Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Диференціальна діагностика ЗДА • Гіпохромні анемії, пов'язані з порушенням синтезу гема (при дії медикаментів (ізоніазид, ПАСК та ін.), алкогольною і хронічною свинцевою інтоксикацією • Таласемії, пов'язані з порушенням синтезу глобіну, з ознаками гемолізу (ретикулоцитоз підвищення непрямого білірубіну), високим вмістом заліза, гіпохромною анемією • Анемії, пов'язані з хронічними запальними захворюваннями (при перерозподілі заліза у відсутність крововтрат) Основні принципи лікування ЗДА • Неможливість купірування ЗДА тільки дієтою, що містить підвищену кількість заліза • Не слід проводити гемотрансфузії (якщо немає життєвих показань) • Ефект досягається в першу чергу прийомом пероральних препаратів заліза • Якщо достовірно не встановлена причина ЗДА, не слід призначати пацієнтам вітаміни групи В і фолієву кислоту • Не можна припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів (основне правило) При встановленні причини ЗДА основні терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на усунення виявленої причини (аглютенова дієта при целіакії, лікування ентеритів, оперативне лікування міоми матки, пухлини кишечнику і т.д.). У ряді випадків захворювання, яке лежить в основі ЗДА, погано піддається радикальному лікуванню (геморагічні телеангіектазії, менорагії), у зв'язку з чим доводиться обмежуватися патогенетичною терапією. Основою патогенетичної терапії ЗДА є застосування лікарських препаратів заліза всередину або парентерально. У переважній більшості випадків за відсутності спеціальних показань препарати заліза слід призначати всередину. Для відновлення рівня гемоглобіну у хворих ЗДА необхідно, щоб добова доза двовалентного заліза (всмоктується тільки воно) складала 100— 300 мг з урахуванням виснажених запасів заліза (близько 1,5 г. Індивідуальні коливання визначаються швидкістю еритропоезу, ступенем виснаження запасів заліза і рядом інших чинників. Перевагу віддають призначенню препаратів з вищим вмістом двовалентного заліза у зв'язку із зручністю прийому для хворих (1-2 рази на добу). При адекватному призначенні препаратів заліза у достатній дозі на й день після початку лікування спостерігається збільшення кількості ретикулоцитів порівняно з вихідною. Суб'єктивне поліпшення стану хворих зазвичай спостерігається вже через кілька днів. Приріст показників гемоглобіну спостерігається через 3-4 тижні від початку лікування, проте у ряді випадків терміни нормалізації вмісту гемоглобіну затягуються і можуть досягати 6-8 тижнів. Такі індивідуальні коливання можуть бути пов'язані з вираженістю ЗДА і ступенем виснаження запасів заліза, а також із тим, що причина ЗДА зберігається або усунена не повністю (хронічні крововтрати тощо). Повна нормалізація вмісту гемоглобіну, еритроцитів, нейтрофілів відбувається приблизно через 5-6 тижнів. Одне з основних правил лікування препаратами заліза - це продовження їх приймання і після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів. Нормалізація рівня гемоглобіну - це ще не нормалізація запасів заліза. Тому після повної нормалізації гемоглобіну для поповнення запасів заліза лікування необхідно продовжити ще протягом 2-3-4 місяців, правда, у зменшеному дозуванні (лікувальна доза знижується в 2-3 рази. Лікування ЗДА за допомогою парентеральних препаратів заліза. Показання для парентерального введення препаратів заліза • Патологія ШКТ, що поєднується з порушеннями всмоктування (целіакія, ентерити, хронічний панкреатит та інші стани з синдромом мальабсорбції) • Обширні резекції тонкої кишки • Гастректомія • Непереносимість перорального прийому препаратів заліза (диспепсичний і больовий синдром, особливо при виразковій хворобі • Неспецифічний виразковий коліт • Необхідність швидкого насичення організму залізом у разі майбутніх операцій (з приводу фіброми, геморою та ін.) Для парентерального введення використовують наступні препарати заліза; ектофер (внутрішньом'язовий), фербітол (внутрішньом'язовий), ферум лек (внутрішньом'язово, внутрішньовенно), ферковен (внутрішньовенно). Не слід вводити за добу більше 100 мг заліза (вміст однієї ампули препаратів), оскільки ця доза вже дає повне насичення трансферину. Гемо трансфузії у випадку ЗДА застосовують при низькому гемоглобіні- менше 50-40 гл, а також при наявності серцевої недостатності. Мегалобластна анемія - анемія, що роз- рації і дозрівання еритрокаріоцитів внаслідок вивається в результаті порушення проліфе- порушення синтезу ДНК і РНК, що супрово джується появою в кістковому мозку великої кількості їх попередників – мегалобластів Клінічні прояви. Мегалобластні анемії найчастіше є В 12 -дефіцитними. їх клінічні прояви складаються із циркуляторно-гіпоксичного синдрому, ознак ураження слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, симптомів фунікулярного мієлозу, психо-неврологічних розладів і характерних гематологічних ознак (таблиця 20.15). Діагностика. При дослідженні крові визначається зниження гемоглобіну і еритроцитів, підвищення колірного показника вище 1,1; гіперсегментація ядер нейтрофілів. У ряду хворих виявляються лейкопенія і тромбоцитопенія. Анемія завжди гіперхромна і макроцитарна, рідко зустрічаються мегалобласти. Характерні анізоцитоз, пойкілоцитоз, у цитоплазмі еритроцитів - тільця Жоллі і кільця Кебота. Кількість ретикулоцитів значно понижена. При стернальній пункції виявляється кардинальна ознака мегалобластної анемії- мегалобластна трансформація кісткового мозку. Стернальна пункція повинна проводитися до початку лікування вітаміном В, оскільки вже через 12 годин після одноразової ін'єкції характерні прояви мегалобластного типу кровотворення зменшуються, а через 24-28 годин можуть зовсім зникнути. Ферокінетичні показники, особливо рівень заліза сироватки, часто підвищуються внаслідок гемолізу еритроцитів. З цієї ж причини підвищується вміст вільного білірубіну в сироватці крові. У 90 % хворих виявляються антитіла до парієтальних клітин шлунка, атрофія слизової оболонки шлунка, гіпо- або ахлогідрія. На І етапі обстеження хворого констатується наявність мегалобластної анемії, що досягається за допомогою клінічного аналізу крові. На користь мегалобластної анемії, крім зниження гемоглобіну і еритроцитів, свідчитимуть такі ознаки, як підвищення колірного показника вище 1,05-1,1 (гіперхромна анемія), великі розміри еритроцитів (макроцитарна анемія), мала кількість ретикулоцитів, тенденція до лейкопенії і тромбоцитопеній. На II етапі обстеження проводиться визначення рівня вітаміну В і фолієвої кислоти, стернальна пункція з дослідженням кісткового мозку. Виявлення мегалобластнс трансформації кісткового мозку дозволяє верифікувати діагноз В- або фолієводефі-цитної анемії. III етап - встановлення етіологічного чинника мегалобластної анемії, тобто проведення диференціального діагнозу з етіолог Тут враховуються дані анамнезу, проводяться дослідження калу на виявлення яєць глистів (головним чином, широкого стьожка, рентгенологічних та ендоскопічних досліджень шлунково-кишкового тракту і деякі спеціальні методи дослідження. Лікування. Якщо встановлений конкретний чинник дефіциту вітаміну В або іюлієвої кислоти, обов'язково проводиться етіотропне лікування - дегельмінтизація, хірургічне видалення пухлини шлунка, лікузання захворювань кишечнику і т.д. Патогенетичне лікування полягає у призначенні парентерального введення вітаміну В 12 (ціанкобаламіну). Залежно від початкових показників червоної крові його призначають по 200- 500-1000 мкг щодня до початку гематологічної ремісії, а потім дозу можна зменшити або вводити препарат через день, потім - 2 рази на тиждень до нормалізації рівня гемоглобіну. Першою ознакою ремісії є різке підвищення кількості ретикулоцитів (2-3 %) - так званий ретикулоцитарний криз, що визначається на й день терапії. Надалі поступово нормалізується кількість еритроцитів і гемоглобіну, знижується величина колірного показника. Після досягнення нормалізації гемограми вітамін В у підтримуючих дозах по 100-200 мкг призначають хворим 2-4 рази на місяць. Хворим анемією Аддісона - Бірмера після резекції шлунка вітамін В слід вводити довічно. При симптомах фунікулярного мієлозу дози вітаміну В збільшуються до 800-1000 мкг щодня і зменшуються при зникненні не тільки гематологічних, але й неврологічних ознак захворювання. Гемотрансфузії призначаються тільки при пре- або коматозному стані (гемоглобін менше гл, при цьому переважно вводити відмиті еритроцити. У зв'язку з тим, що у частини хворих у патогенезі анемії беруть участь аутоімунні механізми, іноді доводиться призначати короткі курси лікування глюкокортикоїдами. Лікування фолієвою кислотою в дозі 1-5 мг/добу всередину також проводиться до нормалізації гемоцитограми. Надалі для профілактики рецидивів призначається профілактичний прийом фолієвої кислоти, що становить 1/3 лікувальної дози. Гемолітичні анемії - захворювання / ням тривалості циркуляції еритроцитів патологічні стани, пов'язані із зменшен- у кровяному руслі внаслідок їх гемолізу або імунного фагоцитозу. Вони можуть бути гострими і хронічними, спадковими і набутими. Клінічні прояви гемолітичної анемії. Клінічно ГА виявляються у вигляді гемолітичного синдрому, а іноді - у вигляді так званого гемолітичного кризу. Клінічні ознаки внутрішньоклітинного і внутріш-ньосудинного гемолізу представлені у табл. 20.18. Гемолітичний криз - це масивний гемоліз еритроцитів у кровяному руслі, що характеризується гострим погіршенням загального стану хворих, наростанням анемії, вимагає їх негайної госпіталізації і лікування. Основними принципами лікування ГА є усунення причини, що викликала гемоліз, проведення патогенетичної (імуносупресивної), замісної (переливання консервованих еритроцитів), дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії. Діагностика АІГА завжди повинна передбачати виявлення першопричини, яка призвела до гемолізу. З цією метою ретельно збирається анамнез, проводиться комплексне обстеження. Обов'язковим є проведення проби Кумбса (прямої і непрямої). За допомогою прямої проби Кумбса (еритроцити пацієнта з антитілами + антиглобулінова сироватка = аглютинація еритроцитів) виявляються антитіла (зазвичай І G) або комплемент (СЗ), фіксовані на поверхні еритроцитів. При непрямій пробі Кумбса (плазма пацієнта з антитілами + еритроцити барана + антиглобулінова сироватка = аглютинація еритроцитів) вияв- ляються нефіксовані антитіла проти еритроцитів у плазмі крові. Загальні діагностичні критерії гемолітичних анемій. 1. Жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л). 2. Гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемосидеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі). 3. Спленомегалія, гепатомегалія (за рахунок гемосидероза при внутрішньоклітинному геомлізі). 4. Анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.). 5. Гіперретикулоцитоз (більше 5%). 6. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів при мікросфероцитозі). 7. Нормобластний тип кровотворення. 8. Позитивний результат антиглобулінового тесту (проби Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці) 9. Зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів). Лікування передбачає обов'язкове усунення першопричини імунного гемолізу і призначення глюкокортикостероїдів (преднізолон 2 мг/кг/добу) або антилімфоцитарного глобуліну. При резистентності до стероїдів рекомендується спленектомія, яка ефективна у 2/3 випадків, призначаються цитостатики (азатіоприн 1,5 мг/кг/добу). У випадках важкої анемізації проводять трансфузію розморожених і відмитих (не менше 5 разів) еритроцитів. Переливаннякрові і еритромаси строком зберігання менше 7 днів протипоказане у зв'язку з можливістю активації комплементу. Апластичні анемії (АА) - клініко-гематологічні синдроми депресії кровотворення, які виявляються панцитопенією в периферичній крові і заміщенням мієлоїдної тканини в кістковому мозку жировою. Клінічні прояви і діагностика. Захворювання іноді починається гостро і бурхливо прогресує, але частіше початок поступовий. У клінічній картині можна виділити три синдроми: анемічний, геморагічний та інфекційно-токсичний (імунодефіцитний). Анемічний синдром виявляється задишкою, тахікардією, систолічним шумом над серцем, блідістю шкірних покривів. Інфекційно-токсичний синдром розвивається внаслідок вираженої гранулоцитопенії. При цьому розвиваються лихоманка і вторинні інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, отити, інфекції сечових шляхів. Внаслідок тромбоцитопенії розвивається геморагічний синдром - на шкірі виявляються петехії, екхімози, розвиваються маткові і носові кровотечі. При дослідженні крові визначається панцитопенія - виражені анемія, гранулоцитопенія і тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. Вирішальне значення у діагностиці має морфологічне (стернальна пункція) і гістологічне (трепанобіопсія) дослідження кісткового мозку, при якому виявляється пригнічення всіх паростків кровотворення із заміщенням кровотворної тканини жировою, цитогенетичні дослідження. Лікування. Лікування призначається залежно від форми анемії за тяжкістю. . Основні напрямки в лікуванні АА спрямовані на відновлення кровотворення, запобігання геморагічних та інфекційних ускладнень. Застосовують імунодепресанти , Компонентну трансфузійну терапію (еритроцити, і тромбоконцентрат), ростові гемопоетичні фактори. Критерії ефективності лікування. І. Клініко-гематологічні покращення: позитивні зміни гематологічних показників на протязі 2 і більше місяців. 2.Повна ремісія - стан при рівні гемоглобіну понад ІООі а, нейтрофілів - понад 1,5 х 10 л, тромбоцитів - більше 100 х л. 3. Відсутність ефекту - прогресування хвороби. Основним ефективним і радикальним методом лікування хворих на АА на сьогоднішній день є трансплантація кісткового мозку (від НЬА-сумісного донора. Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних анеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження кісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька тижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що залишились, і їх проліферативного потенціалу. Курація хворого з агранулоцитозом Агранулоцитоз характеризується різким зменшенням або відсутністю в периферичній крові зернистих лейкоцитів. Поодинокі випадки цього захворювання були описані ще в 1907 році Тюрком, а в 1922 році Шульг дав йому детальну клініко-гематологічні характеристику і назву агранулоцитарної ангіни. Шульц вважав характерним для цієї хвороби наявність некротичних ангін або некротичних вогнищ на слизових оболонках, високу температуру і різке зменшення кількості лейкоцитів (2-1) Гл з відносним лімфоцитозом – до 80-90% і різким зменшенням майже до зниження гранулоцитів. Основні причини лейкопенії (нейтропенії) є наступні: 1.Інфекції: бактеріальні: тифи, паратифи, бруцельоз; вірусні: грип, інфекційний гепатит, кір, краснуха, СНІД; рикетсіозні: висипний тиф, везикулярний рикетсіоз; протозойні: малярія, кліщовий зворотній тиф. 2.Всі види генералізованих септичних станів: туберкульоз, септицемія, особливо у пацієнтів зі зниженою резистентністю. 3.Хімічні та фізичні агенти, що викликають гіпоплазію та аплазію кісткового мозку у всіх осіб при дії на нього у достатній (певній) дозі: іонзуюче випроміннння, бензин, нітросполуки, уретан; цитостатики – антиметаболіти (антагоністи фолієвої кислоти, аналоги пурину та пірімідину), вінбластин, колхіцин. 4.Хімічні та фізичні агенти, що викликають лейкопенію в результаті підвищеної індивідуальної неперонисмості: амідопірин, фенотіазини, сульфаніламіди, антитиреоїдні препарати, транквілізатори, деякі антибіотики. 5.Деякі гематологічні стани та інші стани невідомої або невивченої етіології. лейкопенія може розвинутись в результаті пониженої або неефективної продукції клітин (неефективний гемопоез), наприклад при перніціозній анемії, апластичній анемії, хронічній гіпохромній анемії. пов’язані з підвищеною утилізацією, деструкцією або секвестрацією нейтрофілів: цироз печінки зі спленомегалією, системний червоний вівчак, синдром Фелті, синдром Банті, хвороба Гоше, гемодіаліз. 6.Кахексія та стан ослабленого органзіму (алкоголізм та ін.). 7.Анафілактичний шок та ранні реакції на чужерідний білок. 8.Деякі рідкісні спадкові, вроджені та сімейні захворювання (циклічна нейтропенія, хронічна гіпопластична нейтропенія, дитячий генетичний агранулоцитоз, первинна селезінкова нейтропенія). Циркулюючі нейтрофіли живуть у середньому 6-9 г, і система гемопоеза виробляє постійно близько 50 млн. цих клітин за 1 хв. для заміщення вибулих. Зниження продукції нейтрофілів після впливу токсичного чинника призводить до швидкого (протягом декількох діб) зменшення вмісту нейтрофілів у периферичній крові внаслідок короткої тривалості їх життя. Вираженість нейтропенії і відповідно ризик інфекції можуть бути різними. При оцінці ваги цього ускладнення користуються визначеними кількісними критеріями. Відповідно до класифікації ВООЗ виділяють 4 ступеня нейтропенії Особливо небезпечною є нейтропенія IV ступеня, однак деякі дослідники особливо виділяють пацієнтів з числом нейтрофілів меншим зав мкл. Остання підгрупа хворих є найбільш вражаємою з погляду розвитку швидкоплинної грамнегативної інфекції. Класифікація нейтропенії Ступінь нейтропенії Кількість нейтрофілів у 1 мкл крові I 2000 - 1500 II 1500 - 1000 III 1000 - 500 IV < 500 Імунний агранулоцитоз являє собою синдром ряду самостійних захворювань, при яких передчасна загибель гранулоцитів обумовлена появою антитіл. Аутоагресія може поширюватися на декілька ростків – і гранулоцитарний, і тромбоцитарний, і еритроцитарний. Імунний агранулоцитоз може бути автоімунним (при системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, хронічному лімфолейкозі тощо) або пов’язаним з утворенням антитіл до екзогенних антигенів – гаптенів. Імунний агранулоцитоз нерідко набуває циклічні рецидивуючі форми, особливо якщо його провокує інфекція (частіше аденовірусна). Причиною гаптенового агранулоцитозу служить гіперчутливість до ряду медикаментів або інших гаптенів, тобто речовин, які здатні з’єднуватися в організмі з білком, ставати повними антигенами, що спричинюють утворення антитіл (лейкоаглютиніни, лейколізини), які реагують з антигеном на поверхні гранулоцитів. Агранулоцитоз може виникати не тільки внаслідок утворення антитіл до гранулоцитів, але і під впливом циркулюючого імунного комплексу антитіла з гаптеном та білком за участю компліменту, оскільки на поверхні гранулоцитів є комплекс, що приєднує рецептори до Fc- фрагменту імуноглобуліну та С 3 -компоненту компліменту. Це є імунокомплексний механізм розвитку агранулоцитозу. При аутоагресивних захворюваннях антигени в імунних комплексах можуть бути ендогенними, наприклад, тканинні антигени або антигени клітин крові тощо. Частіше всього виявляються гаптенами діамокс, амідопірин, амодіахін, антипірин, ацетилсаліцилова кислота, барбітурати, ізоніазид (тубазид), мепробамат, фенацетин, фенацетамід, бутадіон, плазмохін, прокаїнамід, індометацин, левамізол, сульфаніламіди, метицилін, триметаприм (бісептол), піриметамін, хлорохін, кінакрин, антидіабетичні сульфаніламідні препарати, інсектициди. Клінічна картина агранулоцитозу. При блискавичному агранулоцитозі початок раптовий та може бути відмічений пропасницею та високою лихоманкою. Спостерігається крайнє виснаження. Пацієнт звичайно блідий, проте слизові можуть зберігати звичайне забарвлення або бути ціанотичними. Інколи розвивається жовтяниця. Гангренозне виразкоутворення має місце на яснах, мигдаликах, м’якому піднебінні, губах, язиці, глотці, слизовій оболонці щік, дещо рідше – шкірі, носовій порожнині, піхві, матці, прямій кишці. Дно виразки брудно-жовте, сіре або зеленувато-чорне, в оточуючих тканинах спостерігається мінімальна запальна реакція. Наявна регіональна аденопатія, генералізована при цьому не спостерігається. Спленомегалія та остеомаляція не характерні, печінка також збільшується рідко. Пульс швидкий та кволий. Смерть настає протягом декількох днів. За невеликим виключенням, тривалість захворювання до летального висхіду складає 3-9 днів. Ангіна виникає в перші 12-24 години після появи інших симптомів. Часто зустрічаються головний біль, пропасниця, крім того можуть проявлятися нудота, диспное, порушення свідомості та біль в різних ділянках тіла. Дерматити або висипка спостерігається приблизно у 10% хворих. Послідовність клінічних проявів лікарського агранулоцитозу можна розділити на 3 періоди: 1. Нездужання, підвищення температури і, можливо, пропасниця; продромальні симптоми часто забуваються пацієнтом. 