путей. Период обострения. НФП - 1. Диагноз выставлен на основании: жалоб на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание анамнеза жизни (длительный безводный промежуток, асфиксия) анамнеза заболевания (За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе) данных лабораторного обследования (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, поллакиурия; лейкоцитоз) данных инструментального обследования (при Экскреторной внутривенной урографияи отмечена деформация чашечно-лоханочной системы. Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков |