Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Тема заняття : Ведення пацієнта з пурпурою. Визначення. Етіологія та патогенез, основні клінічні синдроми. Критерії діагнозу. Диференційний діагноз тромбоцитопенічної та нетромбоцитопенічної пурпури. Тактика ведення хворих, медикаментозне та немедикаментозне лікування. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. Кількість навчальних годин: 6 години. Тема № 4 Ведення пацієнта з пурпурою. Визначення. Етіологія та патогенез, основні клінічні синдроми. Критерії діагнозу. Диференційний діагноз тромбоцитопенічної та нетромбоцитопенічної пурпури. Тактика ведення хворих, медикаментозне та немедикаментозне лікування. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ Хронічні мієлопроліферативні захворювання складають одну із найбільших груп неопластичних захворювань системи крові. Так, захворюваність тільки на істинну поліцитемію становить 2 на 100 тис. населення, захворюваність на хронічну мієлоїдну лейкемію 2 -4 на 100 тис.населення, тощо. Даний проект присвячено розробці і впровадженню протоколів діагностики таких захворювань як справжня поліцитемія (П, есенціальна тромбоцитемія (ЕТ), ідіопатичний мієлофіброз (ІМ), хронічна мієлоїдна лейкемія з bcr/abl перебудовою. Прогноз і успішність лікування для більшості хворих на неоплазії в значній мірі залежить від своєчасності і точності в постановці діагнозу. Сучасна діагностика даної групи мієлопроліферативніих захворювань крові базується на використанні традиційних цитоморфологічних та цитохімічних методів. У подальшому використовують імунофенотипування та цитогенетичний аналіз. Останні методичні і теоретичні досягнення молекулярної гематології дають змогу значно поліпшити як діагностичний так і подальший терапевтичний ефект у даної категорії хворих. Використання молекулярно-біологічних підходів доповнить діагностичний арсенал і поліпшить якість життя хворих на дану патологію. Конкретні цілі: Студенти повинні: Складати план обстеження хворих з гематологічними захворюваннями, обґрунтовувати застосування основних діагностичних методів, що застосовуються в гемаології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення; Виявляти різні варіанти перебігу та ускладнення гематологічних захворювань; Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних гематологічних синдромах на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження. Визначати прогноз, проводити первинну та вторинну профілактику при гематологічних захворюваннях; Проводити диференційну діагностику між гематологічними захворюваннями. Призначати терапію, оцінювати її ефективність. Ознайомитись з методикою виконання стернальної пункції Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): - з епідеміологічними дослідженнями гематологічних захворювань в Україні та в світі. ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти) - Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гематологічними захворюваннями. - Визначати етіологічні та патогенетичні фактори гематологічних захворювань. - Пояснювати основи методів гематологічних досліджень (загальний аналіз крові, стернальна пункція, трепанобіопсія, рентгенологічні дослідження, імунофенотипування та ін..) - Виявляти різні варіанти перебігу та ускладнення гематологічних захворювань; - Визначати прогноз, проводити первинну та вторинну профілактику при алергічних захворюваннях; ІІ. 3 Студент повинен вміти: - Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гематологічними захворюваннями. - Визначати етіологічні та патогенетичні фактори гематологічних захворювань. - Пояснювати основи методів гематологічних досліджень (загальний аналіз крові, стернальна пункція, трепанобіопсія, рентгенологічні дослідження, імунофенотипування та ін..) - Складати план обстеження хворих з гематологічними захворюваннями, обґрунтовувати призначення основних діагностичних методів, що застосовуються в гематології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення. - Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних синдромах на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження. - Проводити диференційну діагностику між гематологічними захворюваннями. Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти: - Опанувати навичками аналізувати дані гематологічних методів дослідження; -Розпізнавати при мікроскопії мазка крові формені елементи гранулоцитарного ряду, лимфоцитарного, моноцитарного і еритроцитарного ряду - Опанувати навичками надання медичної допомоги у хворих з гематологічною патологією - Проводити курацію хворого з написанням історії хвороби. ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА) - сформувати уявлення про особливості функціонування кровотворної системи людини при гематологічних захворюваннях, враховуючи вплив екологічних, соціальних і біологічних факторів; - на матеріалі теми розвивати почуття відповідальності за своєчасність виявлення гематологічних захворювань та правильність професійних дій, направлених на визначення гематологічного статусу людини. - Сформувати уміння застосовувати знання з клінічної гематології у процесі подальшого навчання та професійній діяльності відповідно до принципів доказової медицини. - Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації. IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ а) ґрунтується на вивченні студентами інших базових дисциплін (медичної біології, медичної та біологічної фізики, біоорганічної та біологічної хімії, гістології, цитології та ембріології, анатомії людини, патологічної морфології, фізіології та патофізіології, мікробіології, вірусології та імунології, а також основ внутрішньої медицини, педіатрії, загальної хірургії, інфекційних хвороб, акушерства та гінекології, фармакології) й інтегрується з цими дисциплінами; б) закладає фундамент для засвоєння студентами знань з профільних клінічних професійно- практичних дисциплін. в) формує уміння застосовувати знання з гематології у процесі подальшого навчання та професійній діяльності відповідно до принципів доказової медицини. Міжпредметна інтеграція Кафедри Учбові завдання Знати Вміти Фармакологія Засоби етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії Призначати ці засоби, враховуючи їх фармакокінетику і фармакодинаміку Патологічна фізіологія Механізми регуляції кровотворення. Механізми згортання крові. Оцінювати стан норми та патології при кровотворенні та данні коагулограми. Гістологіяя Морфологічну характеристику клітин крові Диференціювати клітини крові в мазках Педіатрія Основні клінічні ознаки генетично обумовлених вроджених гематологічних захворювань Діагностувати ці синдроми та проводити диференціальну діагностику Інфекційні хвороби Основні клінічні ознаки супутньої інфекційної патологіі при захворюваннях крові Діагностувати ці синдроми та проводити диференціальну діагностику Хірургія Основні клінічні ознаки хірургічних ускладнень при гематологічних захворюваннях Діагностувати та проводити диференціальну діагностику хірургічні ускладнення та призначати адекватне хірургічне лікування терапія Основні клінічні ознаки та принципи лікування терапевтичної патології, що супроводжується гематологічними синдромами Діагностувати та призначати адекватне лікування V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ Т РОМБОЦИТОПЕНІЇ Тромбоцитопенії є одними з найчастіших форм геморагічного діатезу. Цим терміном визначають стани, за яких кількість тромбоцитів нижча ніж 150 • 10 л. КЛАСИФІКАЦІЯ . З практичної точки зору виділяють: первинну тром-боцитопенічну пурпуру (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура) та вторинні, симптоматичні, тромбоцитопенії. Виділяють також спадкові та набуті форми тромбоцитопеній. Залежно від патогенезу тромбоцитопенії поділяють на (табл. 73): — зумовлені порушенням продукції тромбоцитів; — зумовлені посиленням руйнування тромбоцитів (найчастіше — імунні); — зв'язані з порушенням розподілу тромбоцитів; — змішані. Необхідно звернути увагу на можливий зв'язок виникнення геморагічного діатезу з перенесеними інфекційними захворюваннями, прийманням медикаментів, профілактичними щепленнями, наявністю у хворого туберкульозу, дифузних захворювань сполучної тканини, лейкемії, захворювань печінки. Основні форми тромбоцитопеній (Г.І. Козинець, ВО. Макаров, 1997) 1. У результаті зниження продукції клітин у кістковому мозку. 1.1. Спадкові: синдром Фанконі, синдром Віскотта —Олдріча, аномалія Мая —Хегліна, синдром Бернара —Сульє. 1.2. Набуті: 1.2.1. При пригніченні мегакаріоцитопоезу в кістковому мозку. 1.2.2. При апластичних і мегалобластних анеміях. 1.2.3. Після вірусної інфекції (HVB). 1.2.4. Унаслідок інтоксикації: а) екзогенної: іонізуюче випромінювання, хімічні речовини (бензол, антибіотики — левоміцетин, стрептоміцин, інсектициди, алкоголь б) ендогенної: при уремії, печінковій недостатності, сепсисі, міліарному туберкульозі, токсоплазмозі тощо. 1.2.5. При пухлинних захворюваннях (метапластичних): гемоблас-тозах, мієлодиспластичному синдромі, метастазах раку в кістковий мозок і (чи) при утилізації тромбоцитів. 2. Імунні. 2.1. Аутоімунні: — первинні (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура — вторинні: при системному червоному вовчаку, хронічному гепатиті, хронічних лімфопроліферативних захворюваннях. 