2. Період відсутності симптомів, за виключенням стомлюваності та виснаження; в цей період число лейкоцитів падає, гранулоцити зникають. 3. Фінальна і часто фатальна стадія, коли стійкість організму внаслідок агранулоцитозу знижена; в незахищених тканинах виникає інфекційний процес. У інших пацієнтів перебіг захворювання менш швидкий та блискавичний. В крові при типовому агранулоцитозі найбільш явним проявом є дефіцит гранулоцитів, проте, кількість інших видів лейкоцитів зазвичай також зменшується. У пацієнтів з блискавичними формами число лейкоцитів звичайно нижче х л, а часто і нижче х л. Описані випадки зниження концентрації лейкоцитів дох л. Гранулоцити можуть бути зовсім відсутніми або складати 1-2%. Більшість клітин у хворого – це лімфоцити. В деяких випадках може знижуватися відносна і навіть абослютна кількість моноцитів. При хронічних нейтропеніях з повільним перебігом число лейкоцитів може не падати нижче х л, а гранулоцитопенія є менш вираженою. В типових випадках у пацієнтів немає анемії або тромбоцитопенії, час кровотечі та згортання нормальний. У деяких хворих спостерігається анемія легкого або помірного ступеня важкості, але не завжди можна бути впевненим у її відсутності до даного захворювання. Морфологія еритроцитів та кількість ретикулоцитів залишаються нормальними. ШЗЕ підвищується. В класичних випадках при дослідженні кісткового мозку виявляється нормальний еритропоез і нормальний вміст мегакаріоцитів. Картина кісткового мозку в цілому може виглядати як помірна гіпоплазія або гіперплазія. Характерною особливістю часто є відсутність гранулоцитів:поліморфноядерних клітин, метамієлоцитів, мієлоцитів. В сечі можуть виявлятися сліди альбуміну, в іншому показники залишаються в нормі. Посів крові часто дає позитивний результат. Крім того, широкий ряд мікроорганізмів може висіватися з матеріалу, отриманого зі слизової порожнини роту та глотки. Діагноз агранулоцитозу має бути встановленим на ранніх стадіях, до розвитку септицемії. Проте, симптоми так нагадують прояви багатьох інших захворювань, що своєчасне виявлення нейтропенії та агранулоцитозу маловірогідне, якщо тільки лікар не проявить максимум уваги в цьому відношенні, або якщо він не оцінить кількість лейкоцитів кожен раз, коли стикається з незрозумілою стомлюваністю, виснаженням або з розвитком гострої інфекції. Крім того, при призначенні ліків, ускладненням яких може бути агранулоцитоз, лікар повинен насторожено відноситися до можливості розвитку цього синдрому. Локальні симптоми в ротовій порожнині не завжди можуть бути присутніми у пацієнтів з агранулоцитозом. Якщо ж вони є, і дослідження крові було проведено, то можна виключити можливість різних типів фарингітів та інших інфекційних процесів в порожнині роту та глотки, оскільки звичайно вони супроводжуються лейкоцитозом. Такі інфекції як тиф, кір, червонуха, супроводжуються лейкопенією, можуть бути легко віддиференційовані від агранулоцитозу за їх більш поступовим початком та характерними ознаками. Менш легко диференціюється грип. Проте, при всіх вказаних станах кількість лейкоцитів рідко знижується до такого низького рівня, як при агранулоцитозі. Серед інших захворювань, які слід диференціювати від агранулоцитозу, можна назвати “алейкемічну” форму лейкозу та апластичну анемію, при яких зазвичай мають місце анемія та тромбоцитопенія. Лейкоз зазвичай характеризується наявністю деякої кількості незрілих лейкоцитів в периферичній крові, а крім того – аденопатією та спленомегалією. Якщо ж все таки є сумніви, для уточнення діагнозу слід провести дослідження кісткового мозку. Подібно до агранулоцитозу, інфекційний мононуклеоз також характеризується змінами, що стосуються лейкоцитів, проте, важкий ступінь лейкопенії для нього не типовий. Виявляються типові для цього захворювання лімфоцити та реакція до гетерофільних антитіл. Було описано