Лекции по гигиене - Елисеев. Ю.Ю.. Конспект лекций по общей гигиене
 Скачать 448.58 Kb.
|
|
3. Факторы, влияющие на состояние здоровья детей и подростков В процессе онтогенеза детский и подростковый период (от 0 до 17 лет), является чрезвычайно напряженным периодом морфофункциональных перестроек, что должно учитываться при оценке формирования здоровья. Одновременно этот возрастной период характеризуется влиянием целого комплекса социальных условий и частой их сменой (ясли, сад, школа, профессиональное обучение, трудо- вая деятельность). Детское население подвергается воздействию многообразных факторов окружающей среды, многие из которых рассматривают- ся в качестве факторов риска развития неблагоприятных измене- ний в организме. Определяющую роль в возникновении отклоне- ний в состоянии здоровья детей и подростков играют 3 группы факторов: 1) факторы, характеризующие генотип детской части насе- ления («генетический груз»); 2) образ жизни; 3) состояние окружающей среды. Социальные и средовые факторы действуют не изолирован- но, а в сложном взаимодействии с биологическими, в том числе наследственными, факторами. Это обусловливает зависимость заболеваемости детей и подростков как от среды, в которой они находятся, так и от генотипа и биологических закономерностей роста и развития. По данным ВОЗ в формировании состояния здоровья вклад социальных факторов и образа жизни составляет около 40%, факторов загрязнения окружающей среды — 30% (в том числе собственно природно-климатических условий — 10%), биологи- ческих факторов —20%, медицинского обслуживания — 10 %. Однако эти величины являются усредненными, не учитывают возрастных особенностей роста и развития детей, формирования патологии в отдельные периоды их жизни, распространенности факторов риска. Роль тех или иных социально-генетических и медико-биологических факторов в развитии неблагоприятных изменений в состоянии здоровья различна в зависимости от пола и возраста индивидуума. 153 На состояние здоровья детей оказывают влияние отдельные факторы: 1) медико-биологические факторы риска периода беремен- ности и родов матери: возраст родителей на момент рожде- ния ребенка, хронические заболевания у родителей, острые заболевания у матери во время беременности, прием в тече- ние беременности различных препаратов, психотравмы во время беременности, осложнения беременности (особенно гестозы второй половины беременности) и родов и пр.; 2) факторы риска раннего детства: масса тела при рожде- нии, характер вскармливания, отклонения в состоянии здо- ровья на первом году жизни и пр.; 3) факторы риска, обусловленные условиями и образом жиз- ни ребенка: жилищные условия, доход и уровень образова- ния родителей (в первую очередь матерей), курение роди- телей, состав семьи, психологический климат в семье, отношение родителей к реализации профилактических и ле- чебных мероприятий и пр. При оценке вклада отдельных факторов, составляющих со- циально-гигиеническую группу, необходимо помнить, что их роль различна в разных возрастных группах. В возрасте до 1 года среди социальных факторов решающее значение имеют характер семьи и образование родителей. В возрасте 1—4 лет значение этих факторов уменьшается, но все еще остается достаточно значимым. Однако уже в этом воз- расте увеличивается роль жилищных условий и дохода семьи, содержания животных и курения родственников в доме. Важен такой фактор, как посещение ребенком детского дошкольного учреждения. Наибольшее значение этот фактор имеет именно в возраст- ной группе 1—4 года. В школьном возрасте наибольшее значе- ние имеют факторы внутрижилищной, в том числе внутри- школьной среды, которые составляют 12,5% в начальных классах, а к окончанию школы — 20,7%, т. е. возрастают почти в 2 раза. В то же время вклад социально-гигиенических факто- ров за этот же период роста и развития ребенка снижается с 27,5% при поступлении в школу до 13,9% в конце обучения. Среди биологических факторов во всех возрастных группах детей основными факторами, оказывающими наибольшее влия- ние на заболеваемость, являются заболевания матери во время 154 беременности и осложнения течения беременности. Поскольку наличие осложнений в родах (преждевременные, запоздалые, стремительные роды, родовая слабость) может привести к нару- шению состояния здоровья в дальнейшем, это позволяет также расценивать их как факторы риска. Из факторов раннего детства особую значимость имеют естественное вскармливание и гигиенически правильный уход за ребенком. Для каждого возраста характерно преобладание тех или иных факторов риска, что определяет необходимость диффе- ренцированного подхода к оценке роли факторов, планирова- нию и осуществлению профилактических и оздоровительных мероприятий. Объективно исследовать факторы, влияющие на здоровье детей и подростков, наиболее целесообразно с помощью спе- циальных формализованных карт, анкет и т. д. ЛЕКЦИЯ № 14. Физическое развитие детей и подростков, методы его оценки 1. Показатели физического развития Для полного представления о состоянии здоровья подрастаю- щего поколения, кроме заболеваемости, демографических дан- ных, необходимо еще изучение ведущего критерия здоровья детского организма — физического развития. Термин «физическое развитие», с одной стороны, обознача- ет процесс формирования и созревания детского организма, с другой — степень этого созревания на каждом данном отрез- ке времени, т. е. имеет, как минимум, два значения. Исходя из этого под физическим развитием понимают совокупность мор- фологических, функциональных свойств и качеств, а также уро- вень биологического развития (биологический возраст) орга- низма, характеризующий процесс созревания ребенка на определенном этапе жизни. Физическое развитие растущего организма является одним из основных показателей здоровья ребенка. Чем значительнее нарушения в физическом развитии, тем вероятнее возникнове- ние заболеваний. Вместе с тем, подчиняясь закономерностям, физическое раз- витие зависит от ряда факторов социально-экономического, ме- дико-биологического и экологического характера. Это позволя- ет рассматривать физическое развитие со времени изучения Ф. Ф. Эрисманом физического развития детей и рабочих подрост- ков-текстильщиков Глуховской мануфактуры Московской губер- нии в 1878—1886 гг. как объективный показатель санитарно- эпидемиологического благополучия населения. Исследование физического развития проводится одновре- менно с изучением состояния здоровья во время углубленных медицинских осмотров, проводимых в детских и подростковых учреждениях. Изучение физического развития ребенка начи- нается с установления его календарного (хронологического) 156 возраста. У каждого обследуемого ребенка должен определяться точный возраст на момент обследования, выраженный в годах, месяцах и днях. Это необходимо в связи с тем, что скорость из- менения показателей физического развития неодинакова в раз- ные периоды жизни ребенка, поэтому с учетом меняющихся темпов развития возрастная группировка проводится с различ- ными интервалами («временным шагом»). Для детей первого года жизни — каждый 1 месяц. Для детей от 1 до 3 лет — каждые 3 месяца. Для детей от 3 до 7 лет — каждые 6 месяцев. Для детей старше 7 лет — каждый год. Именно поэтому при возрастной группировке было бы не- правильным считать число полных прожитых лет, так как при этом к 8-летним детям, например, пришлось бы относить и тех, кому только исполнилось 8 лет, и тех, кому 8 лет и 6 месяцев от рождения, и даже тех, кому 8 лет 11 месяцев 20 дней. Поэтому применяют другой прием, по которому к 8-летним детям отно- сят детей в возрасте от 7 лет и 6 месяцев до 8 лет и 5 месяцев 29 дней, к детям 9 лет — от 8 лет 6 месяцев до 9 лет 5 месяцев 29 дней и т. д. Далее в программу унифицированных антропометрических исследований входит определение из всего многообразия мор- фологических и функциональных признаков ряда основных. К ним относятся соматометрические, соматоскопические и фи- зиометрические признаки. Соматометрия включает определение длины, массы тела, окружности грудной клетки. Длина тела является суммарным показателем, характеризую- щим состояние пластических (ростовых) процессов в организ- ме. Это наиболее стабильный показатель из всех показателей физического развития. Масса тела свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов; в отличие от длины масса тела относи- тельно лабильна и может изменяться под влиянием даже кратко- временного заболевания, изменения режима дня, нарушения питания. Окружность грудной клетки характеризует ее вмести- мость и развитие грудных и спинных мышц, а также функцио- нальное состояние органов грудной полости. Соматоскопия проводится для получения общего впечатле- ния о физическом развитии обследуемого: типе строения тела 157 в целом и отдельных его частей, их взаимоотношении, пропор- циональности, наличии функциональных или патологических отклонений. Соматоскопическое обследование носит весьма субъективный характер, однако использование единых методи- ческих подходов (а в некоторых случаях и дополнительных ин- струментальных измерений) позволяет получить максимально объективные данные. Соматоскопия включает: 1) оценку состояния опорно-двигательного аппарата: опре- деление формы черепа, грудной клетки, ног, стоп, позвоноч- ника, вида осанки, развития мускулатуры; 2) определение степени жироотложения; 3) оценку степени полового созревания; 4) оценку состояния кожных покровов; 5) оценки состояния слизистых оболочек глаз и полости рта; 6) осмотр зубов и составление зубной формулы. Физиометрия включает определение функциональных пока- зателей. При изучении физического развития измеряют жизнен- ную емкость легких (что является показателем вместимости легких и силы дыхательных мышц) — спирометрия, мышечную силу рук, характеризующую степень развития мускулатуры, и становую силу — динамометрия. В зависимости от возраста детей программа антропометриче- ских исследований может и должна меняться. Характеристика физического развития детей раннего и дошкольного возрастов должна дополняться данными о развитии моторики речи, но исключать некоторые функциональные исследования (опреде- ление жизненной емкости легких, мышечной и становой сил). При изучении физического развития подростков целесообразно включать в программу обследования ряд функциональных проб для определения состояния основных систем организма. В дальнейшем полученные данные антропометрических из- мерений обрабатываются методом вариационной статистики, в результате чего получают средние величины роста, веса, окружности грудной клетки — стандарты физического разви- тия, используемые при индивидуальной и групповой оценке физического развития детей. Для изучения, анализа и оценки физического развития боль- ших групп детей или отдельных индивидуумов применяют 158 2 основных метода наблюдения (сбора антропометрического материала). 1. Генерализующий метод (метод поперечного сечения по- пуляции) основан на одномоментном обследовании физическо- го развития больших групп детей различных возрастов. Каждая возрастная группа должна состоять не менее чем из 100 че- ловек. Метод основывается на большом числе наблюдений с целью получения возрастно-половых стандартов и оценочных таблиц, используемых как для индивидуальной оценки физиче- ского развития, так и для эколого-гигиенической оценки терри- тории проживания детей. Метод позволяет вести наблюдения за динамическими сдвигами в физическом развитии детей данно- го региона в связи с состоянием здоровья, занятиями физиче- ской культурой, условиями жизни, питанием и т. д. Антропометрические данные, собранные генерализующим методом, используются в целях гигиенического нормирования при разработке стандартов мебели для дошкольных и общеоб- разовательных учреждений, оборудования мастерских, гим- настических залов, для гигиенического обоснования размеров детского инструментария, одежды, обуви и других предметов детского обихода. 2. Индивидуализирующий метод (продольный срез) основан на обследовании конкретного ребенка, однократном или в ди- намике лет, с последующей оценкой его биологического уров- ня развития и гармоничности морфофункционального статуса с использованием соответствующих оценочных таблиц, давая возможность получить достаточную насыщенность каждой воз- растно-половой группы по месяцам или годам жизни при срав- нительно небольшом числе наблюдений. Данная методика поз- воляет определить особенности физического формирования организма из месяца в месяц (или из года в год) наблюдаемой группы детей. Индивидуализирующий метод не противоречит генерали- зующему методу и является существенным дополнением к нему как в изучении процесса общего развития ребенка, так и в уточ- нении влияния средовых факторов в ходе этого развития. Для получения средних показателей физического развития проводится обследование больших групп практически здоро- вых детей различных возрастно-половых групп. Полученные средние величины являются стандартами физического развития 159 соответствующих групп детского населения. Чтобы получен- ные данные были приняты за стандарт, они должны отвечать определенным требованиям. 1. Стандарты физического развития должны быть регио- нальными. 2. Статистическая совокупность должна быть репрезента- тивна, поэтому каждая возрастно-половая группа должна быть представлена не менее чем 100 детьми (единицами наблюде- ния). 3. Статистическая совокупность должна быть однородна по полу, возрасту (с учетом гетероморфности, гетерохронности и полового диморфизма физического развития), этнической принадлежности (так как в физическом развитии народностей и наций имеются значимые различия), месту проживания (из-за возможного влияния биогеохимических провинций на физиче- ское развитие) и состоянию здоровья. 4. Из группы наблюдения должны быть исключены дети, состоящие на учете по состоянию здоровья: дети, имеющие хронические заболевания, протекающие с интоксикацией (ту- беркулез, ревматизм и т. д.), серьезные нарушения в деятельно- сти органов и систем организма (врожденные пороки сердца, последствия полиомиелита, костного туберкулеза, травм нерв- ной системы и опорно-двигательного аппарата и т. д.), эндо- кринные заболевания. При разработке материалов обследования детей раннего воз- раста исключают детей с выраженным рахитом, гипотрофией, недоношенных, двойни. 