2.2. Ізоімунні — у новонароджених. 2.3. Гетероімунні: — медикаментозні; — вірусні; — посттрансфузійні. 2.4. Трансімунні (неонатальні). 3. Унаслідок перерозподілу крові і гемодилюції: — при спленомегалії і гіперспленізмі (хронічні захворювання печінки, портальна гіпертензія). 4. Змішані КЛІНІКА . Основними клінічними симптомами, які властиві тромбоцитопеніям, є виникнення петехій без будь-якої причини, невеликих синців та кровотеч зі слизових оболонок, дрібноточковий характер петехій. Колір геморагій змінюється (залежно від їхньої давності) від пурпурово-червоного до зеленуватого та жовтого. Частіше екхімози локалізуються на передній поверхні тулуба, верхніх та нижніх кінцівках, особливо в місцях можливого тертя та стискання одягом (на шиї біля комірця, у місцях стискання гумкою). Характерне утворення крововиливів у місцях ін'єкцій. Тромбоцитопенія характеризується кровоточивістю зі слизових оболонок, ясен, носовими кровотечами, у жінок — рясними та тривалими менструаціями. При різкій тромбоцитопенії можуть виникати ниркові кровотечі, крововиливи в склеру або в сітківку ока, у мозок або мозкові оболони. Часто кровотечі спостерігаються після екстракції зубів. ДІАГНОСТИКА . Основним лабораторним показником даного захворювання є значне зниження кількості тромбоцитів (нижче ніж 100 • 10 9 / л. Кровоточивість проявляється в основному при зменшенні кількості тромбоцитів нижче ніж ЗО • 10 л. Характерні морфологічні зміни тромбоцитів: пойкілоцитоз, переважання кров'яних пластинок дрібних або великих розмірів. Час кровотечі подовжується: за Дуке — до 15 хв і більше, спостерігається позитивний симптом джгута, час згортання крові в нормі, подовжується гепариновий час. Тест генерації тромбоплас- тину Біггса —Дугласа порушений. Для диференціальної діагностики різних форм тромбоцитопеній істотне значення має дослідження кісткового мозку. 1. Тромбоцитопенії, обумовлені зниженням продукції клітин у кістковому мозку: 1.1. До спадкових порушень тромбоцитопоезу належить анемія Факконі, за якої геморагічний синдром маніфестується між м там роком життя, що поєднується з панцитопенією, природженими вадами розвитку, особливо скелета та нирок. Цю форму слід диференціювати з аномалією Мая — Хегліна, яка характеризується тріадою симптомів: тромбоцитопенією, гігантськими формами тромбоцитів та базофільними веретеноподібними включеннями в лейкоцитах (тільця Деле. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом. Геморагічний діатез при цьому слабко виражений, наявна схильність до виникнення гематома в жінок — до менорагій. Кількість тромбоцитів зазвичай знижена і коливається в межах 40 — 80 • 10 л. Час кровотечі може бути нормальним або незначно подовженим. Агрегація тромбоцитів з усіма агоністами в межах норми. Лікування полягає в трансфузії концентрату тромбоцитів у разі значних кровотеч. Синдром Віскотта — Олдріча — це спадкове, імунодефіцитне захворювання, яке успадковується за рецесивним, пов'язаним з Х-хромосомою, типом. Хворіють тільки хлопчики. Клінічні симптоми виявляють у перші місяці життя дитини. Для синдрому характерна тріада: тромбо-цитопенічний синдром, екзематозні висипання на шкірі та схильність до повторних інфекцій. Тип кровоточивості — мікроциркуляторний. Під час обстеження виявляють спленомегалію, можливе незначне збільшення лімфатичних вузлів. Прогноз несприятливий. Більшість дітей помирають у віці до 5 років від рецидивних гнійних інфекцій або крововиливів у життєво важливі органи. При цьому паралельно зі значним зниженням кількості тромбоцитів виявляють морфологічні (мікроформи), різні функціональні та біохімічні дефекти тромбоцитів. Кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку в межах норми, спостерігається значне зниження сироваткових IgM, IgG при значному підвищенні рівня IgE. Лікування симптоматичне. У частини хворих ефективна трансплантація кісткового мозку. 1.2. До набутих тромбоцитопеній зі зниженою продукцією тромбоцитів належать тромбоцитопенії, зумовлені гіпо- та аплазією мегакаріо-цитарного апарату при апластичних анеміях, дією мієлосупресивних медикаментів та іонізуючого випромінювання, впливом хімічних речовин та медикаментів, які гальмують утворення тромбоцитів (тіазидні діуретики, хронічний алкоголізм), а також тромбоцитопенії, зумовлені вірусними інфекціями та витісненням кісткового мозку проліферативними процесами при гемобластозах. Помірна тромбоцитопенія спостерігається при В 12 -дефіцитній та фолієводефіцитній анеміях, хронічній нирковій недостатності. 