декілька випадків агранулоцитозу, асоційованого з інфекційним мононуклеозом. До появи сульфаніламідів та антибіотиків прогноз при агранулоцитозі був поганим. Неблагоприємними симптомами можна вважати сонливість, загальмованість, сильне виснаження, жовтяницю, некроз шкіри, кількість лейкоцитів нижче х л з відсутністю гранулоцитів або приєднанням таких ускладнень, як пневмонія. Смерть може наступити в результаті сепсису, пневмонії, кровотеч внаслідок некрозів або від інших причин, навіть при гематологічному покращенні. З появою потужних антибіотиків, здатних ефективно боротися з інфекцією, що приєднується, перспективи навіть у важких випадках стали значно кращими. Одужання при агранулоцитозі супроводжується появою лейкоцитів гранулоцитарного ряду в крові, в першу чергу мієлоцитів та метамієлоцитів. Можуть виявлятися мієлобласти. Останніми з’являються сегментоядерні клітини. Наявність моноцитів вважається доброю ознакою. Лейкоцитарна реакція може бути швидкою, може з’явитися досить високий лейкоцитоз, навіть “лейкемоїдного” характеру. Найбільш часто реєструється концентрація лейкоцитів близько х л. В лікуванні найбільш важливим моментом є виявлення, по можливості, пошкоджуючого агента та невикористання йогов подальшому. У випадку, якщо не було виявлена лікарська речовина – етіологічний чинник, рецидив агранулоцитозу з вкрай несприятливим прогнозом неминучий. Без сумніву важливими є заходи щодо попередження розвитку сепсису. Необхідні мазки та посіви повинні бути зробленими негайно для ідентифікації мікроорганізмів, які спричинюють інфекційний процес. Підхід до діагностики і лікування інфекції в хворих з нейтропенією має ряд особливостей. Зниження числа нейтрофилів значно послабляє імунну відповідь організму. Цене дозволяє розвитися характерним клінічним проявам інфекції (наприклад, кашель і аускультативно хрипи при пневмонії розвиваються в кілька разів рідше), утрудняючи її клінічну діагностику в даної категорії хворих. Гіпертермія часто є єдиною ознакою інфекційного процесу. У хворих з нейтропенією інфекція швидко прогресує під час відсутності адекватної терапії. Відстрочка введення препаратів на добу чи дві значно погіршує прогноз. Усе це дозволяє вважати лихоманку достатньою підставою для призначення системної антибіотикотерапії хворим зі значним зниженням вмісту нейтрофілів у крові. Одразу ж повинно бути почато лікування бактерицидними препаратами, які найбільш ймовірно виявляться ефективними. Емпірична антибіотикотерапія залежить від оцінки ризику нейтропенії, яка перебігає з лихоманкою. Звичайно підбирають бета-лактамний, ненефротоксичний антибіотик, при необхідності його можна поєднувати з аміноглікозидом. Після отримання результатів посіву та визначення чутливості антибактеріальна терапія може бути зміненою (частіше рекомендують додавати антибіотик-глікопептид при висіві грампозитивних бактерій та флуконазол або амфотерецин В при висіві грибкової флори. Якщо гранулоцитопенія є результатом дії препаратів миш’яку або золота, внутрішньом’язево призначається унітіол. Ця речовина сприяє екскреції токсичного металу. При виникненні некротичної енттеропатії –повне голодування ( дозволяється пити лише кип'ячену воду) -7-10 днів. Призначення глюкокортикоїдів показане при аутоімуному агранулоцитозі (40-100 мг надень) У відношенні гаптенового агранулоцитозу доцільність іх застосування суперечлива: стимулюючи гранулоцитопоез і пригнічуючи продукцію анти лейкоцитарних антитіл, кортикостероїди знижують проти інфекційний захист. Стимулятори лейкопоезу (лейко ген по 0,02 тричі надень, пентоксил порази на добу-до 2-4 тижнів. Найбільш ефективними є синтезовані за останні роки рекомбінантні колоніє стимулюючи фактори- лейкомакс ( по 3-10 мгкг/кг на протязі 7-10 днів), граноцит. Нейпоген. Трансфузії лейкоцитарної маси, яку отримують з відстою крові декількох донорів, малоефективне. Можлива сенсибілізація перелитими лейкоцитами і поглиблення гранулоцитопеніі. Необхідний підбір лейкоцитів донора і реципієнтів по системі HLA-антигенів. Загальний догляд за пацієнтом має