5. После формирования однородной и репрезентативной ста- тистической совокупности должна применяться единая методи- ка обследования, измерения, обработки и анализа данных. Общепринятых стандартов физического развития не сущест- вует. Различные условия жизни в разных климато-географиче- ских зонах, в городах и сельской местности, этнографические различия обусловливают разный уровень физического развития детского населения. Кроме того, учитывая изменения показателей физического развития в динамике лет (акселерация и децелерация физиче- ского развития), региональные стандарты должны уточняться каждые 5—10 лет. 160 2. Методы оценки физического развития детей и подростков При разработке и выборе методов оценки физического раз- вития необходимо прежде всего учитывать основные законо- мерности физического развития растущего организма: 1) гетероморфность и гетерохронность развития; 2) наличие полового диморфизма и акселерации; 3) зависимость физического развития от генетических и сре- довых факторов. Кроме того, при разработке шкал для оценки показателей физического развития необходимо учитывать и особенности статистического распределения этих показателей. Поэтому к методам оценки физического развития должны предъявляться следующие требования: 1) учет гетерохронности и гетероморфности роста и разви- тия индивидуума и полового диморфизма; 2) взаимосвязанная оценка показателей физического разви- тия; 3) учет возможностей асимметрии распределения показате- лей; 4) малая трудоемкость, отсутствие сложных расчетов. Существуют различные способы индивидуальной и группо- вой оценки физического развития детского населения. Рассмотрим методы индивидуальной оценки физического развития. Метод сигмальных отклонений Широко распространен метод сигмальных отклонений, ког- да показатели развития индивидуума сравниваются со средни- ми показателями, характерными для соответствующей возраст- но-половой группы, разница между ними выражается в долях сигмы. Средние арифметические основных показателей физи- ческого развития и их сигмы представляют собой так называе- мые стандарты физического развития. Поскольку для каждой возрастно-половой группы разрабатываются свои стандарты, метод позволяет учесть гетероморфность физического развития и половой диморфизм. Однако существенным недостатком метода является изоли- рованная оценка признаков вне их взаимосвязи. Кроме того, ис- 161 пользование методов параметрической статистики для оценки антропометрических показателей, имеющих асимметрию в рас- пределении (масса тела, окружность грудной клетки, мышечная сила рук) может привести к искажению результатов. Метод процентильных (центильных, перцентильных) шкал Для оценки физического развития индивидуума также ис- пользуют метод непараметрической статистики — метод цен- тильных шкал или каналов, когда по результатам математиче- ской обработки весь ряд делят на 100 частей. Обычно считают, что величины, находящиеся в центильном канале до 25 центиля оцениваются как ниже средних, от 25 до 75 центиля — как средние и свыше 75 центиля — как выше средних. Использова- ние этого метода позволяет избежать искажений результатов оценки показателей, имеющих асимметрию в распределении. Однако, как и метод сигмальных отклонений, метод центиль- ных шкал оценивает антропометрические признаки изолиро- ванно, вне их взаимосвязи. Метод шкал регрессии Для взаимосвязанной оценки показателей физического раз- вития предложено использовать шкалы регрессии. При состав- лении шкал регрессии по длине тела определяют методом пар- ной корреляции связь длины тела с массой тела и окружностью грудной клетки. Далее строят оценочные таблицы, в которых наблюдается последовательное увеличение значений одного из признаков, (например, веса) при соответствующем увеличении другого признака (например, роста) при прямой связи и аналогично по- следовательное уменьшение значений признаков — при обрат- ной связи, т. е. при увеличении или уменьшении длины тела на 1 см масса тела и окружность грудной клетки изменяются на коэффициент регрессии (Ry/x). Для оценки отклонений факти- ческих величин от должных используется частная сигма регрес- сии массы тела и окружности грудной клетки. Этот метод получил наибольшее распространение, так как дает возможность выделить лиц с гармоничным и дисгармонич- ным физическим развитием. Его преимущество заключается в том, что он позволяет дать комплексную оценку физическо- го развития по совокупности признаков в их взаимосвязи, по- 162 скольку ни один из признаков, взятый каждый в отдельности, не может дать объективную и полную оценку физического раз- вития. Однако использование метода параметрической статистики может привести к искажению результатов при оценке призна- ков, имеющих асимметрию в распределении. Кроме того, масса тела оценивается в зависимости лишь от длины тела и не учи- тывается влияние широтных размеров. |