2. Серед тромбоцитопеній, зумовлених підвищеним руйнуванням тромбоцитів, переважають імунні форми. За характером імунологічного конфлікту імунні тромбоцитопенії поділяють на 4 групи (Л.І. Ідельсон, 1985). 1. Ізоімунні (алоімунні) — неонатальна тромбоцитопенія. Розвивається при індивідуальній несумісності плода і матері за тромбе тарними антигенами. Клінічно проявляється геморагічним синдрон мікроциркуляторного типу через декілька годин після народження ... тини (спостерігається у 0,08 % новонароджених). 2. Трансімунна (неонатальна) тромбоцитопенія. Розвивається у 50 — 70 % новонароджених, які народилися від матерів, що страждають н аутоімунну тромбоцитопенію, і обумовлена проникненням материнських аутоантитіл через плаценту. Симптоми кровоточивості бувають легкії': і зникають самостійно. 3. Гетероімунні тромбоцитопенії. Виникають у разі зміни антигенної структури тромбоцитів під дією вірусів чи медикаментів і імуннокомп-лексного руйнування клітин. 4. Аутоімунні тромбоцитопенії — результат передчасного руйнування клітин, на поверхні яких фіксовані аутоантитіл a IgG, шляхом їх фагоцитозу макрофагами в селезінці і (чи) печінці. Аутоімунні тромбоцитопенії поділяються на ідіопатичні, коли причину аутоагресії не вдається встановити, і вторинні, які є наслідком аутоімунних захворювань: системного червоного вовчака, аутоімунного гепатиту. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. Уперше ідіопатичну тром-боцитопенічну пурпуру описав у 1735 p. P. Werlhof у 10-річної дівчинки. Тепер під загальною назвою «ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура об'єднують аутоімунні форми тромбоцитопенії, причину аутоагресії при яких встановити не вдається і які проявляються у вигляді геморагічного діатезу з ізольованим дефіцитом тромбоцитів та мікроциркуляторним типом кровоточивості. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗУ ряді випадків виникнення захворювання пов'язують з вірусами вітряної віспи, Епстейна—Барр, профілактичними щепленнями, імунотерапією БЦЖ. Руйнування тромбоцитів пояснюють імунологічною відповіддю організму, а не безпосередньою дією вірусу. Патогенетичні механізми зумовлені прискореним руйнуванням тромбоцитів аутоантитілами проти власних тромбоцитів. Вільні антитромбоцитарні антитіла, які містяться в сироватці крові, визначаються лише у 20 —ЗО % хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру. Вони належать переважно до класу IgG, рідко до IgM. Антитіла класу IgG проникають через плаценту і можуть зумовити тромбоцитопенію у частини новонароджених, матері яких хворіють на аутоімунну тромбоцитопенію. Навантажені антитілами тромбоцити фагоцитуються макрофагами, які містять рецептори до фрагмента імуноглобулінів. Основним місцем руйнування тромбоцитів є селезінка, рідше — печінка, інколи тільки печінка (при дуже високому рівні антитіл на тромбоцитах. Обговорюється важливість значення в індукції аутореактивних клонів В-клітин субпопуляцій CD4 + -клітин, які виробляють у-інтерферон. Для з'ясування механізму елімінації тромбоцитів при даній патології запропоновано декілька гіпотез (Я. І. Виговська, 1999). 1. Тромбоцити містять рецептори до фрагмента імуноглобулінів, до якого можуть приєднуватись імунні комплекси, що утворилися при захворюванні. 2. Специфічні антивірусні чи антибактеріальні антитіла можуть перехресно реагувати з поверхневими структурами тромбоцитів. 3. Адсорбція антигену інфекційного збудника на поверхні тромбоцитів з наступним утворенням специфічних до оболонки тромбоцитів антитіл. Класифікація. Виділяють гостру та хронічну форми ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. Клініка. На гостру аутоімунну тромбоцитопенічну пурпуру хворіють переважно діти віком 2 — 9 років. Захворювання характеризується раптовим початком та швидким видужанням до 6 міс). Виникненню клінічних проявів нерідко передує вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів або травного тракту. Клінічна картина характеризується появою на шкірі хворих ознак кровоточивості мікроциркуляторного типу у вигляді дрібноточкових петехій, невеликих синців, геморагічних висипань на слизовій оболонці ротової порожнини. Характерна кровоточивість слизових оболонок носа, ясен. Екхімози частіше локалізуються на передній поверхні тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Характерне утворення крововиливів великих розмірів у місцях ін'єкцій, виникнення геморагій у місцях стиснення шкіри комірцем сорочки, гумкою тощо. Лімфатичні вузли, печінка та селезінка при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі не збільшені. |