принципове значення. З метою профілактики розвитку виразок особлива увага повинна приділятися ретельній гігієні порожнини рота. Виділення, вивчення та вироблення колонієстимулюючих факторів та інших цитокінів дозволило отримати речовини, що дають великі перспективи в напрямку ефективно стимулювати утворення гранулоцитів. З колонієстимулюючих факторів нині відомі філграстим – людський гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор, що пришвидшує утворення нейтрофільних лейкоцитів і вивільнення зрілих нейтрофілів в периферичну кров. Дія препарату починається дуже швидко – вже в кінці першої доби після початку введення. Вводять препарат 1 р/д, в/в протягом 30 хв. Відміняють мієлоцитокін після досягення і підтримання числа лейкоцитів на рівні 10000 клітин/мкл протягом 3 діб. Також використовуються молграмостин, ленограстим. Спосіб використання та контролю за лікуванням є аналогічним. В класичних випадках гострого агранулоцитозу усунення контактів з можливим етіологічним чинником та попередження розвитку інфекції є основою лікування. При відсутності інфекції терапія не показана. Використання глюкокортикоїдів або АКТГ невиправдано. “Профілактичне” призначення антибіотиків пацієнтам з хронічною нейтропенією не є необхідністю, а, навпаки, являє деяку небезпеку: такі пацієнти можуть жити місяцями і навіть роками без розвитку інфекційного процесу. Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) стає все більш поширеною процедурою при лікуванні гематологічних, онкологічних, спадкових та імунологічних захворювань. В статті обговорюються основні етапи та принципи ТГСК, показання до її використання та особливості проведення процедури. Повідомлено про результати роботи українських фахівців, окреслені перспективи розвитку в галузі ТГСК. Обговорюється актуальність пошуку альтернативних додаткових джерел стовбурових клітин для використанні в клінічній трансплантології. Днем народження трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) слід вважати 1939 рік, коли вперше повідомлено про внутрішньовенне переливання хворому на апластичну анемію 18 мл кісткового мозку від його брата. Значного розвитку клінічна ТГСК набула після фундаментальних досліджень, зроблених Mathe, McFarland і Thomas на початку х років го сторіччя. Піонери клінічної трансплантології продемонстрували, що гемопоез опромінених в летальних дозах експериментальних тварин може бути відновлений приживленням гемопоетичних стовбурових клітин. Завдяки подальшим клінічним дослідженням, розробці ефективних протоколів антибіотичної терапії, розвитку служби трансфузійного забезпечення, в кінці х здійснено першу повноцінну ТГСК людині . На сьогодні окреслені основні правила та етапи трансплантації, дотримування яких є необхідним для досягнення клінічного ефекту: · визначення показань до трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин (ГСК) у конкретного пацієнта · селекція сумісного за тканинними антигенами донора · підготовка хворого до процедури · заготівля, процесінг і кріоконсервування продукту гемопоетичних стовбурових клітин (ГСК) · проведення пацієнту курсу мієлоаблативної поліхіміотерапії (режим кондиціювання) · введення хворому продукту ГСК · клінічне забезпечення післятрансплантаційного періоду · оцінка приживлення трансплантата · молекулярно-генетичний моніторинг за хворого · імунологічний моніторинг хворого, імунізація і реімунізація хворого · оцінка ефективності і віддалених наслідків трансплантації ГСК При деяких захворюваннях трансплантація сьогодні є найбільш ефективним методом лікування (певні варіанти лейкемії та важка апластична анемія), в той час як для інших хвороб (таласемія) трансплантаційний метод є тільки одним із можливих засобів лікування. При деяких генетичних порушеннях тільки успішна ТКМ може закласти успіх всього лікування. Під здійсненою ТКМ і ТСКПК мають на увазі приживлення у певному індивідуумі введених внутрішньовенно ГСК, які вилучені із організму самого індивідуума (аутологічна трансплантація), або із організму іншого індивідуума (алогенна трансплантація) |